Все больше внимания уделяется долгосрочным последствиям COVID-19. На девятом съезде оториноларингологов Республики Беларусь о постковидном синдроме в практике лор-врачей рассказала доцент кафедры оториноларингологии БелМАПО, кандидат мед. наук Жанна Романова.
Сегодня Жанна Григорьевна отвечает на вопросы корреспондента «Медвестника» о постковидном синдроме, с которыми сталкиваются врачи-оториноларингологи. Выступая на съезде, вы говорили, что, по международным данным, до 20 % пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, страдают от долгосрочных симптомов, длящихся до 12 недель, а в 2,3 % случаев и дольше…
Недавние исследования показывают, что значительное число пациентов испытывают длительные постковидные симптомы, характер и продолжительность которых все еще остаются неопределенными.
В настоящее время 35 % пациентов, которые перенесли COVID-19 легкой степени, не возвращаются к исходному уровню здоровья после окончания заболевания. 87,4 % пациентов с COVID-19 сообщили о сохранении по крайней мере одного симптома. При этом заметное снижение качества жизни отмечали 44,1 % пациентов.
Каковы же наиболее стойкие симптомы, сохраняющиеся у тех, кто переболел коронавирусной инфекцией?
Пост-COVID-синдром — новая клиническая форма, которая в контексте инфекции SARS-CoV-2 у взрослых внесена в МКБ-10 под кодом рубрики U09.9. Постковидный синдром определяется признаками и симптомами, которые длятся свыше 12 недель, необъяснимы альтернативным диагнозом, способны меняться со временем, исчезать и вновь возникать, затрагивая многие системы организма у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию.
К наиболее стойким симптомам относятся утомляемость (сохраняется у 92 % пациентов), потеря концентрации внимания или памяти (74 %), слабость (68 %), стойкие, резистентные к обезболивающей терапии головные боли (65 %), головокружение (64 %).
Если говорить о долгосрочных симптомах, то это проблемы, возникающие волнообразно или на постоянной основе: одышка, неполный вдох, тяжесть за грудиной; боли в мышцах, суставные боли; потеря волос, выпадение зубов; кожные реакции (сыпь, обширные крапивницы, капиллярные сетки). Кроме того, это резкие скачки давления и пульса; «туман в голове», дезориентация в пространстве, нарушения сна, тревога и панические атаки; расстройства желудочно-кишечного тракта, диарея; продолжительное повышение или понижение температуры тела либо колебания температуры.
Возможно, вклад в патогенез осложнений заболевания вносит антифосфолипидный синдром — это обусловлено тем, что вирус, размножаясь во многих тканях и органах, использует для своей оболочки фосфолипиды организма хозяина, которые, соединяясь с белками поверхности (капсида) вируса, представляют из себя цель для антител.
Но сходные структуры могут быть и у самого организма, тогда эти антитела будут атаковать и здоровые ткани (аутоантитела). Не исключено, что антитела могут помогать вирусу проникать в иммунные клетки по принципу антителозависимого усиления инфекции (ADE).
Следует заметить, что это исключительно гипотетическое предположение, озвученное некоторыми исследователями.
К слову, следствием перенесенной вирусной инфекции в организме может быть нарушение уровня гемостаза, что вызывает изменение уровня циркулирующего серотонина. Из-за этого пациент испытывает мучительные мигрени, глубокие депрессивные состояния. Действуя на рецепторы, которые участвуют в регулировании кровяного давления, вирус вызывает брадикининовый шторм. Сосуды расширяются и становятся более проницаемыми, плазма накапливается в тканях, вызывая отек и действуя на ноцицепторы, что вызывает боль.
А как постковидный синдром проявляется со стороны лор-органов?
Этих проявлений довольно много. Во-первых, это, конечно, нарушение обоняния — аносмия. Оториноларингологи наблюдают также аудиовестибулярные нарушения — тиннитус (шум в ушах), ушную боль, головокружение. Следующие проявления — боль в горле, длительный кашель, ком в горле, нарушения голоса.
Существует несколько гипотез возникновения таких последствий. Прежде всего стоит рассмотреть возможность прямого повреждения органов. Специалисты также говорят о возможной вирусной персистенции, новых волнах воспаления, запуске аутоиммунных реакций вследствие перенесенной вирусной инфекции.
Нарушение обоняния (аносмия) знакомо многим переболевшим COVID-19, о нем пациенты вспоминают, пожалуй, в первую очередь. Что можно сказать об этой проблеме, если рассматривать ее более детально?
Вирусная инфекция вызывает отек и застойные явления в слизистой оболочке полости носа, что может привести к блоку обонятельной щели и кондуктивной дизосмии. Кроме этого нарушение обоняния обусловлено нейротропным вирусным поражением непосредственно самой обонятельной системы.
SARS-CoV-2 может проникать в ткани головного мозга (через обонятельную луковицу): в грушевидную и инфралимбическую кору, базальные ганглии (вентральный паллидум, боковое преоптическое ядро), дорсальный шов среднего мозга.
Поражение грушевидной коры вызывает нарушение пищевого поведения, психоэмоциональные расстройства (страхи). Инфралимбическая кора — важнейший координатор стрессовых реакций, а вентральный паллидум — важнейший координатор социального поведения и уровня тревожности. Вентролатеральное преоптическое ядро — один из центров сна.
При COVID-19 нарушение обоняния в 70–80 % случаев сопровождается нарушением вкуса (агевзия), но может протекать как моносимптом. Изолированное нарушение вкуса без обонятельной дисфункции встречается редко (примерно у 5–15 % пациентов). Обонятельная дисфункция при COVID-19 у 70–80 % пациентов протекает в виде аносмии. Гипосмия была подтверждена у 20–30 %.
В большинстве случаев восстановление обонятельной функции происходит самопроизвольно в течение месяца на фоне лечения основного заболевания. проведение дополнительных лечебных мероприятий не требуется. 60–70 % пациентов с COVID-19 отмечают улучшение обоняния на 8–9-й день заболевания, к 15-му дню наблюдается полное восстановление у 80–90 % исследуемых лиц. И только 10–15 % заболевших вынуждены обращаться за медицинской помощью к оториноларингологу по поводу отсутствия обоняния и/или вкуса более 20 дней.
И чем же таким пациентам могут помочь оториноларингологи и другие специалисты, какое лечение предложить?
Лечение нарушения обоняния при COVID-19 то же, что и лечение невропатии обонятельного нерва. Лечение пациентов с нарушениями обоняния и вкуса необходимо начинать через 2 недели от начала заболевания, чтобы избежать отдаленных осложнений и развития стойкой аносмии/агевзии.
Очень важны обонятельные тренинги, которые представляют собой самостоятельное регулярное вдыхание носом ароматических пахучих веществ (одорантов): 6–8 тренировок в день по 2 вдоха каждой половиной носа каждого одоранта.
При этом важно спокойно глубоко дышать через нос. Длительность обонятельного тренинга — от 1 до 3 месяцев, а при необходимости и более. Одоранты наносят на ватный диск, чтобы избежать проливания, через 3 месяца рекомендовано менять состав набора одорантов, использовать эфирные масла с другими запахами.
Для обонятельного тренинга подходят эфирные масла с мягкими, приятными запахами, например, зеленый чай, бергамот, розмарин, гардения, корица, ваниль, апельсин, банан.
Патофизиологический механизм улучшения обоняния на фоне тренировок связан с повышением регенеративной способности ольфакторных нейронов в ответ на стимуляцию пахучими веществами. Применение медикаментозного лечения носит вспомогательный характер.
Комплексное лечение аносмии включает применение ипидакрина гидрохлорида, тиоктовой кислоты, Омега-3 жирных кислот, поливитаминных комплексов (витамины D, А, С, группы В), интраназальных кортикостероидов, проведение обонятельных тренингов, о которых я уже рассказала, физиотерапевтическое лечение и психотерапевтическую коррекцию.
А часто ли пациенты жалуются на головокружения и как им можно помочь в подобных случаях?
Частота головокружения, зарегистрированная в различных исследованиях, варьирует от 0,6 % до 21 %. Нейроотологические нарушения, кстати, достаточно известное осложнение коронавирусной инфекции, однако механизмы, лежащие в основе вирус-ассоциированной дисфункции внутреннего уха, до сих пор остаются спорными и, вероятно, многофакторны.
Китайские, немецкие и другие ученые продемонстрировали, что рецепторы, необходимые для проникновения SARS-CoV-2 в ткани, экспрессируются во внутреннем ухе человека. Это говорит о том, что вирусная инфекция может непосредственно вызывать повреждение внутреннего уха, приводящее к потере слуха, шуму в ушах или дисбалансу и головокружению. Другие объяснения поражения внутреннего уха, связанного с COVID-19, включают окклюзию улиткового или вестибулярного микроциркуляторного русла из-за состояния гиперкоагуляции, часто наблюдаемого у пациентов с COVID-19.
В целом аудиовестибулярные симптомы и последствия у пациентов с COVID-19 таковы: потеря слуха (преходящая) отмечена у 1–3 % пациентов, шум в ушах — от 16 % до 26 %, головокружение — от 37 % до 43 %.
Большинство аудиовестибулярных симптомов преходящие и впоследствии самостоятельно регрессировали.
На сегодняшний день нет четких доказательств клинически значимого стойкого кохлеарного или вестибулярного повреждения после выздоровления.
На девятом съезде оториноларингологов Беларуси вы приводили данные о нарушениях голоса у пациентов, перенесших COVID-19, полученные в РНПЦ оториноларингологии…
В январе-мае 2022 года мы наблюдали подобные голосовые нарушения у 21 человека. У 17 пациентов была (80,9 %) дисфония, у 4 человек (19 %) — афония. Длительность заболевания составляла от 2 до 6 месяцев. Во всех этих случаях мы можем говорить о миопатическом парезе гортани.
Курс лечения для таких пациентов — это комплекс мероприятий, который включает в себя препараты, улучшающие проводимость нервных импульсов (нейромидин, ипигрикс), витамины группы В (боривит, мильгамма, неуробекс), витамин D, цинк, ноотропы, при необходимости — курс гипербарической оксигенации, нейромышечные электростимуляции (Vocastim), фонопедию, психотерапевтическую коррекцию.
Еще одно из нередких проявлений постковидного синдрома — кашель. Что вы можете рассказать о нем?
Сильный и долго сохраняющийся кашель — одна из частых жалоб при заражении «омикрон»-вариантом коронавируса. Особенно активно этот симптом развивается у тех, кто подхватил последнюю версию коронавируса — «стелс-омикрон», или подвариант ВА.2. Когда вирусные частицы попадают внутрь клеток, организму поступает сигнал о нарушении целостности тканей.
В ответ развивается воспаление, в процесс вовлекаются различные элементы иммунной системы: цитокины, антитела и другие. Внутри организма зараженного человека начинается активная война иммунитета с вирусом. И именно поэтому появляются эти неприятные симптомы: чихание, насморк, отеки слизистых, боли в горле и кашель.
Кашель многих пугает больше всего. Причины его возникновения при COVID-19 могут быть разными. Вариант «омикрон», как уже установлено, поражает в большей степени верхние дыхательные пути и не так активно стремится в легкие, как «дельта». Основное количество вируса накапливается в гортани, трахее и бронхиальной ткани, не уходя глубоко вниз. В результате могут повреждаться нервы, которые связаны с кашлевым рефлексом.
К кашлю нужно относиться очень осторожно. Все противокашлевые препараты можно условно разделить на две группы. Это препараты, которые блокируют кашлевой центр и не влияют на слизь. И мукоактивные — назовем их так — лекарственные средства, которые могут остановить кашель, но могут привести и к стабилизации слизи. Выбор препаратов для лечения кашля очень велик. Но обращаться с лекарствами нужно со знанием дела и с индивидуальным подходом к каждому конкретному случаю.
А что поможет избавить пациента от боли в горле?
Боль в горле вызывают вирусные фарингиты и тонзиллиты. Для их лечения эффективны местные антисептические средства, которые приводят к регрессу субъективных и объективных признаков заболевания, предотвращают распространение воспаления в нижние отделы дыхательного тракта, что дает возможность избежать системной антибиотикотерапии и нежелательных последствий, связанных с ее назначением (дисбактериоз, иммуносупрессия, аллергические реакции).
Вы также упоминали о том, что постковидный синдром может давать симптомы со стороны лор-органов, которые на самом деле говорят о появлении у пациента приступа панической атаки…
Да, такое может быть — например, ощущение удушья, головокружение, нарушение слуха, ком в горле — как атипичное проявление панической атаки. Поэтому и нам, и другим специалистам так важно быть на связи, сотрудничать, в том числе с неврологами, психотерапевтами и психиатрами. Ясно, что постковидный синдром — это мультидисциплинарная проблема.
Фото из архива Ж. Романовой.