Ежегодно в мире регистрируется 15–20 млн случаев ишемического инсульта и примерно у каждого третьего из выживших диагностируется депрессия. Современные данные позволяют расценивать депрессивное состояние как симптом инсульта, а не только как психологическую реакцию на болезнь — значит, терапия депрессии должна стать неотъемлемой частью восстановительного (реабилитационного) процесса.
Об этом, а также об особенностях дифдиагностики и подбора антидепрессантов рассказала профессор кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии с курсом ПК и ПП, доктор мед. наук, доцент Татьяна Емельянцева.
Клинико-социальная проблема
Татьяна ЕмельянцеваИшемический инсульт (ИИ) — одна из важнейших проблем современной медицины, представляющая собой вторую по значимости причину смерти и третью по значимости причину инвалидности. За последние 30 лет заболеваемость ишемическим инсультом в мире выросла на 70 %.
Определено, что у 40 % пациентов после перенесенного ИИ устанавливается умеренная степень ограничений жизнедеятельности (инвалидности), у 15–30 % — выраженная степень ограничений жизнедеятельности (инвалидности), что не позволяет вернуться к профессиональной деятельности.
Наряду с современными методами медицинской профилактики, диагностики, лечения, реабилитации самого ИИ все больше внимания уделяется диагностике и лечению сопутствующей постинсультной депрессии.
Обобщенные данные показывают, что депрессивная симптоматика различной степени выраженности встречается у 20–35 % пациентов с инфарктом мозга.
Постинсультная депрессия ухудшает когнитивные функции и качество жизни пациентов; снижает приверженность к мероприятиям медицинской реабилитации и эффективность мероприятий, направленных на профилактику повторных инсультов; увеличивает сроки стационарного лечения; повышает риск злоупотребления психоактивными веществами (алкоголем, курением и др.) и риск суицида; увеличивает эмоциональную и физическую нагрузку на родственников и других лиц, участвующих в уходе. Все это влечет за собой менее благоприятный прогноз и снижение выживаемости.
Таким образом, депрессия после инсульта представляет собой самостоятельный клинически значимый фактор, ассоциированный с тяжестью инвалидизации и общей смертности, в том числе вследствие суицидального поведения.
Постинсультная депрессия была описана психиатрами более 100 лет назад — в 1904 году. Американский психиатр швейцарского происхождения Адольф Мейер одним из первых обратил внимание на аффективные расстройства, возникающие у пациентов после инсульта.
В 1920–1970-е годы депрессивные проявления нередко рассматривались как закономерная психологическая реакция на болезнь, ограничения жизнедеятельности, изменения социального и профессионального статуса. Позже начался период систематических контролируемых научных исследований. Работы американского психиатра Роберта Дж. Робинсона и его коллег показали, что постинсультная депрессия имеет не только психогенное, но и органическое, или нейробиологическое, происхождение. Ее развитие связывают с непосредственным поражением лобных отделов головного мозга, базальных ганглиев левого полушария и других структур мозга, а также с нарушением функционирования нейромедиаторных систем, включая серотонинергическую и дофаминергическую.
Но до сих пор присутствуют методологические сложности при проведении научно-доказательных исследований, в большей степени связанных как с разновидностями инсульта, так и с проблемами междисциплинарного взаимодействия врачей-специалистов.
Факторы риска
Среди факторов риска развития постинсультной депрессии наибольший вес имеют:
- генетическая предрасположенность;
- женский пол;
- высокий уровень образования;
- предшествующие инсульты;
- аффективные расстройства настроения, с которыми пациент обращался за помощью к специалисту;
- локализация очагов в лобных отделах левого полушария головного мозга (депрессия может развиваться в первые 10 дней после инсульта) и в субкортикальных отделах правого полушария (постинсультная депрессия с поздним началом, спустя год);
- тяжесть неврологических нарушений, включая афазию, агнозию, апраксию;
- нарушения памяти и иные когнитивные нарушения после инсульта.
Наличие депрессии увеличивает вероятность повторного инсульта на 41 %.
Следует учитывать, что синдромально очерченная депрессия зачастую сопровождается тревожной симптоматикой. Кроме того, выраженная в преморбиде тревожная симптоматика увеличивает риск мозгового инсульта в 2,7 раза, риск инфаркта миокарда в 4,5 раза.
Диагностика
Всеми специалистами признается, что диагностика и лечение депрессивного состояния после инсульта должны стать неотъемлемой частью реабилитационного процесса.
Клинические признаки постинсультной депрессии:
- снижение и/или перепады настроения;
- снижение побудительных сил, внутренней энергии;
- повышенная утомляемость и раздражительность;
- снижение повседневной активности;
- психомоторная заторможенность;
- трудности в организации, планировании, завершении начатых дел;
- плохой сон;
- ощущение беспомощности и безнадежности;
- перекладывание на других принятие решений (сомнения в принятии решений).
Следует отметить, что депрессия часто не диагностируется вовремя из-за наличия у пациентов тяжелой неврологической симптоматики: афазии, агнозии, апраксии, нарушений памяти и других когнитивных расстройств. Симптомы депрессии или депрессивные жалобы могут быть слабо представлены или скрыты за многочисленными соматическими, неврологическими нарушениями.
Как уже упоминалось, частота депрессии (клинически значимой) и сопутствующих тревожных состояний определяется степенью выраженности указанной симптоматики и составляет, по результатам современных исследований, 20–35 %. Но, как правило, исследователи сходятся во мнении, что депрессия характерна для каждого третьего выжившего после инсульта.
В настоящее время для пациентов, перенесших инфаркт мозга, наиболее часто используются валидизированные методы оценки депрессивной и тревожной симптоматики:
- шкала депрессии Бека, шкала тревоги Бека;
- шкала тревоги Гамильтона, шкала депрессии Гамильтона;
- опросник выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Check List-90-Revised, SCL-90-R).
Указанные шкалы позволяют оценивать депрессивную симптоматику в легкой, умеренной и выраженной степени.
В Беларуси в настоящее время выполняется НИР «Разработать и внедрить метод диагностики преддементных нарушений у пациентов после перенесенного инфаркта мозга» в РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации (рег. № 20241044 от 31.05.2024).
- У 44,5 % пациентов после перенесенного инфаркта мозга при оценке эмоциональных нарушений с использованием шкалы тревоги Бека выявлен умеренный уровень тревоги.
- У 25,7 % пациентов после перенесенного инфаркта мозга при использовании шкалы депрессии Бека выявлена легкая депрессивная симптоматика (доклинический уровень депрессии).
- У 12,8 % — умеренная депрессивная симптоматика (клинический уровень депрессии).
- У 9,3 % — выраженная депрессивная симптоматика (клинический уровень депрессии, более тяжелый).
Таким образом, частота постинсультной депрессии составила 22,1 %, что соответствует результатам современных исследований.
Легкие симптомы депрессии, как правило, не требуют медицинских вмешательства, так как незначительно влияют на функционирование и ограничение жизнедеятельности в целом.
По мнению специалистов, всех пациентов, перенесших ишемический инсульт, целесообразно периодически оценивать на наличие симптомов депрессии и тревоги.
Проведенные исследования указывают на то, что депрессивная симптоматика появляется чаще в период от 3 до 6 месяцев после ИИ. Однако ряд работ указывают на возможность оценки эмоционального состояния (тревоги и депрессии) уже в течение первого месяца после инсульта.
У каждого пятого пациента депрессивные симптомы сохраняются более двух лет после перенесенного инсульта.
Лечение
Лечение постинсультной депрессии антидепрессантами продолжает оставаться сложным и неоднозначным вопросом. Пациенты, перенесшие инсульт, принимают, как правило, большое количество препаратов, поэтому у них велик риск полипрагмазии и лекарственного взаимодействия.
При подборе антидепрессантов у пациентов с постинсультной депрессией следует учитывать ограничения, связанные с применением трициклических антидепрессантов. Их использование после инсульта затруднено из-за выраженных побочных реакций, обусловленных различными механизмами действия: блокадой α1-адренорецепторов, способной вызывать ортостатическую гипотензию; антихолинергическим эффектом, который может приводить к задержке мочи, запорам и нарушениям сердечного ритма; гистаминергическим влиянием, связанным с седацией и возможным ухудшением когнитивных функций.
Как препараты первой линии при лечении постинсультной депрессии обычно рассматриваются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Это связано с относительно благоприятной переносимостью СИОЗС, особенно у пациентов пожилого возраста, удобством приема (обычно однократный в сутки), меньшей выраженностью нежелательных побочных эффектов при подборе дозы путем титрации. По сравнению с трициклическими антидепрессантами СИОЗС в меньшей степени ассоциируются с кардиотоксическим действием, седацией и отрицательным влиянием на когнитивные процессы, которые и так пострадали после перенесенного инсульта.
Существовавшее долгие годы мнение о том, что СИОЗС нужно назначать только при наличии установленного диагноза депрессивного расстройства, начиная с раннего восстановительного периода, в настоящее время пересматривается.
Проспективное обсервационное исследование, проведенное в отделении неврологии университетской клиники Технического университета Дрездена (2021) в отношении лечения и реабилитации пациентов с ишемическим инсультом, свидетельствует о том, что СИОЗС обладают не только антидепрессивным, но и мощным нейропротекторным и нейрорегенеративным действием.
Исследователи выдвинули гипотезу о том, что сертралин, который характеризуется менее выраженными побочными эффектами и более стабильной фармакокинетикой в сравнении с другими СИОЗС (более благоприятным профилем переносимости), способствует лучшему функциональному восстановлению пациентов с острым ишемическим инсультом, включая восстановление двигательных нарушений.
Из 1 429 пациентов с острым ишемическим инсультом, проходивших лечение в отделении неврологии университетской клиники с марта 2017-го по декабрь 2018 года, в сравнительное исследование были включены 114 пациентов (М/Ж = 66/48) с депрессивной симптоматикой (по шкале депрессии Бека ≥10 баллов); 72 из них получали лечение сертралином, 42 пациента вошли в контрольную группу. Средний возраст пациентов на момент начала исследования составлял 70,5 года.
Пациенты принимали сертралин, начиная с 50 мг в первые 3–4 дня после инсульта, во время стационарного лечения доза была изменена на 75 мг или 100 мг, средняя продолжительность приема сертралина составила 82 дня.
По итогу лечения у пациентов, принимавших сертралин, были установлены лучшие показатели функциональной независимости по модифицированной шкале Рэнкина (Modified Rankin Scale, mRS); реже развивалась депрессия в течение 3-х месяцев, что указывает на его потенциальную роль в восстановлении пациентов с последствиями ишемического инсульта.
Таким образом, назначение сертралина в остром периоде после ишемического инсульта с учетом его нейропротективного и нейровосстановительного действия, несомненно, представляет научный интерес, и эта тема требует дальнейшего изучения и проспективных исследований.
Что нужно помнить врачу, наблюдающему пациента после инсульта?
С учетом имеющихся данных, что депрессия у пациентов возникает чаще в период 3–6 месяцев после перенесенного ишемического инсульта, необходимо проводить оценку их эмоционального состояния по скрининговым шкалам тревоги и депрессии как можно раньше.
Назначение СИОЗС, в том числе сертралина, показано пациентам, перенесшим инсульт, при установлении симптомов депрессии умеренной и тяжелой степени выраженности.
Идеальный антидепрессант должен обладать следующими свойствами: минимальным лекарственным взаимодействием, хорошей переносимостью, эффективностью в минимальных дозах, возможностью применения при коморбидных заболеваниях, быстрым началом действия.
Длительность лечения антидепрессантами определяется по результатам мониторинга депрессивной симптоматики в каждом конкретном случае, но не менее 6 месяцев. С учетом того, что в 20 % случаев постинсультной депрессии симптоматика может сохраняться и через 2 года после перенесенного инсульта, рекомендуемая частота мониторинга депрессии и коморбидной тревоги с использованием оценочных шкал — 1 раз в 3 месяца.
Также следует учитывать, что при умеренно выраженной и выраженной депрессивной симптоматике по результатам оценочных шкал достаточно часто могут проявляться симптомы псевдодеменции. При этом неоценимую помощь в дифдиагностике может оказать нейропсихологическое тестирование когнитивных нарушений в соответствии с инструкцией по применению «Метод диагностики легкого когнитивного расстройства», утвержденной Минздравом Республики Беларусь (рег. № 046-0626 от 23.09.2026), разработанной по результатам НИР «Разработать и внедрить метод диагностики преддементных нарушений у пациентов после перенесенного инфаркта мозга».