Во сне происходят жизненно важные для нашего организма процессы: анализируется информация, полученная за день, очищается от метаболитов головной мозг, нормализуется работа всех органов и систем. Почему нарушения сна приводят к разбалансировке всего организма? О чем могут говорить часто повторяющиеся сновидения? Как тревога и депрессия отражаются на качестве сна? Какие инструменты и методы используют специалисты для диагностики и лечения нарушений сна?
Об этом и многом другом побеседовали за круглым столом в редакции «Медвестника». Своими наблюдениями и опытом поделились врач-психиатр-нарколог, заведующая психиатрическим отделением РНПЦ психического здоровья, доктор мед. наук, профессор Марина Скугаревская и врач-невролог высшей квалификационной категории, сомнолог РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь, кандидат мед. наук Алексей Малков.
Важная и загадочная часть жизни
А. М.: Сон — генетически детерминированное физиологическое состояние, в котором мы проводим от одной четверти до одной трети нашей жизни. Когда человек засыпает, он погружается сначала в медленный сон, который затем переходит в быстрый, и эти стадии сменяют друг друга. Во время быстрого сна происходит обработка полученной за день информации, на стадии медленного — восстановление физического состояния.
Самым распространенным нарушением сна (диссомнии) является бессонница (инсомния). Выделяют также парасомнии — состояния, при которых происходят нарушения между бодрствованием и быстрым сном или бодрствованием и медленным сном, либо связанные с недостаточностью перехода одного состояния в другое. Причинами проблем со сном могут быть различные виды эпилептиформных нарушений, которые ассоциированы с пароксизмальной активностью в мозге, а также депрессия и тревога, расстройства внутренних органов. Согласно МКБ-10 нарушениям сна присвоены шифры G и F.
М. С.: Сон — загадочное состояние, изучение которого до сих пор продолжает удивлять. Одно из последних открытий — висцеральная теория сна. Ее суть состоит в том, что в период бодрствования мозг обрабатывает преимущественно внешнюю информацию, приходящую со слухом, зрением, осязанием, а во сне анализируется информация с внутренних органов — от кишечника, печени, селезенки. Во сне происходит отладка работы иммунной системы, восстанавливается работа внутренних органов. Это крайне важный процесс.
Обычно сон состоит из 4 или 5 циклов медленного сна, перемежающихся парадоксальным, быстрым сном (быстрых движений глаз — REM). Медленная фаза занимает около 75 % времени сна, в эту фазу сон постепенно углубляется, мышцы расслабляются, замедляется частота дыхания, уменьшается частота сердечных сокращений.
В глубокую фазу сна происходит очищение мозга от продуктов метаболизма с помощью «прокачки» цереброспинальной жидкости (одна из функций глимфатической системы). Считается, что это способствует удалению амилоидных компонентов из головного мозга, накопление которых связано с развитием болезни Альцгеймера. Поэтому часто предвестником когнитивных нарушений является бессонница.
По последним данным, касающимся физиологии сна и его связи с развитием психических расстройств, особое значение имеет REM-сон (ранее считалось, что главную роль играет медленноволновой сон, который доминирует в первой половине ночи).
Именно REM-сон связан с развитием депрессии и продолжительностью жизни. Сокращение этой фазы сна примерно на 5 % приводит в последующем к увеличению смертности на 13–17 %.
Кроме этого во сне происходит выработка гормона роста, который важен для роста детей и восстановления тканей у взрослых, а также тестостерона, мелатонина. Недостаток сна нарушает выработку гормонов лептина и грелина, ответственных за чувство голода и сытости. После бессонной ночи люди часто съедают больше, чем нужно. Во сне происходят важнейшие процессы регуляции обмена веществ, обработки информации. Поэтому нарушения сна критическим образом сказываются на состоянии организма.
Отражение дня или симптом?
М. С.: Сновидения — своего рода продукция работы нашего мозга, переработка информации, которая происходит, как правило, в фазу REM-сна.
А. М.: До начала 20-го века считалось, что сновидения — токсическая реакция на метаболиты мозга (гипнагогические галлюцинации). Затем пришло понимание, что сны — это обработка информации. Но сновидения не всегда абстрактны, они могут и иметь значение. Например, людям с ночным апноэ часто снится, что их топят или душат. Сны, в которых люди убегают, видят неестественные сюжеты, кровь, секс, нередко говорят о тревожном расстройстве. Это не обязательно кошмары, но чем ярче окрашено сновидение, тем больше склонность к тревоге.
Бывают случаи, когда человек проживает свою жизнь одинаково во время бодрствования и во сне. И даже сон, приснившийся 20 лет назад, может быть воспроизведен в мельчайших деталях. Они могут воспринимать и запоминать информацию во сне. В основном это свойственно творческим людям с парадоксальными нарушениями, с эпилептиформной активностью, которая не подавляется.
Пол, возраст и циркадные ритмы
А. М.: В возрасте старше 50–60 лет из-за дефицита мелатонина могут развиваться нарушения сна. Дисгормональные изменения чаще возникают у женщин (например, в менопаузальный период), соответственно, и диссомнии у них встречаются чаще, чем у мужчин. Имеет значение и наличие тревоги, депрессии.
М. С.: Отмечу еще такие нарушения циркадного ритма, как синдром отсроченной фазы сна. Например, часто подростки не могут вовремя лечь спать, засыпают к часу ночи, а потом не могут проснуться в необходимое им время рано утром.
Структура сна отличается у маленьких детей, которые спят много, у них превалирует фаза REM-сна (парадоксального). С годами доля парадоксальной фазы сна уменьшается. У пожилых людей продолжительность сна обычно сокращается, по качеству он хуже, меньше глубоких фаз.
Парасомнии тоже могут быть связаны с разными фазами сна и возрастом.
Ночные ужасы, например, происходят из медленноволнового сна. Такие нарушения чаще встречаются у маленьких детей. Они внезапно просыпаются в первой трети ночи, кричат, плачут, не могут объяснить, что с ними происходит. Родители с трудом их успокаивают.
А. М.: Как правило, дети не помнят ужасов, нет ассоциации со сном.
М. С.: Кошмары происходят из REМ-сна. Это яркие неприятные эмоционально окрашенные запоминающиеся сновидения, от которых человек часто просыпается.
Периодические кошмары бывают у всех, у взрослых людей с возрастом чаще. В среднем 85 % людей в течение года переносят кошмарное сновидение. Но бывают ситуации, когда кошмары слишком часто снятся, например, при депрессии или посттравматическом стрессовом расстройстве. Они изматывают человека и уже сами по себе являются стрессовым фактором и провоцируют бессонницу.
Ментальное здоровье и иммунитет
А. М.: При нарушениях сна в первую очередь страдает психическая сфера, а также сердечно-сосудистая и пищеварительная системы.
М. С.: Да, психическая сфера больше подвержена влиянию диссомнии, что отражается на когнитивных (познавательных) функциях, творческих способностях, эмоциональном состоянии.
Как я говорила, REM-сон во многом связан с обработкой информации и эмоций. В этот момент мозг переводит информацию в долговременное хранение, сравнивает то, что мы в течение дня видели, производит сортировку. Когда нарушается REM-сон, что часто характерно для депрессии, развиваются эмоциональные расстройства.
А. М.: Добавлю, что еще страдает иммунная система. В нашей лаборатории сна совместно с Институтом биофизики и клеточных технологий НАН Беларуси проходит масштабное исследование, касающееся постковидной диссомнии. Пациентам выполняется полная иммуногистохимия крови, полисомнография для определения структуры, фазности и состояния, количества REM-сна и латентности засыпания, других параметров. Затем из слизистой носа берется биопсия и выращиваются мезенхимальные стволовые клетки. После одного введения таких клеток через 2–3 недели (максимум до 2-х месяцев) восстанавливались качество сна и иммунный статус человека. При этом пациенты во время лечения не принимали препараты для улучшения сна.
Факторы-риски нарушений сна
М. С.: Существует очень много факторов, которые могут привести к нарушениям сна. Тот же стресс, напряжение, невозможность расслабиться. Причем женщины чаще страдают бессонницей, чем мужчины.
Говорить о бессоннице как о диагнозе можно, если неудовлетворенность продолжительностью или качеством сна возникает не менее 3 раз в неделю на протяжении не менее 1 месяца. В целом инсомнии подвержены 10–15 % населения.
А. М.: Безусловно, стрессовые факторы мы рассматриваем как основные (примерно 90 % нарушений — стресс-ассоциированные), но есть и другие причины, которые также нужно учитывать. Нарушения сна могут возникнуть на фоне злоупотребления алкоголем, наркотиками или лекарственными препаратами. Причиной расстройства сна также могут стать неправильно подобранные фармакологические средства психотерапевтического ряда, злоупотребление гипнотиками, анальгетиками, антиконвульсантами. Сейчас это стало более доступно и фармакоассоциированные нарушения сна встречаются чаще.
Сейчас очень много пациентов, в основном среди подростков, с нарушениями сна на фоне приема энергетиков.
М. С.: Да, избыточное потребление кофеина, который содержится в энергетических напитках, существенным образом влияет на сон.
Смена часовых поясов, или джетлаг-синдром, сменная работа тоже неблагоприятно сказываются на состоянии человека, на его иммунитете, психическом и общем здоровье, работоспособности. Кстати, когда на самолетах перелетают через много часовых поясов, считается, что легче адаптироваться к перелету на запад, чем на восток.
В идеале мы должны просыпаться, когда встает солнце, а ложиться, когда оно заходит. Естественный дневной свет нам очень нужен для того, чтобы спать нормально.
К слову, выделяют еще расстройство поведения в быстрой фазе сна, которое встречается исключительно у мужчин и часто предшествует болезни Паркинсона и деменции. Когда снится сон, мышечный тонус падает, чтобы мы не двигались под воздействием сновидения. При данном расстройстве нет защитного снятия мышечного тонуса, и человек ведет себя в соответствии с фабулой сна: может ударить, сломать, напасть.
А. М.: Добавлю, что у таких пациентов бывает еще и сексомния — сексуальное поведение во сне. Расстройство поведения быстрой фазы сна часто обусловлено корковой патологией, которая хорошо поддается терапии антиконвульсантами.
Умные помощники или простой аксессуар?
А. М.: Что касается различных гаджетов для сна, хорошие трекеры могут более-менее что-то отображать. Но полностью доверять им нельзя. У меня на сомнологический прием приходят пациенты, которые говорят, что спят хорошо, но «мои часы отображают плохое качество сна», и просят дать совет, как изменить ситуацию, чтобы «по часам сон улучшился». Это глупость.
М. С.: В качестве метода диагностики они точно не подходят, но заподозрить или отслеживать динамику изменений сна вполне возможно.
А. М.: Для легкого просыпания хорошо работают солнечные будильники, которые выдают весь естественный спектр солнечного света.
А вот отсрочки будильника на телефоне по 5–10 минут плохо отражаются на здоровье. После пробуждения, если не встать, человек проваливается в очень глубокий сон, а потом резко из него выскакивает. Это сильный стресс для организма.
М. С.: Есть еще гаджеты, которые будят в нужную фазу сна. Такое бережное утреннее пробуждение...
Инструменты диагностики диссомнии
А. М.: Золотым стандартом диагностики во всем мире является полисомнография. В течение ночного сна записывается энцефалограмма работы коры головного мозга, проводится окулограмма движения глазных яблок, миограмма подбородка для выявления бруксизма, выполняется кардиограмма, исследуется ороназальный поток для определения синдрома апноэ, измеряются сатурация, частота сердечных сокращений для определения вариабельности сердечного ритма или нарушений ритма во сне. Важны также положение тела, работа брюшной стенки и грудной клетки.
Анализируется, как человек засыпает и просыпается, переходит из одной фазы в другую, сколько длится REM-сон и медленная фаза сна, глубоко ли человек погружается в сон. Нередко частые просыпания в течение ночи могут быть вызваны нарушением ритма или остановкой дыхания, другими проблемами со здоровьем.
При подозрении на ночные эпилепсии либо другие виды парасомнии (сомнамбулизм, синдром ночной еды, ночные вздрагивания) выполняется ЭЭГ для исключения пароксизмальной активности.
М. С.: Что касается других методов диагностики, хорошо себя зарекомендовал дневник сна, в который записываются сведения о том, когда человек лег в постель, примерное время засыпания, время, когда окончательно проснулся, по будильнику или без него, когда встал с постели, количество эпизодов пробуждения среди ночи, средняя продолжительность сна, качество сна по 10-балльной шкале, делаются примечания (выходной день, чувство усталости днем, прием лекарств и др.). Уже только по таким записям можно оценить качество сна и заметить ту или иную закономерность, которая на него влияет.
При длительной бессоннице высоки риски развития депрессии, поэтому важно ее распознать за нарушениями сна. Для этого врачу достаточно задать пациенту два вопроса: часто ли вас беспокоило в течение последних двух недель плохое настроение, подавленность или ощущение безнадежности; часто ли вас беспокоило в течение последних двух недель снижение интереса к привычной деятельности и способности получать удовольствие от нее. Если на все вопросы ответ «нет», то присваивается 0 баллов, «несколько дней» — 1 балл, «больше половины» — 2 балла, «каждый день» — 3 балла. Результаты суммируются, и если в итоге получилось более 3 баллов, вполне возможно наличие депрессии.
А. М.: Можно также использовать шкалы тревоги и депрессии Бека.
Храп и ночные остановки дыхания
А. М.: Ночное апноэ — синдром остановки дыхания во сне. Это одно из самых серьезных состояний, так как вызывает риск сосудистых катастроф (инфарктов и инсультов), повышает вероятность острой коронарной смерти во сне.
Например, при центральном апноэ западает корень языка, который перекрывает просвет верхних дыхательных путей. Человек задыхается, при этом падает насыщение крови кислородом. Диафрагма, поднимаясь, выталкивает воздух, который остался в трахее и легких, отодвигается язык, человек всхрапывает и начинает дышать. Но за счет разности сосудистого тонуса могут отрываться атеросклеротические бляшки (риск острой сосудистой катастрофы).
У меня есть пациент, у которого было зафиксировано 870 остановок дыхания за ночь (70 раз за час). Это крайне тяжелая степень. Он засыпал за рулем, терял сознание. При этом человек довольно молодой. Лечение апноэ с помощью СИПАП-терапии приведет его в полную норму в течение года.
Синдром обструктивного апноэ сна у пациентов с храпом встречается в 30–35 % случаев.
Выбор препарата
М. С.: Из фармакологических препаратов, особенно что касается бессонницы, могут использоваться различные седативные и снотворные лекарственные средства. Часто применяются так называемые z-гипнотики. Кроме того, могут назначаться лексредства из группы антидепрессантов, антипсихотиков, антигистаминных препаратов. Важно определить причину бессонницы и в первую очередь воздействовать на нее.
А. М.: Мы стараемся быстро и качественно подобрать действующие препараты, которые не оставляют дневную сонливость. Потому что даже качественный сон, но с остатком гипнотического состояния на утро, не самый хороший вариант. Не стоит забывать, что если первопричина нарушений сна — тревога, депрессия, то нужно лечить сначала тревогу, депрессию, но не лечить сон гипнотическими препаратами.
Например, для бессонницы характерны пресомнические (плохо засыпается, но потом сон хороший) и интрасомнические (пациент уснул, а ночью часто просыпается) нарушения. Именно интрасомнические нарушения чаще говорят о тревоге. В этом случае более эффективными будут селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Более того, при дефиците сна возникают когнитивные нарушения, а значит препараты должны обладать прокогнитивным действием.
М. С.: Отмечу, что идеального снотворного нет, все они вмешиваются в структуру сна. Прием некоторых не дает проснуться с утра, другие не вызывают длительного качественного сна.
Основное средство от бессонницы, помимо медикаментозной терапии, как бы банально это ни звучало, — гигиена сна. Ее нужно соблюдать всем. Необходимо вставать и ложиться в одно и то же время, чтобы наши «внутренние часы» привыкли к определенному ритму дня. Помимо этого важным условием хорошего сна являются отказ от стимулирующих напитков вечером, дневная умеренная физическая активность.
Алкоголь — плохое снотворное. Да, это своего рода седативное средство, которое «выключает» кору головного мозга, и мы быстрее проваливаемся в сон.
Однако алкоголь существенно меняет его структуру: сон становится фрагментированный, урывками, с ночными пробуждениями, не происходят естественные процессы очищения мозга. Очень страдает REM-сон, не происходит необходимой выработки гормонов, сон не приносит ощущения отдыха.
Сон, тревога и депрессия
М. С.: Хочу напомнить и про такую проблему инсомнии, как тревога о бессоннице, когда страх, что не получится заснуть, доминирует. Поэтому нередко первичную бессонницу рассматривают как эквивалент генерализованного тревожного расстройства.
90 % депрессии сопровождается нарушением сна. Причем не всегда бессонницей, но и гиперсомнией (человек очень много спит). Кроме того, нарушается структура сна. Сокращается продолжительность глубокого сна, меняется качество REM-сна.
А. М.: Во время REM-сна происходит большое количество микропробуждений. У животных в норме микропробуждения — своего рода защитная реакция на возможную опасность. У человека такая особенность характерна для кормящих женщин и для людей с тревожным расстройством. Таким эффектом обладают и некоторые антидепрессанты, что может приводить к тревожным снам и ночным кошмарам.
М. С.: Лечение депрессии длительное, поэтому важно, чтобы от приема антидепрессантов не было нарушений сна, чрезмерной сонливости, чтобы человек сохранял свою работоспособность и качество жизни. К сожалению, у ряда антидепрессантов, в том числе из группы СИОЗС, есть такие нежелательные эффекты, как остаточная утренняя сонливость и парасомнии (синдром беспокойных ног, кошмарные и тревожные сны, частые ночные пробуждения). В этом отношении вортиоксетин очень бережно влияет на структуру сна, способствует нормализации циркадных ритмов, снижает количество микропробуждений.
А. М.: Да, у препарата минимальные побочные эффекты. Более того, он обладает прокогнитивным эффектом и не вызывает дневной сонливости.
М. С.: У вортиоксетина особый механизм действия. Это мультимодальный антидепрессант, который воздействует на разные серотониновые рецепторы. Увеличивается высвобождение и серотонина, и других нейромедиаторов — норадреналина, дофамина, глутамата, ацетилхолина, гистамина, а также уменьшается высвобождение основного «тормозного» нейромедиатора — гамма-аминомасляной кислоты.
Вортиоксетин помогает бороться с депрессией и тревогой, при этом нормализуя сон и улучшая психическую работоспособность человека. У людей в возрасте, которые к тому же часто плохо спят, это может быть лекарственным средством выбора.
А. М.: У препарата нет тяжелого входа и выхода. Кроме того, вортиоксетин не оказывает влияния на сексуальную сферу, в частности не вызывает задержки эрекции и эякуляции у мужчин, а у женщин аноргазмии.
Спокойной ночи!
М. С.: Помимо гигиены сна, о которой я упоминала, имеет значение температура воздуха. Засыпать лучше в прохладном помещении.
Чаще всего нам мешает заснуть тревога. Поэтому перед сном нужно убрать все тревожащие факторы, создать какой-то свой ритуал, что позволяет успокоиться. Это может быть чтение книги или другое занятие. Для кого-то подойдет и просмотр сериала, хотя это не рекомендуется, но нередко пожилые люди засыпают только под телевизор.
А. М.: Причем они часто не помнят даже, что именно смотрели. Это как фон. К слову, сейчас многие засыпают под листание телефона, хотя это очень вредно. Но именно этот ритуал и помогает им заснуть.
М. С: Наши механизмы контроля суточных ритмов требуют того, чтобы к ним бережно относились. Вставать лучше в 7–8 утра. При бессоннице желательно избегать дневного сна.
Спать должно быть удобно. Хотя и есть парадоксальный подход к лечению бессонницы, при котором необходимо максимально комфортно обустроить спальное место и при этом постараться не засыпать.
Прием некоторых лекарственных средств (бета-блокаторы, эуфиллин, антипаркинсонические, гормональные средства) также может оказывать влияние на сон, вызывать бессонницу, кошмарные сновидения, фрагментацию сна. К сожалению, так бывает довольно часто, особенно у людей в пожилом возрасте, которые вынуждены принимать большое количество разных препаратов.
А. М.: Хочу еще раз остановиться на СИОЗС. Они могут повышать уровень тревоги (так называемый серотониновый эффект), тем самым нарушая сон. Вортиоксетин обладает более мягким действием, нет такого яркого серотонинового эффекта, нет нарушений сна. Его можно использовать как препарат для решения вопросов тревоги и депрессии, а также для нормализации нарушений сна, вызванных данными расстройствами.