Пациенты с психосоматическими расстройствами обращаются к врачам различных специальностей и получают лечение по поводу соматической патологии, направленное на коррекцию физиологических функций и клинических симптомов. Но поскольку психогенная причина заболевания, как правило, остается невыявленной, лечение оказывается малоэффективным, в основном направленным на снятие симптомов.
ВОП и узкие специалисты интуитивно предполагают, что проблемы подобных пациентов имеют психологические, психоэмоциональные корни, однако в большинстве случаев не обладают достаточной подготовкой для диагностики и лечения этих состояний. А сами пациенты довольно редко обращаются за психотерапевтический и психиатрической помощью и, с одной стороны, пополняют ряды недовольных результатами лечения, а с другой — становятся вечной «головной болью» для врачей соматических специальностей и одним из источников их неудовлетворенности своей работой.
Взаимосвязь эмоциональной сферы и соматической патологии
В развитии практически всех патологических состояний и заболеваний участвуют психогенные компоненты. Эмоциональная сфера человека оказывает воздействие на морфологические структуры через гормональную регуляцию, вегетативную нервную систему и иммунитет. Поскольку эти регуляторные процессы тесно взаимосвязаны, можно представить это взаимодействие как единую нейроэндокринно-иммунную суперсистему, определяющую морфофункциональное состояние всех систем организма и его состояние в целом.
Валентина ГапановичВ свою очередь соматические изменения и повреждения, в соответствии с принципом обратной связи, влияют на психическое состояние. Когда заболевание имеет органическую природу и вторично вызывает патологические психические реакции, его можно назвать соматопсихическим. Если первично психические причины ведут к физическим нарушениям, то такие заболевания и расстройства называют психосоматическими.
Психосоматические расстройства — группа заболеваний, возникающих под влиянием эмоциональных переживаний и психического стресса; их клиническая картина и течение характеризуются сочетанной психопатологической и соматической (телесно-органной) симптоматикой с явным преобладанием последней.
Условно психосоматические расстройства можно подразделить на 3 группы: соматоформные расстройства, псевдосоматические нарушения, психосоматические заболевания.
Соматоформные расстройства
Первая группа — соматоформные расстройства (F45 в МКБ-10). Пациенты с соматоформным расстройством составляют 30 % или более от всех занятых больничных коек и посещений поликлиник, и около 4 % населения.
Признаками, характерными для всех соматоформных расстройств, являются повторяющиеся физические/соматические жалобы в сочетании с требованиями пациента проходить медицинское обследование снова и снова, даже несмотря на то, что отсутствие соматического заболевания уже было объективно доказано в ходе медицинских осмотров и обследований. В итоге эти пациенты получают многочисленные (и обычно безрезультатные) консультации врачей соматических специальностей, проходят ряд лабораторных и инструментальных исследований.
Таких пациентов можно узнать по толстым амбулаторным картам, а также целым папкам выписок и результатов обследований, которые они приносят с собой на прием. Они негативно относятся к попыткам объяснить свое расстройство психологическими причинами. В их поведении присутствуют демонстративные элементы, направленные на привлечение внимания, характерно напористое и драматичное изложение жалоб.
Из группы соматоформных расстройств выделяют: соматизированное расстройство (F45.0), ипохондрическое расстройство (F45.2), соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы (F45.3) и устойчивое соматоформное болевое расстройство (F45.4).
Основными жалобами пациентов с соматизированным расстройством являются телесные ощущения, от болезненных до неопределенных по своему характеру, часто изменяющиеся и длящиеся не менее 2 лет, для обозначения которых пациенты используют специфические термины.
Ипохондрическое расстройство характеризуется постоянным беспокойством пациента о возможности серьезного, прогрессирующего соматического заболевания. Внимание пациента чаще всего сосредоточено на одном или двух органах или системах, и он интерпретирует нормальные ощущения как признак болезни. У таких пациентов обычно есть свое представление о заболевании, они часто очень оригинальны, разрабатывают для себя особое «лечение», питание, щадящий распорядок дня. Часто используют то, что считают болезнью, как средство манипулирования в семье или в других социальных ситуациях, пытаясь получить какую-либо выгоду, льготы или преимущества.
Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы является наиболее распространенным типом соматоформного расстройства, ранее обозначавшегося термином «органные неврозы». Помимо общих диагностических признаков соматоформного расстройства в этих случаях в жалобах пациента наблюдается сходство с симптомами функциональных нарушений вегетативной нервной системы. У пациентов обычно проявляются два типа симптомов: первый — отражающие признаки вегетативного возбуждения (сердцебиение, тремор, потливость, покраснение или бледность), второй — субъективные неспецифические симптомы, такие как кратковременная боль, жжение, чувство тяжести, вздутие живота, растяжение и т. д.
Эти пациенты обычно наблюдаются врачами общей практики, кардиологами, эндокринологами, гастроэнтерологами, урологами и неврологами с соответствующими диагнозами в зависимости от органа или системы, которые пациент считает источником симптомов: соматоформная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы, верхних или нижних отделов ЖКТ (нередки соматические диагнозы «дискинезия желчевыводящих путей», «хронический панкреатит», «синдром раздраженного кишечника»), дыхательной системы («синдром гипервентиляции»), мочеполовой системы («нейрогенный мочевой пузырь») и др.
Одним из типов соматоформного расстройства является устойчивое соматоформное болевое расстройство. В дополнение к общим диагностическим критериям оно проявляется постоянными, сильными, психически угнетающими болями, которые являются мучительными, изнуряющими, невыносимыми для пациентов, обычно ограниченными каким-либо органом или анатомической частью тела. Симптомы появляются в связи с конфликтами или психосоциальными проблемами. Обычные анальгетики практически не купируют такой болевой синдром.
Псевдосоматические нарушения
Вторая группа представляет собой так называемые псевдосоматические нарушения —– соматические симптомы при депрессивных (F32, F33) и тревожных расстройствах (F40, F41).
Депрессивные расстройства часто сопровождаются такими симптомами, как слабость, снижение или повышение аппетита и массы тела, нарушения сна (бессонница или сонливость), сухость во рту, боли без очевидной соматической причины, как правило, блуждающие, меняющие свой характер (чаще всего головная боль, боли в пояснице), головокружение, псевдоаллергические симптомы (зуд, крапивница, бронхоспазм), тошнота, запор, диарея, сексуальная дисфункция. На приеме у врача соматической специальности такие пациенты жалуются в первую очередь на соматическое состояние, поэтому без настороженности и постановки соответствующих вопросов врач может пропустить истинные (психопатологические) симптомы депрессии, к которым относятся: снижение настроения, потеря желаний, удовольствия и интереса к тем видам деятельности, которые обычно были приятными, апатия, потеря уверенности в себе, снижение самооценки, чувство безнадежности, пессимизм, чувство вины, мысли о надвигающейся смерти и суицидальные помыслы, нарушения памяти, концентрации и внимания.
При тревожных расстройствах спектр соматических симптомов не менее разнообразен. В дополнение к соматическим жалобам, сопровождающим депрессию, для тревожных расстройств характерно более частое возникновение симптомов, связанных с хроническим мышечным напряжением: ком в горле, головная боль, миалгия, боли в спине и пояснице (часто интерпретируемые как «остеохондроз»). Кроме того, для тревоги очень характерны различные вегетативные симптомы: учащенное сердцебиение (вплоть до пароксизмальной тахикардии), экстрасистолия, кардиалгия, повышение артериального давления, тремор, спастические боли в животе, тошнота, диарея и т. д.
Пациенты далеко не всегда осознают наличие психических симптомов, характерных для тревоги, а именно: чувство опасности, беспокойство, постоянное «планирование», повышенная настороженность. Для их выявления необходимо активно расспрашивать пациентов.
Наиболее значимыми для дифференциальной диагностики с соматическими заболеваниями являются два типа тревожных расстройств — паническое расстройство (панические атаки, эпизодическая пароксизмальная тревожность, F41.0) и генерализованное тревожное расстройство (F41.1). Пациенты с паническим расстройством обычно сообщают о приступах сильной тревоги с вегетативными проявлениями в виде учащенного сердцебиения, ощущения нехватки воздуха, сильной слабости, предобморочного состояния, сопровождающегося страхом смерти, потерей самоконтроля, падением, потерей сознания или безумием, часто связанными с нарушением восприятия окружающего (дереализация) и собственной личности (деперсонализация). Врача не должен вводить в заблуждение тот факт, что пациенты часто интерпретируют тревогу как вторичное возникновение соматических симптомов («стало страшно, что сердце останавливается», «я боялся потерять сознание»). На самом деле тревога в данном случае первична, и соматические проявления являются ее симптомами, а не причиной.
Генерализованное тревожное расстройство характеризуется стойкой тревогой, не ограниченной какими-либо конкретными обстоятельствами («свободно плавающая тревога»), и сопровождается страхами за свое здоровье и жизнь, а также здоровье и жизнь близких, дурными предчувствиями, напряженностью, готовностью взорваться, мышечным напряжением (суетливость, тремор, неспособность расслабиться, боли в мышцах спины), вегетативными или вегетативно-болевыми симптомами. Часто единственной жалобой, предъявляемой пациентом, является астения, слабость, которую он ощущает физически как результат хронического мышечного напряжения.
Врачу общей практики следует также помнить еще об одной псевдосоматической проблеме — диссоциативных (конверсионных) расстройствах (F44). Чаще всего они проявляются различными симптомами в двигательной и чувствительной областях. Это может быть кожная анестезия или гипестезия, частичная или полная потеря слуха, зрения или обоняния, двигательные нарушения (парезы, параличи), нарушения координации (снижение устойчивости и походки), дисфония или афония. Пациенты, убежденные в реальности и тяжести заболевания, описывают свои ощущения ярко, выразительно, демонстративно, преувеличенно, часто претенциозно.
Психосоматические заболевания
Третья группа — собственно психосоматические заболевания, при которых психологические и поведенческие факторы рассматриваются как основная этиологическая причина развития этих заболеваний и расстройств (соответствует F54 в МКБ-10, кодируется дополнительно). Примерами таких заболеваний и синдромов могут быть: астма (F54 и J45), дерматит (F54 и L23-L25), язва желудка (F54 и K25), синдром раздраженного кишечника (F54 и K58), язвенный колит (F54 и K51), крапивница (F54 и L50) и др.
Эти заболевания являются наиболее распространенными. И если связь ряда из них (например, булимии, нервной анорексии, нейродермита) с психоэмоциональным состоянием очевидна даже неспециалисту, то многие другие заболевания этой группы врачи соматических специальностей гораздо реже связывают с психологическими проблемами.
Выявление психосоматических заболеваний, тревожно-депрессивных расстройств у пациентов требует от ВОП тщательного анализа спектра жалоб пациента, применения диагностических критериев, проведения дифференциальной диагностики, соблюдения необходимого объема обследования с целью своевременного установления диагноза и проведения медикаментозной терапии с включением в лечебно-диагностический комплекс при необходимости консультации психотерапевта, психиатра-нарколога, психолога.
Исследование: психосоматические аспекты при артериальной гипертензии
На базе Брестской городской поликлиники № 2 нами проведено исследование с целью выявления уровня тревожности и депрессии у пациентов с АГ и сравнение с группой лиц без АГ.
В исследовании, которое проводилось индивидуально, приняли участие 60 человек: 30 больных с АГ в возрасте от 44 до 65 лет и 30 участников контрольной группы, не страдающих АГ и не имеющих других хронических заболеваний, в возрасте от 49 до 66 лет (выборка рандомизирована по возрасту). В группе без АГ — 2 мужчины, 28 женщин, в группе с АГ — 7 мужчин, 23 женщины.
Использовались следующие методики исследования: тест цветовых выборов Люшера, личностная шкала проявлений тревоги (Дж. Тейлор, адаптация Т. А. Немчина) и госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS).
В результате эмпирического исследования было выявлено наличие тревожно-депрессивных расстройств в обеих группах исследуемых, тем не менее установлены достоверно значимые более интенсивные проявления тревожности и депрессии в группе пациентов, страдающих АГ. Результаты исследования не позволяют установить прямую причинно-следственную связь уровня тревоги и депрессии и АГ, но позволяют отметить достоверную корреляцию более выраженной степени тревожности и депрессии с наличием АГ у пациента.
Вывод
Вопросы лечения психосоматических расстройств должны включать, помимо медикаментозной терапии (антидепрессанты, анксиолитики, в некоторых случаях малые нейролептики), и немедикаментозные методы, такие как психотерапия и психологическое консультирование. Психотерапия должна быть неотъемлемой частью лечения, поскольку только с ее помощью можно выявить и проработать психологические конфликты, спровоцировавшие развитие психосоматического расстройства.