Проблема лечения мочекаменной болезни — одна из главных тем современной урологии. Тенденцию к росту заболеваемости констатируют во многих странах, в том числе и в Беларуси. Консервативным методам лечения этого состояния — купированию боли, литокинетической и литической терапии, возможностям хемолиза и вопросам, связанным со вторичной медицинской профилактикой, посвящен отдельный раздел в современных клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU, 2024). На республиканской конференции, приуроченной к 50-летию детской урологической службы страны, профессор кафедры урологии и нефрологии ИПКиПКЗ БГМУ, доктор мед. наук Дмитрий Ниткин обратил внимание на важность метафилактики уролитиаза.
Рецидивы — у каждого второго
Дмитрий Ниткин:
История мочекаменной болезни (МКБ) хорошо изучена еще в прошлом веке. Ее статистика говорит о том, что примерно 11–15 % пациентов после удаления конкремента будут иметь рецидив в течение года, 30 % — в течение 5 лет и каждый второй — в течение 80 лет.
Важный момент: в детской практике эти цифры увеличиваются еще в 1,2–1,3 раза. Ранний возраст пациентов уже сам по себе является фактором риска последующего рецидива. Таким образом, рецидив — основная проблема лечения мочекаменной болезни.
Как бы успешно ни была проведена операция по удалению камня, без индивидуально подобранной метафилактики конечный результат лечения чаще всего будет малоуспешным.
По словам эксперта, в последние годы появился целый комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития рецидива либо на предотвращение «роста» резидуальных фрагментов камня. Клинические рекомендации предлагают концентрировать внимание на пациенте с высоким риском рецидива. Не случайно современная тактика ведения пациента с МКБ — это оценка факторов риска при изучении состава конкремента с последующим изучением метаболических нарушений, которые могут лежать в основе рецидива, повторных госпитализаций и хирургических вмешательств (см. рисунок).
Факторы риска
— Раннее начало мочекаменной болезни, когда пациентами становятся дети и подростки, — один из самых важных факторов, который следует учитывать в своей практике детским урологам. Эта категория пациентов должна находиться под нашим контролем с целью профилактики рецидивов, — отметил Дмитрий Михайлович.
Помимо общих факторов большое значение имеет состав камня. Есть некоторые типы конкрементов, которые рецидивируют с высокой вероятностью (камни фосфата кальция — брушиты, камни мочевой кислоты, инфекционные конкременты). Такие типы камня обязательно должны подвергаться анализу и метаболической диагностике.
Анатомические причины лежат в основе вторичной мочекаменной болезни, и главные меры профилактики в этом случае — устранение факторов, приводящих к нарушению уродинамики. К камнеобразованию приводит и назначение некоторых лекарственных средств при сопутствующей патологии (лекарственно-индуцированные конкременты). Также есть целый ряд заболеваний, которые сопровождаются высоким риском образования конкрементов в полостной системе почки. Причина высокой вероятности формирования камней в почке может носить и генетический характер (см. табл. 1).
— Примерно каждый четвертый пациент с МКБ имеет семейный анамнез. Поэтому именно в детской практике большое значение отведено соотношению генетических расстройств и риска формирования МКБ. Так, в генетическом каталоге McKusick’s Online Mendelian Inheritаnce in Mаn (OMIM) выявлено более 30 состояний, при которых уролитиаз является главным проявлением или вносит вклад как симптом в общее проявление болезни. Например, согласно информации в каталоге, к образованию пуринов могут приводить такие генетические расстройства, как синдром Леша — Найхана, гиперактивность фосфорибозилпирофосфат синтетазы-1, ксантинурия либо дефицит фосфорибозилтрансферазы (2,8-ДГА).
Несмотря на то что почти в 70 % случаев метаболическая диагностика выявляет конкретные нарушения, ей подвергаются только 13–15 % пациентов!
— На мой взгляд, мы упускаем из виду отличный терапевтический инструмент, позволяющий нашим пациентам, входящим в группы риска, получать грамотные рекомендации после удаления конкремента, — отметил эксперт.
Собственные исследования
Почти 20 лет кафедра урологии и нефрологии ИПКиПКЗ БГМУ вместе с научно-исследовательской лабораторией занимаются научным поиском в вопросе профилактики рецидивов МКБ. Одна из работ посвящена разработке дифференциально-диагностических критериев различных форм мочекаменной болезни у детей.
— У нас сформировалась обширная база пациентов с мочекаменной болезнью, которая позволила нам их зарегистрировать. Диагностика метаболических нарушений выполнена 2,3 тысячи пациентов. Лаборатория провела анализ 4 тысяч уролитов химико-микрокристаллоскопическим методом. Такая внушительная и уникальная база позволила нам сделать собственные выводы по метафилактике МКБ, — сообщил эксперт.
По результатам метаболической диагностики лидирующими метаболическими нарушениями, которые приводят взрослых пациентов к формированию камней, являются гиперурикурия, гипоцитратурия, гипероксалурия, которые встречаются как изолированно, так и в сочетании с другими нарушениями.
Среди детей наиболее часты такие нарушения, как гипомагниурия (до 42 % случаев), гиперкальциурия (30–40 % случаев), гипоцитратурия (30–70 % случаев), гиперурикозурия (4–30 %, в зависимости от возраста) и гипероксалурия (2–15 %).
При этом наиболее распространенным типом конкрементов, что ожидаемо, оказался оксалат кальция (57,8 % пациентов). На втором месте выявлена мочевая кислота (19,9 %), на третьем — магния аммония фосфат, или струвит (8,9 % пациентов).
В детском возрасте камни часто имеют смешанный состав. Минимум 25 % этих конкрементов представляют собой комбинации кальция оксалата и кальция фосфата.
Два вектора терапии
— Мы сопоставили тип камня и выявленное метаболическое нарушение и получили панель нарушений (см. табл. 2), которая позволяет нам назначать пациентам корректирующую терапию, — объяснил Дмитрий Михайлович. — В зависимости от диагностики мы можем предложить пациентам два вектора терапии: неспецифическую метафилактику, связанную с влиянием на неспецифические факторы камнеобразования (например, увеличение диуреза), либо специфическую метафилактику, при которой назначение соответствующей медикаментозной терапии приводит к снижению субстанции, которая входит в состав камня. Отмечу, что практически всем нашим пациентам показана неспецифическая метафилактика, главной целью которой является увеличение объема, снижение плотности и осмолярности мочи (это ведущий предиктор рецидива камнеобразования).
— Общие рекомендации метафилактики рассматривают вопросы водной нагрузки, диетические рекомендации и рекомендации по образу жизни (см. табл. 3). Отдельно обращаю внимание детских урологов: чтобы правильно определить объем водной жидкости, который необходимо назначить ребенку после удаления конкремента, следует руководствоваться формулой: 1,5 литра жидкости в сутки на 1 м2 площади тела маленького пациента, — добавил профессор.
В понятие неспецифической метафилактики входит и назначение фитопрепаратов. Они снижают концентрацию литогенных субстанций благодаря наличию в составе полифенолов и флавоноидов, оказывающих на почку антиоксидантный, противовоспалительный и мочегонный эффект.
Эффективность фитотерапии при МКБ доказывают прошедшие клинические исследования с участием более чем 3 тысяч пациентов (1 837 из них получали фитотерапию), в которых оценивались такие параметры, как эффективность литокинеза в зависимости от размера и локализации уролитов, купирование болевого синдрома, экскреция литогенных субстанций и диурез. На фоне фитотерапии у исследуемых пациентов наблюдалось значительное снижение 24-часовой экскреции с мочой оксалатов, мочевой кислоты, кальция, магния и фосфора и увеличение объема мочи. Кроме того, у них существенно уменьшились размеры почечных камней по сравнению с контрольной группой (от 6,21±4,24 мм до 0,57±0,79 мм). Клинический ответ у пациентов с камнями мочеточника составил 89,9 %, у пациентов с камнями почек — 73 %.
— Что касается специфической профилактики, речь идет о лекарственных препаратах, которые могли бы достоверно влиять на экскрецию главных компонентов конкремента (кальций, оксалат, фосфат, мочевая кислота, цистин), на pН, а также бороться с инфекцией. В соответствии с нашими исследованиями была сформирована схема дифференцированной коррекции метаболических нарушений (см. таб. 4).
Некоторые препараты могут быть рекомендованы не с рождения, а, к примеру, с годовалого возраста либо с 12 лет. Тем не менее, все они обладают доказательной базой по метафилактике соответствующего типа конкремента.
— Таким образом, проведение метаболической диагностики, включающей анализ химического состава конкремента, обязательно для всех пациентов, имеющих факторы риска (особенно для пациентов детского возраста). При высоком риске рецидива показана специфическая метафилактика, — подчеркнул эксперт.
Метафилактика у пациентов с камнями мочевой кислоты приводит к снижению вероятности рецидива в течение годичного наблюдения в 30 раз!
— Исследования эффективности вторичной профилактики МКБ показывают, что дифференцированная и пролонгированная метафилактика существенно снижает вероятность камнеобразования в зависимости от типа конкремента, а значит работает на профилактику рецидива и сокращает возможность повторных госпитализаций, — подытожил Дмитрий Ниткин.