О современных возможностях лечения пациентов с псориазом с помощью генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ), основных критериях ее назначения рассказала заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии с курсом ПКиП БГМУ, кандидат мед. наук, доцент, главный внештатный специалист по дерматовенерологии Минздрава Анна Музыченко. Информация была озвучена в рамках научно-практического семинара «Псориаз: междисциплинарные аспекты».
Причины роста заболеваемости
В Беларуси в течение последних трех лет выросла общая заболеваемость псориазом, она составляет 317,5 человека на 100 тысяч населения. В прошлом году впервые было выявлено 2 360 человек, среди них 248 детей (см. рис. 1).
Ожидаемое снижение заболеваемости в предыдущие годы связано в том числе с пандемией коронавирусной инфекции, когда пациенты банально боялись обращаться за медицинской помощью. Более того, любая вирусная инфекция, равно как и вакцинация, — это стимуляция аутоиммунной патологии, что также в некоторой мере обусловило рост числа пациентов. На сегодняшний день в нашей стране зарегистрировано более 29 тысяч человек с псориазом, из них более 4 тысяч детей.
Анна Музыченко— К сожалению, эти данные не полностью отражают всю ситуацию с заболеваемостью. Это лишь те пациенты, которые обращаются за медицинской помощью в государственные учреждения здравоохранения (обращения в частные медицинские центры не включаются в официальную статистику), — говорит Анна Музыченко. — Как правило, течение заболевания у них среднетяжелое и тяжелое. Потому что пациенты с более легким курируемым состоянием, как правило, не нуждаются в медицинской помощи.
Взаимодействие и преемственность
Псориаз — системное иммуновоспалительное заболевание, и врачи разных специальностей принимают участие в курации этих пациентов. Это не только дерматологи и ревматологи, но и врачи-эндокринологи, врачи общей практики и т. д. (см. рис. 2).
Рисунок 2. Оказание медицинской помощи пациентам с псориазом.
Псориатический артрит — всегда междисциплинарная проблема. Однако, несмотря на тесное взаимодействие дерматологов и ревматологов, пациенты теряются. И это часто происходит не по вине врача, а в связи с тем, что люди сами выбирают, у кого лечиться.
Если превалирует суставной синдром, они проходят лечение у ревматолога. В большей степени беспокоят кожные симптомы, особенно социально значимых локализаций, пациенты обращаются к врачам-дерматологам. К сожалению, общих регистров или статистики нет.
— Большинство наших пациентов с сердечно-сосудистой патологией принимают бета-блокаторы. А мы четко знаем, что это провоцирует обострение псориаза. Это те пациенты, которые даже при адекватных нормальных дозировках и системном лечении не дают того ответа, который мы хотим получить. Существует и масса других рисков, связанных с метаболическими нарушениями или с дисфункцией эндотелия. В этой связи мы должны правильно взаимодействовать, адекватно и непрерывно, чтобы эта преемственность была полезной для пациента в том числе, — поясняет Анна Музыченко.
Своевременная диагностика каких-либо осложнений псориатической болезни, правильно выбранные этапы взаимодействия между врачами-специалистами, безусловно, играют ключевую роль. В частности, это является эффективной профилактикой инвалидизации пациента с псориазом в последующем. Например, риск развития псориатического артрита у пациента со стажем болезни 10 лет составляет 30 % вероятности.
— Проводились исследования с участием около 5 тысяч пациентов из 20 стран мира, которые показали, что диагноз псориаза и псориатического артрита часто устанавливается несвоевременно с задержкой в 2,6 и 2 года соответственно (см. рис. 3). Часто кожные формы псориаза могут довольно длительно имитировать другие заболевания. Особенно если говорить о таких резистентных к лечению локализациях, как лицо или волосистая часть головы. В таких случаях часто ставится необоснованный диагноз «себорейный дерматит», и пациент много лет наблюдается с этим диагнозом. То же самое касается и несвоевременной постановки диагноза псориатического артрита, — комментирует специалист.
Скрининг пациентов
Ответы на простые скрининговые вопросы позволяют своевременно предположить проблему и направить пациента к доктору. Например, анкета для пациентов, которая позволяет заподозрить псориатический артрит, включает четыре вопроса. При хотя бы одном положительном ответе пациента необходимо направить к врачу другой соответствующей специальности, рассказала спикер.
Вместе с тем нередко неучтенными бывают другие проблемы со здоровьем, например, заболевания желудочно-кишечного тракта. Да, не так часто, примерно в 2–2,5 % случаев. Но тем не менее у этих пациентов встречаются воспалительные заболевания кишечника.
Риск псориатического артрита
Клинические предикторы развития псориатического артрита важно оценить вовремя с целью назначения своевременного адекватного лечения. Это излюбленные торпидные локализации псориатических высыпаний, поражение более трех областей, непрерывно рецидивирующее течение, часто внесезонное течение.
Пациент может адекватно отвечать на системную терапию, но он не держит ремиссию, она у него недолгосрочная. Как правило, считается, что если в течение трех месяцев развивается новый рецидив, то эти пациенты также являются группой риска по возникновению псориатического артрита, отметила эксперт.
Учитываются также такие критерии, как индекс БСА, повышенный индекс массы тела (морбидное ожирение), молодой возраст, наследственность. Существуют и факторы неблагоприятного прогноза псориаза. Помимо непрерывно рецидивирующего течения осложняют течение псориатической болезни и не позволяют назначить адекватную системную небиологическую терапию коморбидные сопутствующие заболевания.
Клинические предикторы развития псориатического артрита:
- Псориаз волосистой части головы.
- Инверсный псориаз.
- Поражение > 3 областей.
- Псориаз ногтей.
- Непрерывно рецидивирующее течение псориатической болезни.
- Отсутствие сезонности обострений.
- Распространенный псориаз (BSA 70-100%).
- Повышенный индекс массы тела.
- Дебют псориатической болезни в молодом возрасте.
- Отягощенный наследственный анамнез в отношении псориатической болезни и псориатического артрита.
- Курение.
Факторы неблагоприятного прогноза псориаза:
- Непрерывно рецидивирующее, внесезонное течение.
- Наличие коморбидных и сопутствующих заболеваний, осложняющих течение псориаза или исключающих возможность применения системной небиологической иммуносупрессивной терапии.
- Сочетающийся с псориазом кожи прогрессирующий псориатический артрит с факторами неблагоприятного прогноза; умеренной и высокой активности спондилит; множественный энтезит; дактилит (поражение >3 пальцев, эрозия суставов).
- Определенные локализации псориаза (открытые участки кожи, гениталии, ладони и подошвы, выраженная ониходистрофия).
Показания для применения ГИБТ
Псориаз — заболевание неизлечимое, аутоиммунное и часто неуклонно прогрессирующее. По данным различных статистических исследований, от 20 % до 55 % пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением псориаза должны получать генно-инженерную биологическую терапию. И часто это люди довольно молодого возраста.
— Когда мы говорим о биологической терапии, мы понимаем, что это терапия относительно дорогостоящая и долгосрочная. Тем не менее если сравнивать возраст пациента, когда он социально активный, трудоспособный, и нагрузку на здравоохранение от инвалидизации этих пациентов, польза ГИБТ очевидна, — обращает внимание Анна Музыченко.
Ключевыми моментами для назначения ГИБТ являются, помимо степени тяжести течения заболевания, отсутствие клинического эффекта от базисных препаратов и другой терапии, которая применялась.
— Проблемная локализация высыпаний, развитие быстрого рецидива в течение трех месяцев и ранее, если пациент отвечал на базисную системную терапию, но у его развились с течением времени нежелательные явления, что бывает нередко, — это также показание для биологической терапии, — продолжает Анна Музыченко.
Ранее считалось, что биологическая терапия — это последняя линия лечения. Сегодня с учетом наличия у пациента факторов риска такое лечение, согласно международным критериям и рекомендациям, может быть назначено, минуя небиологическую терапию.
Какие критерии учитываются при назначении биологической терапии? Тяжелое течение (индекс PASI более 20), отсутствие положительного ответа (PASI — 50) в течение месяца после любой системной терапии, которая не может быть продлена, а также в случае, если у пациента активный псориаз с псориатическим артритом и факторами неблагоприятного прогноза, псориаз проблемных локализаций, наличие другой морбидной патологии или противопоказания к терапии, относящейся к первой линии.
— Выжидательная тактика для назначения ГИБТ в отношении пациентов с псориазом недопустима в связи с тем, что они с течением времени могут инвалидизироваться. В приоритете адекватное своевременное назначение терапии генно-инженерными биологическими препаратами, — отметила Анна Музыченко.
В Беларуси есть все ресурсы для обеспечения пациентов высокотехнологичной помощью, и генно-инженерная терапия является таковой. На сегодняшний день в стране утверждены клинические протоколы по лечению взрослого и детского населения препаратами ГИБТ.
В каждом из клинических протоколов определено, в каких случаях назначается генно-инженерная биологическая терапия согласно решению врачебного консилиума, состоящего из трех специалистов (два врача-специалиста, один врач-организатор здравоохранения).
Для детского населения консилиум создается на уровне республики, для взрослого — на уровне ГУЗО областей или комитета по здравоохранению Мингорисполкома.
— Консилиум может создаваться как в государственной организации здравоохранения, так и в коммерческих медицинских центрах. Разница в том, что если организация здравоохранения бюджетная, прием препаратов назначается за счет бюджетных средств. Показания для назначения биологической терапии определяет лечащий врач, — комментирует специалист.
Показания для биологической терапии пациента с псориазом определяет лечащий врач амбулаторно-поликлинической или больничной организации здравоохранения (ОЗ) или сотрудник кафедры учреждения образования по направлению образования «Здравоохранение», оказывающий консультативную помощь дерматологическим пациентам на клинических базах ОЗ.
При наличии показаний ГИБТ назначают по решению врачебного консилиума (в соответствии с Инструкцией № 224 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения врачебных консультаций (консилиумов)») с привлечением врачей смежных специальностей (при необходимости) профильного лечебно-профилактического учреждения.
Решение о лечении пациента ГИБП за счет бюджетных средств принимает консилиум, организованный на уровне главных управлений по здравоохранению облисполкомов, комитета по здравоохранению Мингорисполкома в соответствии с приказом Министерства здравоохранения «О порядке назначения биотехнологических лекарственных препаратов» № 1419 от 29.09.2023 (у взрослого населения) и республиканский врачебный консилиум в соответствии с приказом Министерства здравоохранения «Об утверждении перечня медицинских показаний и порядке назначения ГИБТ в возрасте до 18 лет» №1408 от 30.12.2020.
Пациент должен быть информирован лечащим врачом о показаниях и противопоказаниях к биологической терапии, выбираемом препарате и ожидаемом клиническом эффекте, включая влияние на течение заболевания и прогноз, возможных нежелательных реакциях, необходимом обследовании в связи с лечением и об особенностях образа жизни в период лечения с применением системной иммуносупрессивной терапии.
Предварительное обследование и лечение проводится при условии соответствующего информирования пациента и его согласия на применение ГИБТ.
Наблюдение пациента, получающего ГИБП, проводится в соответствии с клиническим протоколом.
— Пациента необходимо информировать и настроить на лечение. Некоторые ошибочно его боятся. Лабораторный мониторинг по биологической терапии менее жесткий, чем по другим иммуносупрессорам, которые не являются биологическими. Вместе с тем многие пациенты боятся онкогенных рисков, реактивации туберкулезной инфекции и т. д. Однако с каждым годом появляется все больше сведений о безопасности ГИБТ, — уверяет специалист.
Направление на консилиум предполагает стандартные обследования и назначения. Кроме того, все нежелательные явления, которые развились у пациента на препараты базисной терапии, что также выступает показанием к назначению ГИБТ, должны фиксироваться не только в амбулаторной карте. Следует заполнить и передать в Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении извещение о нежелательной реакции на лекарственное средство.
Показания к раннему назначению ГИБТ:
- Тяжелое течение псориаза (PASI >20) c общей площадью пораженной поверхности 70–100 %, с вовлечением >3 областей, а также с поражением открытых участков тела.
- Торпидное течение псориаза — не достигнут PASI 50 в течение 3 месяцев после любой системной терапии, которая не может быть продлена.
- Сочетающийся с псориазом активный прогрессирующий псориатический артрит с факторами неблагоприятного прогноза; умеренной и высокой активности спондилит; множественный энтезит; дактилит (поражение >3 пальцев, появление эрозий суставов).
- Псориаз проблемных локализаций (волосистой части головы, ладоней и подошв, гениталий, выраженная ониходистрофия).
- Наличие у пациента с тяжелым и среднетяжелым псориазом коморбидной патологии (метаболический синдром, депрессия, увеит, ВЗК и др.).
- Неэффективность, непереносимость, противопоказания для проведения системной базисной противовоспалительной терапии.
Показания к назначению биологической терапии:
- Средняя и тяжелая степень псориаза (BSA >10 или PASI ≥10 и DLQI >10) при отсутствии клинического эффекта от системной базисной противовоспалительной терапии и методов фототерапии (циклоспорин, ацитретин, метотрексат и узкополосная фототерапия), в адекватной терапевтической дозе в течение ≥ 3 месяцев.
- Проблемная локализация резистентных к терапии псориатических высыпаний (открытые участки кожи, гениталии, ладони и подошвы, волосистая часть головы), тяжелая степень псориатической ониходистрофии.
- Развитие рецидива псориаза в течение 3 месяцев после прекращения системной терапии. Развитие нежелательных лекарственных реакций или токсических реакций при применении системных (небиологических) лекарственных средств в обычных дозах.
- Наличие противопоказаний к назначению фототерапии, метотрексата, циклоспорина, ацитретина.
- Сопутствующий активный прогрессирующий псориатический артрит.