Сахарный диабет является одним из ведущих неинфекционных заболеваний 21-го века. В общей структуре диабета наиболее распространены 1-й и 2-й типы. На СД 2-го типа приходится 90–95 % случаев в мире, в Беларуси — 93 %. При этом повсеместная тенденция — неуклонный рост числа лиц с этим заболеванием. Среди ведущих факторов риска развития СД 2-го типа выделяют ожирение, которое представляет собой самостоятельное серьезное хроническое заболевание.
Какие возможности лечения СД и ожирения существуют, что предлагает современная фармакотерапия и в чем эффективность инкретиномиметиков, рассказала профессор кафедры эндокринологии БГМУ, доктор мед. наук, председатель БОМО «Эндокринология и метаболизм» Алла Шепелькевич.
Общие механизмы развития
Алла ШепелькевичКак выглядит человек с СД 2-го типа? Как правило, в 75–80 % случаев у него есть избыточная масса тела и ожирение. Эти два заболевания имеют общую генетическую природу, патофизиологические механизмы развития и общие поведенческие факторы риска (изменение образа жизни, плохой сон и хронический стресс). Причем значимость этих причин существенно увеличилась в последнее время наряду с избыточным питанием и гиподинамией.
— В условиях хронического стресса, нарушений сна длительно повышенный уровень кортизола запускает глюконеогенез в печени и снижает чувствительность инсулиновых рецепторов (инсулинорезистентность), что повышает риск развития СД 2-го типа. В жировой ткани кортизол способствует перераспределению липидов. Усиливается липолиз в подкожной жировой клетчатке, а также одновременно увеличивается накопление висцерального жира. В мышцах и коже кортизол активирует протеолиз и подавляет синтез белка. Таким образом, хроническая гиперкортизолемия способствует инсулинорезистентности, висцеральному ожирению, дислипидемии и саркопении, — уточнила Алла Шепелькевич.
Вместе с тем важно обратить внимание на тот факт, что инсулинорезистентность — патофизиологический процесс и не должен пропагандироваться как диагноз.
Не только ИМТ
В 2025 году существенно изменились подходы к диагностике ожирения. Сегодня выделяют антропометрические параметры и клинические, включая ухудшение способности человека выполнять повседневные действия. При этом учитываются не только индекс массы тела, но и окружность талии, бедер и соотношение роста к окружности талии.
— Помимо измерения антропометрических параметров для определения характера ожирения (доклиническое или клиническое) проводится оценка наличия заболеваний и состояний, которые ассоциированы с избыточным накоплением жировой ткани. Также врач анализирует данные, связанные с изменениями веса в анамнезе (массу тела в детстве, когда впервые произошел набор веса, при каких обстоятельствах человек худел или полнел, особенности его пищевого поведения). Это необходимо для того, чтобы разработать долгосрочную стратегию по снижению массы тела и ее поддержанию, — отметила специалист.
Современный подход
Общеизвестно, что лечение СД 2-го типа существенно осложняется наличием ожирения. Это тот фактор, который провоцирует как развитие, так и прогрессию заболевания и его хронических осложнений. Прежде всего сердечно-сосудистых и почечных, которые являются основными причинами смертности людей с сахарным диабетом.
С 2005 года в лечении СД 2-го типа появилась новая группа препаратов — агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (аГПП-1), или инкретиномиметики. Дело в том, что в кишечнике человека вырабатываются гормоны, которые называются инкретины, из них наиболее распространенный — глюкагоноподобный пептид 1 типа (ГПП-1). Его рецепторы располагаются не только в желудочно-кишечном тракте, но и практически во всех органах, включая головной мозг. Этот механизм действия очень важен при наличии СД 2-го типа и ожирения, так как именно нарушение пищевого поведения является одним из значимых факторов риска развития этих двух заболеваний.
Инкретиномиметики действуют на поджелудочную железу, стимулируют выработку инсулина только при повышении глюкозы (что делает риск гипогликемии очень низким). Также они подавляют выработку глюкагона, тем самым уменьшая поступление новой глюкозы в кровоток. И это были ожидаемые эффекты, которые хорошо изучены, поскольку эти препараты создавались для лечения СД 2-го типа.
Значительный вклад в эффективность аГПП-1, особенно для снижения веса, вносит их воздействие на центральную нервную систему: они снижают аппетит и усиливают чувство сытости, уменьшают пищевую тягу — желание есть высококалорийную и вкусную пищу, воздействуя на центры удовольствия в мозге.
Препараты этого класса значительно замедляют опорожнение желудка. Пища переваривается и всасывается медленнее, что приводит к более постепенному поступлению глюкозы в кровь после еды и дополнительно способствует длительному чувству наполненности и сытости.
— Для любого пациента с СД 2-го типа и ожирением важно, что семаглутид снижает аппетит, тягу к самой калорийной (особенно жирной) пище. В ходе лечения существенно меняется пищевое поведение — уменьшаются объемы еды и улучшается ее качественный состав. В клинических исследованиях снижение HbA1c у пациентов с СД 2-го типа на фоне приема семаглутида составляло от –1,0 % до –1,8 % в зависимости от дозы препарата. Также убедительно выглядят цифры по снижению массы тела от –7,5 % до –10 %. Семаглутид снижает риск основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (Major Adverse Cardiac Events (MACE): сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт, нефатальный инсульт) у пациентов с СД 2-го типа — общее снижение риска MACE на 18 %, а риска сердечно-сосудистой смерти — на 23 %. Также у пациентов с СД 2-го типа и ХБП семаглутид в дозе 1 мг еженедельно продемонстрировал снижение риска поражения почек на 24 %, — рассказала эксперт.
Комплексное действие семаглутида на поджелудочную железу, мозг и ЖКТ обеспечивает не только эффективный контроль гликемии, но и значительную потерю веса, что обусловливает доказанное снижение неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных событий, делает этот препарат ключевым инструментом в лечении СД 2-го типа и ожирения.
Акцент на безопасность
Противопоказаниями к использованию препарата являются его непереносимость, наличие в анамнезе пациента или его родственников медуллярной карциномы (медуллярный рак щитовидной железы), синдрома множественной эндокринной неоплазии 2-го типа (несколько опухолей эндокринных органов), СД 1-го типа и кетоацидоз.
С большой осторожностью следует назначать при панкреатите, гастропарезе, кишечной непроходимости, других болях в животе, выраженной почечной и печеночной недостаточности, сердечной недостаточности, беременности, лактации и в детском возрасте.
— Для того чтобы изучить, как человек переносит препарат и есть ли нежелательные явления, необходимо титровать дозировку. Начинать следует с минимальной дозы — 0,25 мг в течение месяца. Инъекция делается раз в неделю. Через 4 недели доза повышается до 0,5 мг. Еще через 4 недели можно увеличить до 1 мг, она считается терапевтической для пациента с СД 2-го типа. Наиболее частые нежелательные явления встречаются со стороны желудочно-кишечного тракта. Могут быть тошнота, чувство тяжести в животе, запор, реже — диарея. То есть у каждого человека по-разному. Хорошая новость заключается в том, что до 90 % нежелательных явлений со стороны ЖКТ протекают в легкой форме и, как правило, со временем (2–3 недели) проходят, — сообщила Алла Шепелькевич.
И в заключение важные факты:
- снижение основных кардиоваскулярных исходов (MACE: нефатальные инфаркт миокарда и инсульт, кардиоваскулярной смертности) установлено уже через 6 месяцев приема семаглутида;
- ремиссия СД 2-го типа (шифр внесен в МКБ-10: E11.A (СД 2-го типа без осложнений, в ремиссии)) развивается у 86 из 100 пациентов, если человек худеет в течение года более чем на 15 кг.