Проблема диагностики и лечения опухолей — одна из самых сложных в современной медицине. В структуре смертности во многих странах мира злокачественные опухоли занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний.
В Беларуси на первом месте среди злокачественных опухолей головы и шеи — рак гортани (60–75 %), на него также приходится 3–4 % среди всех злокачественных образований. Болеют преимущественно мужчины (80–95 %), женщины в 15–20 раз реже. Большинство пациентов в возрасте 40–60 лет.
Онкологические заболевания гортани обычно начинают лечить консервативно (лучевое или химиолучевое лечение). На начальных стадиях заболевания излечение консервативным методом достигается в 85–90 % случаев.
При этом функции гортани не нарушаются, и пациенты продолжают прежнюю трудовую деятельность. Хирургическое вмешательство проводится в тех случаях, когда консервативное лечение оказывается недостаточно эффективным.
Несмотря на то что технологии в медицине активно развиваются, а противостояние раку становится все более эффективным, пациент в период лечения и постонкологической реабилитации находится в очень непростой ситуации.
Радикальное лечение пациентов с местно-распространенными формами рака гортани основывается на комбинированном подходе, включающем в себя сочетание лучевой терапии и оперативного вмешательства. При этом лучевая терапия, проводимая, как правило, в предоперационном периоде, помимо снижения активности опухолевых клеток неизбежно приводит и к ухудшению регенераторных способностей здоровых тканей.
Причиной кровотечений является нарушение трофики, эластичности, регенераторных свойств здоровых тканей. Онкологический процесс провоцирует массивный некроз окружающих тканей, что приводит к нарушению целостности стенки сосуда и как результат — к массивному неконтролируемому рецидивирующему кровотечению. Часто за этим следует смерть пациента.
Приведенный ниже клинический случай демонстрирует необходимость регулярного наблюдения подобных пациентов после проведенного лечения у профильного специалиста в течение 5 и более лет. Это необходимо для предотвращения и своевременного лечения рецидивов или метастазирования опухоли, возможных осложнений, например, массивных неконтролируемых кровотечений.
Клинический случай
Пациент З. болеет с 2002 года. Диагноз: рак надскладкового и складкового отделов гортани. В 2003-м прошел курс комбинированного лечения с горизонтальной резекцией гортани по поводу гистологически верифицированного рака гортани.
В связи с продолжением роста опухоли в октябре 2003 года выполнена ларингоэктомия с циркулярной резекцией глотки и пищевода.
С 2008 года пациент у онколога не наблюдался.
В середине марта 2019-го при ухудшении состояния обратился за медицинской помощью и был госпитализирован. В момент нахождения пациента в клинике выполнено КТ-исследование: подъязычная кость сохранена, от ее уровня и вниз имеется неравномерное утолщение стенок послеоперационной воронки — по заднему контуру до 13 мм, где не отграничено от передней продольной связки на уровне С4–С6 позвонков на протяжении 38 мм, по латеральным стенкам утолщение до 17–18 мм, по передней с распространением через поверхностную шейную фасцию в виде тканевого, хорошо васкуляризированного образования общими размерами 38ґ39ґ32 мм; дистальный уровень изменений в глоточной воронке на 16 мм над трахеостомой; прилежащая жировая клетчатка тяжиста. Заключение КТ: признаки рецидива на уровне глоточной воронки (см. рис. 1).
Рисунок 1. КТ-исследование шеи с внутривенным контрастированием. 
А — аксиальная плоскость, тканевой компонент, циркулярно охватывающий послеоперационную воронку (стрелки); Б — сагиттальная плоскость, тканевой компонент, циркулярно охватывающий послеоперационную воронку (стрелка); В — VR- реконструкция, общие сонные артерии без патологических изменений (рамка).
21 марта 2019 года верифицирован рецидив опухоли глотки (плоскоклеточный рак с ороговением G2). Операция (05.04.2019): удаление опухоли шеи с фарингопластикой. Проведена внутритканевая высокодозная брахитерапия индивидуальным аппликатором РОД = 5,2 Гр, СОД = 41,6 Гр — 8 сеансов, что эквивалентно 70 Гр.
На момент выписки из стационара носопищеводный зонд стоит хорошо, дыхание через трахеостому свободное. Фарингостома зияет. Фибрин на корне языка и гортаноглотке.
Амбулаторное наблюдение в течение 3-х месяцев. Динамика фарингостомы представлена на снимке (см. рис. 2).
Рисунок 2. Внешний вид фарингостомы.
А — состояние фарингостомы в мае 2019 года; Б — состояние фарингостомы в июле 2019 года.
18 августа 2019 года на фоне полного благополучия пациент доставлен бригадой скорой помощи в Гродненскую университетскую клинику с кровотечением из области фарингостомы.
В приемном покое состоялся консилиум с участием оториноларинголога, реаниматолога, терапевта, онколога. Определены показания к проведению экстренного оперативного лечения.
Интраоперационно: ревизия фарингостомы под контролем вакуумного аспиратора, в области нижней стенки, с внутренней поверхности фарингостомы слева имеется участок массивного кровотечения. Тугая тампонада участка. Кровотечение остановлено.
Дальнейшее лечение пациента производилось в условиях реанимационного отделения. 19 августа выполнено КТ-исследование области шеи: полость сформированной послеоперационной воронки и ротоглотки выполнена вспененным компонентом — тампонирующий материал; стенки воронки утолщены, инфильтрированы; имеется локальный бухтообразный выступ по медиальной стенке общей сонной артерии справа ниже уровня бифуркации общей сонной артерии — дефект стенки, убедительных данных на момент исследования за экстравазацию контрастированного содержимого не получено (см. рис. 3).
Рисунок 3. КТ-исследование шеи с внутривенным контрастированием.
А — аксиальная плоскость, стенки воронки утолщены, инфильтрированы; Б — коронарная плоскость, локальный бухтообразный выступ по медиальной стенке общей сонной артерии (стрелка); В — VR-реконструкция, локальный бухтообразный выступ по медиальной стенке общей сонной артерии (стрелка).
Учитывая данные КТ-исследования, анамнеза заболевания, st. localis выполнена ревизия раны: в области боковой стенки фарингостомы справа обнаружен эрозированный сосуд. Совместно с сосудистым хирургом наложены сосудистые швы, кровотечение остановлено.
Пациент выписан на амбулаторное лечение 28 августа 2019 года (через 10 суток). Внешний вид фарингостомы на 20-е сутки после операции представлен на рис. 4.
17 сентября 2019 года пациент умер в реанимационном отделении ГрУК при повторном эпизоде кровотечения из фарингостомы.
Итоговый диагноз (за исключением непрофильных): C32 Рак надскладкового и складкового отделов гортани T3 N0 M0, стадия III. Состояние после комбинированного лечения (ларингоэктомия + дистанционная лучевая терапия) в 2002–2003 гг.
Рецидив опухоли (март 2019-го). Состояние после комбинированного лечения (резекция рецидива опухоли + брахитерапия). Продолженный рост рецидивной опухоли. Распад, кровотечение из фарингостомы от 18 августа 2019 года, клиническая группа IV.