Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Проблема диагностики и лечения опухолей — одна из самых  сложных в современной медицине. В структуре смертности во многих странах мира злокачественные опухоли занимают второе место  после сердечно-сосудистых заболеваний.

 

PreckayloПавел Прецкайло, врач-оториноларинголог гнойного оториноларингологического отделения для взрослых Гродненской университетской клиники, член Республиканского молодежного совета при Минздраве Беларуси.В Беларуси на первом месте среди злокачественных опухолей  головы и шеи — рак гортани (60–75 %), на него также приходится  3–4 % среди всех злокачественных образований. Болеют преимущественно мужчины (80–95 %), женщины в 15–20 раз реже.  Большинство пациентов в возрасте 40–60 лет.

 

Онкологические заболевания гортани обычно начинают лечить консервативно (лучевое или химиолучевое лечение). На начальных стадиях заболевания излечение консервативным методом достигается в 85–90 % случаев.

 

При этом функции гортани не нарушаются, и пациенты продолжают прежнюю трудовую деятельность. Хирургическое вмешательство проводится в тех случаях, когда консервативное лечение оказывается недостаточно эффективным.

 

Несмотря на то что технологии в медицине активно развиваются, а противостояние раку становится все более эффективным, пациент в период лечения и постонкологической реабилитации находится в очень непростой ситуации.

 

Радикальное лечение пациентов с местно-распространенными формами рака гортани основывается на комбинированном подходе, включающем в себя сочетание лучевой терапии и оперативного вмешательства. При этом лучевая терапия, проводимая, как правило, в предоперационном периоде, помимо снижения активности опухолевых клеток неизбежно приводит и к ухудшению регенераторных способностей здоровых тканей.

 

Причиной кровотечений является нарушение трофики, эластичности, регенераторных свойств здоровых тканей. Онкологический процесс провоцирует массивный некроз окружающих тканей, что приводит к нарушению целостности стенки сосуда и как результат — к массивному неконтролируемому рецидивирующему кровотечению. Часто за этим следует смерть пациента.

 

Приведенный ниже клинический случай демонстрирует необходимость регулярного наблюдения подобных пациентов после проведенного лечения у профильного специалиста в течение 5 и более лет. Это необходимо для предотвращения и своевременного лечения рецидивов или метастазирования опухоли, возможных осложнений, например, массивных неконтролируемых кровотечений.


Клинический случай

 

Пациент З. болеет с 2002 года. Диагноз: рак надскладкового и складкового отделов гортани. В 2003-м прошел курс комбинированного лечения с горизонтальной резекцией гортани по поводу гистологически верифицированного рака гортани.

 

В связи с продолжением роста опухоли в октябре 2003 года выполнена ларингоэктомия с циркулярной резекцией глотки и пищевода.

 

С 2008 года пациент у онколога не наблюдался.

 

В середине марта 2019-го при ухудшении состояния обратился за медицинской помощью и был госпитализирован. В момент нахождения пациента в клинике выполнено КТ-исследование: подъязычная кость сохранена, от ее уровня и вниз имеется неравномерное утолщение стенок послеоперационной воронки — по заднему контуру до 13 мм, где не отграничено от передней продольной связки на уровне С4–С6 позвонков на протяжении  38 мм, по латеральным стенкам утолщение до 17–18 мм, по передней с распространением через поверхностную шейную фасцию в виде тканевого, хорошо васкуляризированного образования общими размерами 38ґ39ґ32 мм; дистальный уровень изменений в глоточной воронке на 16 мм над трахеостомой; прилежащая жировая клетчатка тяжиста. Заключение КТ: признаки рецидива на уровне глоточной воронки (см. рис. 1).

 

Рисунок 1. КТ-исследование шеи с внутривенным контрастированием. bvc78df

А — аксиальная плоскость, тканевой компонент, циркулярно охватывающий послеоперационную воронку (стрелки); Б — сагиттальная плоскость, тканевой компонент, циркулярно охватывающий послеоперационную воронку (стрелка); В — VR- реконструкция, общие сонные артерии без патологических изменений (рамка).

 

21 марта 2019 года верифицирован рецидив опухоли глотки (плоскоклеточный рак с ороговением G2). Операция (05.04.2019): удаление опухоли шеи с фарингопластикой. Проведена внутритканевая высокодозная брахитерапия индивидуальным аппликатором РОД = 5,2 Гр, СОД = 41,6 Гр — 8 сеансов, что эквивалентно 70 Гр.

 

На момент выписки из стационара носопищеводный зонд стоит хорошо, дыхание через трахеостому свободное. Фарингостома зияет. Фибрин на корне языка и гортаноглотке.

 

Амбулаторное наблюдение в течение 3-х месяцев. Динамика фарингостомы представлена на снимке (см. рис. 2).

 

Рисунок 2. Внешний вид фарингостомы.hbv765kmj

А — состояние фарингостомы  в мае 2019 года; Б — состояние фарингостомы  в июле 2019 года.

 

18 августа 2019 года на фоне полного благополучия пациент доставлен бригадой скорой помощи в Гродненскую университетскую клинику с кровотечением из области фарингостомы.

 

В приемном покое состоялся консилиум с участием оториноларинголога, реаниматолога, терапевта, онколога. Определены показания к проведению экстренного оперативного лечения.

 

Интраоперационно: ревизия фарингостомы под контролем вакуумного аспиратора, в области нижней стенки, с внутренней поверхности фарингостомы слева имеется участок массивного кровотечения. Тугая тампонада участка. Кровотечение остановлено.

 

Дальнейшее лечение пациента производилось в условиях реанимационного отделения. 19 августа выполнено КТ-исследование области шеи: полость сформированной послеоперационной воронки и ротоглотки выполнена вспененным компонентом — тампонирующий материал; стенки воронки утолщены, инфильтрированы; имеется локальный бухтообразный выступ по медиальной стенке общей сонной артерии справа ниже уровня бифуркации общей сонной артерии — дефект стенки, убедительных данных на момент исследования за экстравазацию контрастированного содержимого не получено (см. рис. 3).

 

Рисунок 3. КТ-исследование шеи с внутривенным контрастированием.

njhvcxdr54

А — аксиальная плоскость, стенки воронки утолщены, инфильтрированы; Б — коронарная плоскость, локальный бухтообразный выступ по медиальной стенке общей сонной артерии (стрелка);  В  — VR-реконструкция, локальный бухтообразный выступ по медиальной стенке общей сонной артерии (стрелка).

 

Учитывая данные КТ-исследования, анамнеза заболевания, st. localis выполнена ревизия раны: в области боковой стенки фарингостомы справа обнаружен эрозированный сосуд. Совместно с сосудистым хирургом наложены сосудистые швы, кровотечение остановлено.

 

bhfd9d3Рисунок 4. Внешний вид фарингостомы на 20-е сутки после операции.Пациент выписан на амбулаторное лечение 28 августа 2019 года (через 10 суток). Внешний вид фарингостомы на 20-е сутки после операции представлен на рис. 4.

 

17 сентября 2019 года пациент умер в реанимационном отделении ГрУК при повторном эпизоде кровотечения из фарингостомы.

 

Итоговый диагноз (за исключением непрофильных): C32 Рак надскладкового и складкового отделов гортани T3 N0 M0, стадия III. Состояние после комбинированного лечения (ларингоэктомия + дистанционная лучевая терапия) в 2002–2003 гг.

 

Рецидив опухоли (март 2019-го). Состояние после комбинированного лечения (резекция рецидива опухоли + брахитерапия). Продолженный рост рецидивной опухоли. Распад, кровотечение из фарингостомы от 18 августа 2019 года, клиническая группа IV.

 

 


Недостаточно прав для комментирования

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалызащищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».