Специалисты бьют тревогу: в республике отмечен рост числа парасуицидов и суицидов среди детей и подростков. Проблема общегосударственная, широко междисциплинарная и требует усиления мер профилактики, работы с факторами риска на раннем этапе. Какие подходы здесь могут быть более эффективны? Что подвигает ребенка наносить себе повреждения или вовсе покончить с жизнью? Эти и другие вопросы осветила заместитель директора по медицинской части РНПЦ психического здоровья, кандидат мед. наук, доцент Оксана Шилова.
Своеобразная революция души
— Под суицидом понимают сознательное самоповреждающее поведение с целью лишить себя жизни. Говоря о парасуицидах, необходимо выделить 2 аспекта. Первый: это либо незавершенный суицид, который не получился, либо крик о помощи, когда человек сознательно или полусознательно выбрал достаточно небрутальный способ самоповреждения. Второй: это несуицидальное самоповреждение — распространенное явление, особенно среди подростков, когда они режущими предметами наносят легкие повреждения коже, чтобы причинить себе боль, объясняя это желанием снять внутреннее напряжение, реже — самонаказанием. Это своеобразный способ регуляции своего поведения, который примыкает к парасуицидам и, как правило, скрывается, — вводит в курс дела Оксана Шилова. — Суицидальный кризис — это состояние психики, при котором человек находится в выраженном дискомфорте, когда он не видит способа жить дальше, то есть не может ничего изменить, а в таком варианте, как есть, жить не хочет. Это своеобразная революция, когда вместо адаптации к изменяющейся ситуации и своему состоянию человек выбирает такой крик о помощи.
Оксана Владимировна останавливается на тенденциях суицидального поведения в нашей стране. Так, по данным оперативной информации организаций здравоохранения, в общей популяции продолжает сохраняться тенденция уменьшения числа суицидов.
За полгода 2024-го зарегистрировано 596 случаев суицидов — 6,51 на 100 тысяч населения, в начале 2000-х этот показатель составлял более 20 на 100 тысяч. Стойкая тенденция последних 20 лет позволила Беларуси перейти из категории стран со средневысоким показателем в категорию со средненизким и низким показателем. Наибольший уровень суицидов зарегистрирован в Минске, наименьший — в Минской области.
— Учет парасуицидов зависит от ряда факторов, от того, попадают ли эти парасуициды в поле зрения органов внутренних дел и системы здравоохранения и как интерпретируются — как парасуициды, несчастные случаи либо самоповреждения, не имеющие отношения к суицидальным тенденциям. Это создает определенную организационную проблему сравнения количества суицидов, соотношения суицидов и парасуицидов, — обращает внимание Оксана Шилова.
Число парасуицидов, зарегистрированных в общей популяции за 6 месяцев 2024-го, в сравнении с аналогичным периодом 2023-го, увеличилось с 2 739 до 2 816 случаев. Это, по словам специалиста, может говорить об улучшении информирования заинтересованных структур (как здравоохранения, так и немедицинских), а может — об увеличении в абсолютной величине.
— В любом случае рост числа парасуицидов не воспринимается фатально, скорее наоборот. Чем больше мы знаем людей, которые совершили, но не завершили суицидальную попытку, тем более активно можем заниматься профилактикой в данной группе риска и помочь этим людям достичь желаемого качества жизни, — отмечает Оксана Владимировна.
Отдельная проблема, особенно в последние годы — парасуициды в детско-подростковой популяции, т. к. их количество растет.
Оксана Шилова:
Современный мир дает колоссальные возможности для развития, но вместе с ростом возможностей растет и количество стрессов для детской психики, связанных с рядом противоречий. Например, раннее знакомство с гаджетами приводит к аутизации, сложностям в коммуникации, социализации, отсюда тревога, панические атаки и даже ненависть к людям. Раньше дети общались друг с другом, учились читать эмоции по лицу в процессе совместных игр, то есть получали первичные социальные навыки в раннем возрасте.
За январь-июнь 2024 года в сравнении с аналогичным периодом 2023-го в детской популяции отмечается увеличение показателя парасуицидов почти на 6 %, рост числа парасуицидов, совершенных путем острого медикаментозного отравления, нанесения самоповреждений; случаи парасуицидов преобладают в возрасте 15–17 лет, превалируют среди лиц женского пола (73,3 %).
— В динамике уровня парасуицидов в детском и подростковом возрасте сложно уловить тенденции: несколько лет показатель снижается, затем несколько лет повышается. В любом случае наша совместная с заинтересованными органами деятельность является востребованной, — отмечает Оксана Шилова.
Специалисты обеспокоены ростом суицидов в детско-подростковой популяции — показатель увеличился на 40 %: на один случай больше в Брестской и Минской областях, на 2 — в Витебской, на 3 — в Минске. Отмечен рост суицидов среди детей в возрасте 10–14 лет (всего 4 случая).
— Ситуация крайне настораживает. Увеличилось количество суицидов, совершенных путем падения с высоты и другими брутальными способами (удушение, выстрел из огнестрельного оружия). У подростков плохо сформировано представление, что будет потом, нет серьезности намерений, а иногда и просто инфантильное представление о последствиях их действий. Если говорить о взрослых, то выбор брутальных способов свидетельствует о серьезности суицидальных намерений, — уточняет Оксана Шилова.
Устойчивость песчаного саксаула
В механизме суицидального поведения в различном сочетании играют роль 3 группы факторов (биопсихосоциальная модель):
- биологические — наследственная предрасположенность (прежде всего к психическим расстройствам — тревога, депрессия, а также длительная семейная алкогольная история);
- психологические — особенности семьи, ранние травмы, механизмы психологической защиты, личностные особенности;
- социальные — уровень и обстоятельства жизни, круг учебы, общения, актуальные стрессовые ситуации (кризисы).
— Достоверно высоким фактором риска суицидального поведения является наличие суицидов или парасуицидов у кого-то из родственников, это дает какое-то «внутреннее разрешение» на неодобряемое поведение, — поясняет Оксана Шилова. — Среди психологических факторов — особенности семьи. Переоценить этот фактор сложно: у любого человека семья, в которой он растет, до 5 лет закладывает очень важные характеристики, прежде всего то, как он будет воспринимать себя, мир, как будет справляться со стрессом. «Ты упал — ты сам виноват», «Ты упал — ты плохой». Не хочу сказать, что виноваты исключительно родители. Нет, они тоже воспитывают, как умеют, а ребенок воспринимает по-своему. Но устойчивость к стрессам, с которыми мы справляемся всю жизнь, закладывается именно в семье. Если же из каждой негативной реакции педагога и плохой оценки в семье делается драма, маленький человек становится уязвим к жизненным вызовам во взрослой жизни.
Ранние травмы, ранние потери, безусловно, оказывают влияние на формирование личностных особенностей, способствующих суицидальным кризисам. Но это лишь один из многих факторов. Было бы неправильным сказать, что есть типичный психологический портрет суицидента.
Иногда болезненные нытики проявляют устойчивость песчаного саксаула, а успешные, решительные, энергичные мужчины ломаются после известия, что у жены онкология.
На самом деле, отмечает специалист, значение имеет не только то, что происходит, но и то, что это значит для человека, как он это переносит.
Какие еще факторы играют роль в механизме суицидального поведения?
— Согласно проведенным психологическим аутопсиям, значительное число лиц, совершивших суицид, страдали психическими расстройствами. Действительно, у ряда пациентов с психическими расстройствами суицидальный риск выше, в первую очередь это касается депрессии. Депрессия меняет отношение человека к самому себе и к миру, переворачивает с ног на голову, человек помнит только плохое, испытывает бесконечное чувство вины, — говорит Оксана Шилова. — Еще одну большую группу риска составляют пациенты с шизофренией, особенно первые 5 лет болезни. Они могут слышать голоса внутри себя, которые говорят, что нельзя жить, либо испытывают отчаяние от понимания, что их ждет впереди, и совершают суицид, чтобы избавить себя и свою семью от страданий.
Специалист приводит историю: у 17-летнего парня диагностировали шизофрению, на втором году болезни он совершил завершенный суицид. Через полгода старший брат, будучи здоровым, в ответ на стресс совершил попытку суицида.
Следующая группа риска — люди, злоупотребляющие психоактивными веществами (алкоголем, наркотиками, токсическими веществами).
— С одной стороны, алкоголь используют как разрешающий фактор — для смелости. Это касается пациентов с другими психическими расстройствами, например, при патологии личности. С другой стороны, длительное употребление алкоголя часто приводит к депрессии, и состояния усугубляют друг друга, появляются мотивы, свойственные депрессивным пациентам. Общая смертность в этой категории дополняется высоким травматизмом, импульсивным поведением. Человек мог поддаться «на слабо» в состоянии алкогольного опьянения, — поясняет Оксана Владимировна.
Четвертая группа — пациенты с расстройством личности, которые в силу своих личностных особенностей находятся в постоянном метании: кто они, для чего, почему, они с трудом контролируют свои эмоции, свой гнев, трудно адаптивны.
Далее остановимся на социальных факторах.
— Триггером часто становится то, что для человека значит какое-то событие. Например, женщина узнает, что не может быть мамой. Событие стрессовое, и если женщина воспринимает это как фактор, драматически обесценивающий ее жизнь, возможен суицидальный кризис. Поэтому для более адекватной оценки суицидального риска в опросниках необходимо не просто учитывать наличие травматичных событий, но и проводить комплексную оценку, — отмечает Оксана Шилова.
Вы чувствуете себя счастливым?
— В чем сложность самых распространенных суицидальных анкет? В том, что они очень просты и прямолинейны: добавляют балл за мужской пол, одинокое проживание и безработицу. При прочих равных условиях, имея трех совершенно разных мужчин, по-разному относящихся и к безработице, и к одинокому проживанию, мы получаем умеренно высокий суицидальный риск, — обращает внимание Оксана Шилова.
С целью совершенствовать методики определения суицидального риска и профилактики в РНПЦ психического здоровья провели несколько исследований.
— Мы проанализировали распространенность психических расстройств среди здоровых людей, обследовали 1 200 человек по всей стране, их качество жизни, уровень стрессов в течение года, — рассказывает Оксана Владимировна.
Для оценки эмоционального состояния в анкету были включены следующие вопросы: вы сильно нервничали? вы чувствовали себя настолько подавленным, что вас ничто не могло взбодрить? вы чувствовали себя спокойным и умиротворенным? вы чувствовали себя упавшим духом и унылым? вы чувствовали себя счастливым?
В исследованиях определен особый субъективный вес жизненных событий, их влияние на уровень стресса. Так, например, начало или окончание обучения в учебном заведении — 26 баллов, выдающееся личное достижение, успех — 28 баллов, изменение должности, повышение служебной ответственности — 29 баллов и т. д.
Оксана Шилова:
Оценив полученные данные, мы разработали метод медицинской профилактики депрессивных расстройств (F32) и суицидов (X60–84). Инструкцию по применению можно найти на сайте нашего центра.
Специалисты разработали сложную формулу, зато результаты имеют реальную ценность. Выяснили, что наличие соматических заболеваний на выраженность суицидальной настроенности влияет мало, а вот восприятие различных сторон жизни в соответствии с болезнями оказывает огромное воздействие. Оксана Владимировна уточняет: удивили результаты оценки эмоционально-социальной устойчивости. Если человек ощущает, что он незначим, ни на что не может влиять и чувствует себя в обществе нереализованным, отрицаемым, это дает самый пропорционально высокий компонент суицидального риска.
— Чем мне нравится такой подход: вопросы в анкете не намекают на суицидальные тенденции. Ведь человек из осторожности может отвечать на прямые вопросы заведомо отрицательно, — отмечает Оксана Шилова.
Согласно многим исследованиям, и отечественным, и зарубежным, большинство людей, совершивших завершенный суицид, за неделю-две до этого обращались в учреждения здравоохранения, то есть они могли быть замеченными, им могла быть оказана специализированная помощь.
В 2020 году специалисты провели исследование по изучению патогенетических механизмов формирования суицидального поведения среди детей и подростков. Были опрошены 100 пациентов стационара в выборке парасуицидентов с впервые совершенным самопокушением, 86 — с повторными суицидальными действиями. Оксана Шилова приводит факторы риска повторных парасуицидов/суицидов. Один из них — неполная или приемная семья.
Оксана Шилова:
Настораживает тот факт, что много первичных парасуицидов было совершено в госучреждениях. В 77 % случаев суицидальные попытки совершались в местах постоянного проживания — квартира/дом/общежитие, в 18 % — в местах общественного пользования.
Среди способов самопокушения доминируют наименее соизмеримые с летальным исходом — самоотравления и самоповреждения острыми предметами. Подростки, отмечает специалист, часто в своих попытках не столь брутальны, как взрослые. Парасуициды подростков — это прежде всего крик о помощи, и становятся суицидами они, как правило, случайно.
Специалисты проанализировали коморбидность суицидального поведения с психическими расстройствами: 11 % подростков употребляли алкоголь с вредными последствиями, 4 % имели эпизоды легкой депрессии, 60 % — невротические, связанные со стрессом расстройства, 25 % — расстройства личности, поведения и эмоций.
В РНПЦ психического здоровья разработана еще одна инструкция по применению — метод определения вероятности совершения повторных суицидальных действий в подростковом возрасте.
Перечислим обобщающие характеристики оценки риска совершения повторных суицидальных действий в детско-подростковом возрасте.
Социальные: проживание в городской местности; возраст 16–17 лет; неполное среднее образование; проживание в неполной или деформированной родительской семье (или приемной семье); учащийся школы или колледжа; совершение самопокушения в местах общественного пользования; неблагоприятные материально-бытовые условия проживания; подростки с устойчивым антисоциальным поведением.
Биографические: имевшие место в прошлом акты сексуального насилия; отягощенная суицидологическая история — в прошлом прямые высказывания намерений к совершению аутоагрессивных актов или суицидальная попытка (попытки), примеры суицидальных актов матери (отца) или близких родственников (сестры/брата).
Медицинские: психиатрический (наркологический) учет и стационарное лечение в прошлом; наследственная сочетанная психопатологическая отягощенность или отягощенность расстройствами настроения (шизофренией); наличие сочетанной соматической патологии или заболеваний органов пищеварения, эндокринной системы; страдание специфическими расстройствами личности или расстройствами поведения и эмоций; употребление ПАВ с вредными последствиями или зависимость от ПАВ; низкий уровень стрессоустойчивости и социальной адаптации; высокие уровни ситуативной депрессивности и тревожности.
Формируется потенциальная суицидальная готовность — высокие уровни ситуативных суицидальных намерений и безнадежности; преимущественно манипулятивный характер мотивации суицидального поступка (намерения) и низкий уровень антисуицидальных мотивов в ближайшем постсуицидальном периоде по таким оценочным категориям причин для жизни, как принятие и поддержка со стороны друзей, самопринятие в себе позитивных сторон своей личности, оптимизм относительно будущего, семейный союз и страх совершения суицида.
— Чем больше мы знаем о проблеме суицидов среди детей и подростков, тем больше насторожены в отношении нее и можем помочь. Подростковость — период повышенной психологической хрупкости. Любые значительные изменения поведения подростка — отгороженность, отказ от учебы и общения, необычные увлечения — должны вызывать активный интерес близких людей. Иногда достаточно просто побыть рядом, подержать за руку, дать возможность поплакать или помочь разобраться в чувствах. А иногда принять организационные меры, направить к специалисту. В любом случае нужно быть внимательным, знать и замечать факторы риска, — резюмирует Оксана Шилова.