Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Заведующий кафедрой стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова, вице-президент Стоматологической ассоциации России, президент Стоматологической ассоциации Санкт-Петербурга, доктор мед. наук, профессор Андрей Яременко рассказал в рамках вебинара о проблемах лицевой боли в стоматологической практике и об эффективной терапии.

 

14 Андрей Яременко Андрей Яременко, заведующий кафедрой стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. И. П. Павлова, вице-президент Стоматологической ассоциации России, президент Стоматологической ассоциации Санкт-Петербурга, доктор мед. наук, профессорФизиологический феномен

 

— Лицевые боли занимают немалое место среди других разновидностей, — вводит в курс дела Андрей Яременко.

 

— Самая распространенная причина их возникновения — одонтогенные боли (практически 90 %). Также это боли височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), придаточных пазух носа, мигрень, боли, связанные с давлением, заболеваниями шейного отдела позвоночника, а также кластерные боли — одни из самых сильных, которые способен испытывать человек. Стоматолог, который сталкивается с таким пациентом, должен предложить ему короткое эффективное обезболивание и направить
к неврологу.

 

Одонтогенные боли по интенсивности идут после боли от укуса муравья-пули, обитающего в Центральной и Южной Америке, невралгии тройничного нерва, кластерной, родовой боли.

 

— Боль — это не только ноцицептивная реакция, но и психологическая. Поэтому кроме одонтогенных болей стоматологический пациент испытывает серьезное давление страхов, с ними связанных, — обращает внимание Андрей Яременко. — Старшее поколение помнит, как детские стоматологи боялись выполнять обезболивание. Это было связано с использованием новокаина — одного из самых аллергенных препаратов в медицине.

 

Боль — это физиологический феномен, информирующий о вредных воздействиях, повреждающих или представляющих потенциальную опасность для организма. Таким образом, боль является как предупредительной, так и защитной системой.

 

«Когда мы лечим боль, особенно хроническую, то не должны противоболевой терапией подменять этиотропное и патогенетическое лечение, которое необходимо назначать в обязательном порядке. Если пациента с неустраненным источником боли мы обрекаем на постоянную противоболевую терапию, то делаем скорее зло».

 

Эффективные способы облегчения боли — это фармакотерапия: опиоидные и неопиоидные (селективные и неселективные НПВП, парацетамол) анальгетики и местные анестетики, а также психологические и физические методы.

 

Причины и разновидности боли

 

— В стоматологической практике болевой синдром чаще всего обусловлен наличием воспалительных процессов, — рассказывает Андрей Яременко. — Бездумно проводимая противоболевая терапия маскирует воспалительный процесс, не давая пациенту вовремя обратиться за медицинской помощью, что приводит к ряду серьезных осложнений.

 

Так, приводит пример эксперт, однажды в реанимацию поступила девочка с гаптеновым агранулоцитозом. Ребенок практически погибал, что стало следствием бесконтрольного приема НПВП.

 

Возраст, пол, вид хирургического вмешательства, место, объем и длительность операции могут существенно влиять на восприятие боли.

 

«По данным исследований, около 70 % пациентов сообщали о возникновении боли после стоматологических операций, при этом у половины боль носила умеренный и выраженный характер. К сожалению, наши коллеги забывают о необходимости послеоперационного обезболивания. Если анестезии придается огромное значение (это и большой маркетинговый ход), то послеоперационная анальгезия почему-то выпадает из внимания».

 

У 23 % пациентов возникало кровотечение, у 22 % — отек мягких тканей, у 3,9 % — инфекционные осложнения. Имелась прямо пропорциональная взаимосвязь между продолжительностью стоматологического вмешательства и выраженностью дискомфорта, который пациент испытывал после.

 

— Удаление зуба — самая распространенная в мире операция, после которой у 9–11 % пациентов возникает боль. Это достаточно большое число для осложнений. Вмешательство сопровождается группой фармакологической поддержки, в которой значительное место занимают анальгетики.

 

Отдельная история — удаление нижнего третьего моляра. Несмотря на все современные методы (фрагментация зуба, коронорадикулярная сепарация), болевой синдром, возникающий после операции, также высок.

 

Серьезный воспалительный процесс — перикоронит, который требует соответствующего лечения, развивается как осложнение прорезывания. Часто выполняются зубосохраняющие операции, после которых пациенты испытывают интенсивные боли.

 

— Самое распространенное вмешательство касательно зубоальвеолярного сегмента — это апикоэктомия (гранулемэктомия). Чтобы получить доступ к верхушке корня, необходимо пройти достаточно большой массив ткани. Работа на нижних зубах идет в непосредственной близости к третьей ветви тройничного нерва, поэтому обезболивание и на период операции, и после обязательно, несмотря на то, что это высокотехнологичное вмешательство. Применяется комплекс фармакологической поддержки — противомикробная терапия, НПВП, стимуляторы остеогенеза, — поясняет Андрей Яременко.

 

По словам эксперта, львиную долю в структуре лицевых болей занимает патология ВНЧС.

 

— Нижняя челюсть — это единственная подвижная кость черепа, которая прикрепляется к нему всего на двух небольших мыщелковых отростках, поэтому даже минимальные ее нарушения приводят к катастрофическим последствиям. Более того, между суставным отростком нижней челюсти и височной костью находится очень тонкий, легкоповреждаемый хрящевой диск. Поэтому, если в этой системе что-то идет не так, а такое случается часто, запускается порочный круг и развивается множество проблем.

 

Один из важнейших вопросов — синдром болевой дисфункции ВНЧС.

 

— Как только головка сустава смещается кзади, что нередко происходит (из-за патологического стирания зубов, неправильной работы зубных протезов или их отсутствия и т. д.), начинается давление на биламинарную зону. Более того, диск остается спереди от своего нормального физиологического положения, начинается стирание головки о височную кость — и формируются устойчивые болевые синдромы, которые доводят человека до инвалидизации.

 

Принципы лечения МФБС

 

Отдельного внимания заслуживает миофасциальный болевой синдром (МФБС), имеющий комплексное происхождение и связанный с рядом патологий — ВНЧС, шейного отдела позвоночника, осанки, а чаще всех одновременно, а также с патологией прикуса. МФБС тяжел в диагностике и терапии и требует привлечения других специалистов. Страдают крупные мышцы. МФБС связан с феноменом образования триггерных комплексов.14 табліца боль 4

— Даже при малейших ушибах у нас возникает желание обездвижить поврежденное место. У зубочелюстной системы, жевательно-речевого аппарата механизмов иммобилизации как таковых нет. Тем не менее общая защитная система организма срабатывает таким образом, что все-таки иммобилизация наступает. То есть включаются триггерные точки, происходит контрактура жевательных мышц, и, если нам не удалось справиться с источником болей быстро, развивается хронический болевой синдром. Формируется спазм, собственно источник боли, который заходит в задние ворота спинного мозга.

 

Часть информации уходит наверх в таламический отдел и кору головного мозга для осознания. Но часть переключается на передние рога, возвращается в мышцу, формирует там новую триггерную точку. Этот порочный круг будет продолжаться до тех пор, пока не начнем лечить пациента надлежащим образом. Терапия при МФБС, при пальпаторном нахождении триггерных точек должна быть комплексной и не должна заканчиваться удалением причинного зуба, — считает эксперт.

 

Типичные страдания для пациента с МФБС — затрудненное открывание рта, боли в височной мышце, резкое напряжение подкожной мышцы шеи, мышц верхнего плечевого пояса.

 

Самое главное в лечении МФБС, кроме этиотропного и патогенетического лечения, — обезболивание.

 

— Благодаря качественному быстрому обезболиванию врач получает совершенно другой уровень доверия пациента и вовлекает его в лечение, — считает Андрей Яременко. — Далее — ботулинотерапия, миорелаксация (использование специальных назубных и межзубных шин, которые позволяют разгрузить сустав, растянуть мышцы), восстановление окклюзии и заключительная ботулинотерапия. Используем НПВП. При очень выраженном миофасциальном болевом синдроме — агонисты-антагонисты µ-опиатных рецепторов, хондропротекторы, противосудорожные препараты, спазмолитики, ботулотоксин А. 

 

Показания к обезболиванию в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

 

Премедикация

 

— Мы забываем, что интраоперационное обезболивание состоит из двух разделов — анестезии и анальгезии. Анестезию делать умеем, анальгезию — не всегда. Для премедикации важно, чтобы препарат принимался однократно, в таблетированной форме (по возможности рассасывался в полости рта, без запивания). Можно было бы использовать и местную анестезию, и наркоз. Мы должны видеть, что пациент принял таблетку и она растворилась. Такой подход позволит уменьшить количество осложнений, — считает Андрей Яременко.

 

Удаление зуба

 

— Каждый хирург-стоматолог как кошмар воспринимает пациента, который приходит к нему на третий день после удаления и говорит: доктор, сразу было хорошо, назавтра стало лучше, а сегодня — значительно хуже, — говорит эксперт. 

 

«Осложнения уменьшают доверие пациента к врачу и приводят к ряду проблем. Первая — стресс, при острой болевой реакции — острый стресс. У пациента меняются эмоции, причем превалируют страх, ярость, гнев, аффект, напрягаются мышцы, повышается артериальное давление, уровень норадреналина, происходит спазм сосудов и так далее. Это классический портрет жалобщика. Пациент именно в таком состоянии предъявляет наибольшее количество претензий к системе здравоохранения».

 

— Мы давно отмечаем постоянное нарастание угроз, которые исходят от пациентов при некупированных послеоперационных болевых синдромах, — подчеркивает специалист. — Кроме того, на микроциркуляторном уровне в первую очередь видим синдром краевого стояния форменных элементов, что затрудняет кровоток по сосуду вплоть до его стаза и тромбоза. Это в свою очередь усугубляет гипоксию в зоне удаления зуба, что приводит затем к активизации анаэробного компонента — самого сложного и опасного, вызывающего воспалительное осложнение. 

 

Осложнения дентальной имплантации

 

— Чтобы установить имплантат, выполняются достаточно агрессивные операции, связанные с непосредственным контактом с нервными стволами. На третьи сутки после имплантации в области премоляров могут возникать резкие боли и развиваться осложнения. 

 

Хронические лицевые боли

 

— Несмотря на то что уже достаточно хорошо умеем лечить лицевые боли, формируется определенный вид пациентов (их не так мало), которые страдают невритами, невралгиями тройничного нерва, тяжелыми миофасциальными болевыми синдромами, бруксизмом. Сюда же можно отнести пациентов после неудачных операций на нервных структурах, которые формируют хронический болевой синдром.

 

Эксперт обращает внимание, что, несмотря на всю перспективность блокад, анестезия, к сожалению, кратковременна, инвазивна — пациенту больно во время ее проведения, возможно образование гематом. Все используемые местные анестетики аллергенны.

 

К вопросу о НПВП

 

Неселективные ингибиторы циклооксигеназ (ЦОГ) подавляют и ЦОГ-2, и ЦОГ-1, отвечающую за физиологические реакции многих органов. Поэтому при длительном приеме неселективных препаратов возникают проблемы со слизистой оболочкой желудка, гемостазом, может развиться гаптеновый агранулоцитоз. Однако подавлять ЦОГ-2 при воспалительном процессе, хронических и острых болях необходимо.

 

— При хроническом воспалительном процессе уровень ЦОГ-1 снижается, а ЦОГ-2 повышается более чем в 4 раза, — приводит результаты международного исследования эксперт.

 

Алгоритм применения НПВП при основных стоматологических заболеваниях15 табліца боль 1

Классификация НПВП по степени селективности ЦОГ-1 и ЦОГ-215 табл. 2

Моментально и эффективно

 

Особого внимания требует хроническая боль. Андрей Яременко рекомендует:

 

— Хорошим селективным действием обладает теноксикам. Препарат помогает блокировать матриксную простогландин-Е2-синтетазу и ЦОГ-2, свободные радикалы, при этом активен в отношении подавления коллагеназы, свободного гистамина. Когда идет речь о серьезной противоболевой терапии, особенно многолетней, стоит принимать решение в пользу подобного рода препаратов. Также в лечении боли прекрасно себя зарекомендовали витамины группы В.

 

Отдельных слов заслуживают препараты, которые обладают быстрым обезболивающим действием и необходимы при осуществлении интраоперационной, послеоперационной анальгезии и т. д. Одним из самых эффективных эксперт называет кеторолак.

 

— Предоперационное назначение кеторолака может значительно снижать интенсивность начальной операционной боли в пародонтальной хирургии, а также уровень боли при эндодонтическом лечении, при котором не всегда можем использовать анестезию, так как нужна реакция пациента, — поясняет Андрей Яременко.

 

— Кеторолак может быть эффективным уже при первом приеме при удалении третьего моляра. Препарат по силе анальгезирующего эффекта значительно превосходит остальные НПВП, что подтверждено мировыми исследованиями. Кеторолак нельзя принимать длительно, тем не менее он не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхание... И что немаловажно, в новой современной форме не требует запивания водой, рассасывается во рту. Эффект может наступить менее чем за 10 минут. А прием в течение нескольких дней позволяет пациенту долгое время жить без боли.

 


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».