Меланома — злокачественная опухоль
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

В общей структуре злокачественных новообразований меланома кожи составляет 1–4 %. Беларусь входит в группу стран с относительно невысокими показателями заболеваемости данной патологией. Однако по темпам прироста заболеваемости за последние 10 лет меланома кожи занимает второе место (+51,4 %) после рака предстательной железы. С 2000 по 2019 год число ежегодно выявляемых случаев меланомы в нашей стране увеличилось с 420 до 1 029 (почти в 2,5 раза).

 

 

ОПУХОЛЬ С КРАЙНЕ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ

 

Меланома — злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, исходящая из меланоцитов. Меланома кожи (МК) характеризуется крайне высокой степенью злокачественности и необычайно большой энергией метастазирования, которое происходит лимфогенным, гематогенным и лимфогематогенным путем. При этом метастазы МК могут быть иногда единственным или первым проявлением опухолевого процесса (от 2 % до 20 %).

 

Опухоль может развиваться в любой области тела, но излюбленной ее локализацией у женщин является туловище и нижние конечности, а у мужчин — туловище и верхние конечности.

 

Одной из характерных черт заболеваемости МК является более быстрый ее рост среди городских жителей, высокая доля лиц, заболевающих в трудоспособном возрасте, и более высокий риск для женщин в молодом и среднем возрасте по сравнению с мужским населением. Заболевшие МК примерно на 10 лет моложе других онкологических пациентов. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза — 55 лет. Крайне редко меланома развивается у детей.

 

Локализованную форму МК (1–2-я стадия) диагностируют примерно в 80–85 % случаев, меланому с метастазами в регионарных лимфатических узлах в 10–15 %. В 3–5 % случаев выявляется первично-диссеминированная опухоль.

 

ПРОГНОЗ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ

 

При выявлении МК без метастазов прогноз зависит главным образом от толщины опухоли по Бреслоу, уровня инвазии по Кларку и изъязвления, отражающих потенциал ее агрессивности, о чем свидетельствует высокий процент возврата болезни после проведенного лечения у пациентов с безметастатическими формами. Примерно в 40 % случаев после радикальной операции появляются регионарные и отдаленные метастазы (иногда через много лет после завершения лечения). По сводным данным, пятилетняя выживаемость при толщине меланомы менее 1 мм превышает 90 %, а при толщине более 4 мм составляет всего 45–63 %.

 

В то же время МК не является болезнью с однозначно плохим прогнозом. Стойкое излечение после радикальной операции при 1-й стадии может быть достигнуто у 80–90 % пациентов.

 

ФАКТОРЫ РИСКА

 

К известным факторам риска развития МК относятся: первый и второй фототипы кожи, избыточная инсоляция и солнечные ожоги, особенно в детском возрасте (риск развития меланомы после трех и более солнечных ожогов увеличивается в 2,5–6,3 раза), меланома в анамнезе, атипические невусы, наличие более 100 любых меланоцитарных невусов.

 

В 5–14 % случаев МК является наследственным заболеванием, обусловленным изменениями в генах, в частности герминальными мутациями в генах регуляции клеточного цикла CDKN2A и CDK4, а также в других генах.

 

СВЯЗЬ С НАЛИЧИЕМ НЕВУСОВ

 

МК может возникать как из меланоцитарных невусов и меланоза Дюбрея (синонимы: меланотическая веснушка Гетчинсона, лентиго злокачественное, меланоз предраковый ограниченный), так и de novo (на визуально неизмененной коже). В целом с меланоцитарными невусами ассоциировано около 20–30 % всех случаев МК. Риск ее развития из меланоцитарных невусов зависит от возраста и варьирует от 1:200 000 (у лиц моложе 40 лет) до 1:33 000 (у лиц старше 69 лет). Меланома может развиваться из любых меланоцитарных невусов, но более часто из больших врожденных и атипических (диспластических невусов).

 

Диспластический меланоцитарный невус (невус Кларка, атипичный невус, лентигинозная меланоцитарная дисплазия). Это вариант приобретенного меланоцитарного невуса с клиническими и морфологическими признаками атипии. Клинические и патоморфологические признаки диспластического меланоцитарного невуса коррелируют далеко не всегда. Поэтому при наличии только клинических признаков используют термин «клинически атипичный невус». Диспластические меланоцитарные невусы бывают одиночными и множественными.

 

1 19142021Рисунок 1.Средние их размеры превышают таковые обычных приобретенных невусов (более 5 мм). Диспластический невус характеризуется неравномерной пигментацией (центр одного цвета, края — другого) с широкой вариацией цвета (от светло-серого до темно- коричневого и розового). Форма новообразования неправильная (овоидная), поверхность, как правило, плоская, контуры нечеткие с размытым краем (см. рис. 1).

 

Большинство диспластических невусов появляются до начала полового созревания. Наблюдаемая частота в популяции составляет 2–8 %. Диспластические невусы являются наиболее частыми потенциальными предшественниками меланомы и клиническими маркерами высокого риска ее развития. Потенциальный риск МК при наличии 1–5 диспластических меланоцитарных невусов увеличивается в 3,8 раза, а при 6 или более — в 6,8 раза.

 

Синдром дисплаcтического невуса характеризуется сочетанием большого количества меланоцитарных невусов (50–100 и более), некоторые из них имеют клинические и морфологические характеристики диспластических невусов.

 

Синдром дисплаcтического невуса и семейная меланома обусловлены мутациями различных генов, чаще всего 1р36 или 9р21, причем клоны мутантных меланоцитов могут активизироваться под действием УФО, которое способствует промоции клеточных альтераций в генетически «инициированных» меланоцитах и в нормальной коже, приводя к формированию новых диспластических невусов, трансформации существующих в МК или развитию опухоли de novo.

 

Синдром дисплаcтического невуса может быть спорадическим и унаследованным. При наследственном характере синдрома, в случае если среди родственников первой степени родства имелись случаи МК, используется термин FAMM-синдром (Famial Atypic Mole Melanoma Syndrome). По данным WHOMP (World Health Organisation Melanoma Program), развитие МК в диспластическом невусе отмечается в 35 % случаев у пациентов с FAMM-синдромом и в 17 % — со спорадическими диспластическими невусами.

 

2 19142021Рисунок 2. Типичный невус Шпиц (эпителиоидный и/или веретеноклеточный невус) клинически представляет собой розовую плотную, хорошо ограниченную опухоль без роста волос диаметром до 1 см (см. рис. 2). Локализуется главным образом на голове и шее (более 50 %) и конечностях. Новообразования наиболее часто диагностируются в детском возрасте. Невусы Шпиц нередко требуют проведения дифференциальной диагностики с другими беспигментными новообразованиями кожи, включая беспигментную МК.

 

3 19152021Рисунок 3.Невус Рида выявляется обычно в возрасте от 6 до 17 лет. Может локализоваться на любом участке кожного покрова, но чаще на нижних конечностях (50 %), реже на туловище (27 %) и верхних конечностях (18 %). Отличительной чертой большинства поражений является однородная темная окраска — черная (46 %), темно-коричневая (30 %). Возможны оттенки серого и синего (см. рис. 3).

 

Меланоз Дюбрея является облигатным предмеланомным заболеванием кожи. Поражение диагностируется преимущественно у пожилых людей. Заболевание начинается с появления на коже небольшого коричневого пятна, медленно распространяющегося по периферии, которое может достигать размеров 6 см и более. Характерной особенностью является неравномерная окраска, наличие участков от светло-коричневого до синевато-черного цвета. Вначале пятно с неровными краями не возвышается над поверхностью кожи, не уплотнено, рельеф кожи не изменен. Внешний вид его нередко напоминает рисунок географической карты.

 

В последующем на поверхности могут появляться небольшие папулы и бляшки. Поражается в большинстве случаев кожа щек, носогубных складок, носа, лба, шеи. Частота развития МК достигает 30–80 % с инкубационным периодом от 3 до 20 лет.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Клинические проявления МК очень многообразны. На момент самостоятельного обращения пациентов размеры опухоли чаще всего не превышают 1–3 см в наибольшем измерении. Форма новообразования может быть плоской, узловой, бугристой, полусферической (существенно реже грибовидной), консистенция — чаще всего плотной, поверхность — блестящей, мокнущей, легко кровоточащей или покрытой корочками и изъязвлениями.

 

Пигментация равномерная или пятнистая, цвет коричневый, черный, синий, серый, розовый, красно-розовый, фиолетовый или фиолетово-розовый, причем в пределах одной и той же опухоли может быть несколько цветовых сочетаний. Весьма достоверные признаки МК: появление новых «дочерних» узелковых или пигментных включений рядом с новообразованием. Основными клиническими типами МК являются: узловая, поверхностно-распространяющаяся, злокачественная лентиго-меланома и акральная меланома.

 

4 3 19152021Рисунок 4. Медленно растущее пятно неправильных очертаний, черного и темно-коричневого цвета с очагами регрессии. Опухоль на передней поверхности грудной стенки появилась около 3 лет назадПоверхностно-распространяющаяся меланома составляет 50–70 % всех МК (см. рис. 4). Опухоль развивается одинаково часто как на неизмененной коже, так и из пигментного невуса. Представляет собой бляшку неправильной конфигурации с фестончатым контуром, нередко с очагами регрессии и мозаичной окраски. Биологический потенциал злокачественности в фазе радиального роста относительно низок, опухоль может не метастазировать в течение нескольких лет. Однако в последующем на плоском новообразовании появляется узел, свидетельствующий о наступлении фазы вертикального роста и высокой вероятности развития как регионарных (лимфогенных), так и отдаленных (гематогенных) метастазов.

 

5 3 19152021Рисунок 5. Пигментированный быстрорастущий узел с неравномерной преимущественно темной окраской. Опухоль на спине появилась около 6 месяцев назадУзловая меланома составляет 20–30 % всех МК (см. рис. 5). Клинически представляет собой пигментированный узел, реже полиповидное образование на коже. Пациенты отмечают быстрое, в течение нескольких месяцев, удвоение размеров новообразования, его раннее изъязвление и кровоточивость.

 

6 3 19152021Рисунок 6. Быстрорастущий розоватого цвета узел с несколькими участками пигментации. Опухоль на спине появилась около 6 месяцев назад.Около 5 % узловых меланом не имеют пигмента и представляют собой достаточно быстро растущую розоватого цвета опухоль (см. рис. 6). Узловые формы МК, особенно изъязвленные, характеризуются крайне агрессивным течением.

 

Меланома типа злокачественного лентиго составляет около 15 % всех МК. В типичных случаях диагностируется у пожилых людей на коже лица и шеи в виде пятна или плоской бляшки неправильных очертаний, черно-коричневого цвета. Визуально опухоль напоминает поверхностно-распространяющуюся форму, но характеризуется длительной фазой радиального роста (до 10 и более лет).

 

7 3 19152021Рисунок 7. Темно-коричневое пятно асимметричной формы с участками регрессии. Опухоль на подошве стопы появилась около 1,5 года назадАкральная лентигинозная меланома чаще развивается у пожилых пациентов и составляет около 10 % всех МК. Это особая форма меланомы, возникающая на ладонях, подошвах, ногтевом ложе. Для ранней акральной меланомы характерна радиальная фаза роста, во время которой опухоль представляет собой темно-коричневое, черно- синее или черное пятно, окрашенное почти равномерно. Наиболее часто опухоль развивается на коже стоп (см. рис. 7).


8 3 19152021Рисунок 8. Пигментированные полоски под ногтевой пластиной и распространение пигментации на кожу ногтевого валика и кончика пальца. Опухоль появилась около 2 лет назад.Около 15–20 % акральных лентигинозных меланом составляет подногтевая меланома (см. рис. 8). Примерно в 1/3 случаев подногтевая меланома изначально проявляется возникновением пигментированных полосок под ногтевой пластиной, с последующим ее отторжением и изъязвлением ногтевого ложа.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Для дифференциальной диагностики МК и меланоцитарных невусов наиболее часто используются две оценочные системы, включающие алгоритм ABCDE и семиточечную систему Glasgow.

 

Правило АВСDЕ включает оценку пигментного новообразования кожи по четырем основным критериями и дополнительного критерия E (внешние изменения новообразования, оцениваемые пациентом и врачом). Семиточечная система Glasgow включает оценку по семи признакам (3 главных и 4 малых).  glasgow 19162021 abcde 19162021*Наличие трех и более признаков указывает на высокую вероятность злокачественного характера пигментного новообразования.

 

Диагностическая чувствительность и специфичность при применении вышеуказанных систем варьируют от 60 % до 90 %. Наибольшие затруднения при их использовании связаны с неполным набором вышеуказанных признаков, а иногда и с невозможностью визуально их оценить в связи с небольшими размерами новообразования. Повысить точность неинвазивной диагностики в этих случаях позволяет выполнение дермоскопии.

 

ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ

 

В настоящее время нет абсолютно надежных методов первичной и вторичной профилактики МК. Единственным фактором риска развития МК, на который можно повлиять, является ультрафиолетовое излучение. Вторичная профилактика связана не с «профилактическим» удалением всех меланоцитарных невусов, а с хорошей подготовкой врачей в области диагностики ранней МК и меланомоопасных новообразований кожи, внедрением в широкую практику дермоскопии и своевременным адекватным хирургическим удалением меланоцитарных новообразований с обязательным последующим гистологическим исследованием.

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

pigmentniy nevus 191621ПИГМЕНТНЫЙ (МЕЛАНОЦИТАРНЫЙ) НЕВУС

Новообразование на животе у женщины 25 лет

- А Форма симметричная
- B Контуры ровные
- C Цвет равномерный -D Размеры 5 мм
- Е Существует в течение пяти лет без существенной тенденции к увеличению

 

Новообразование на передней грудной стенке у мужчины 43 лет

 

melanoma 191621МЕЛАНОМА+ А Форма асимметричная
+ B Контуры прерывистые, фестончатые
+ C Неодинаковый цвет разных частей новообразования
+ D Размеры 20 мм (>6 мм)
+ Е Увеличивается в размерах в течение трех лет (6 месяцев назад на плоском пятне появился экзофит розоватого цвета)


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».