Головная боль напряжения и мигрень: ошибки диагностики и лечения

Ведущий научный сотрудник отдела по изучению пароксизмальных состояний и диссомний при пограничных психических расстройствах ГБУЗ НПЦ им. З. П. Соловьева Департамента здравоохранения Москвы, доктор мед. наук, профессор Вера Осипова в рамках вебинара рассказала о современной классификации и принципах диагностики головной боли, а также обратила внимание на ошибки в лечении.

 

Классификация

 

Вера Осипова:

 

 

Эксперт приводит статистику наиболее распространенных в мире неврологических заболеваний (число случаев с 1990 по 2015 год): головная боль напряжения (ГБН) — около 1,5 млрд, мигрень — около 1 млрд, лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) — около 60 млн и только потом идет болезнь Альцгеймера и другие виды деменции — около 46 млн.

 

— Главным стандартом диагностики ГБ в мире является Международная классификация головной боли (МКГБ). В настоящее время форма ГБ выставляется в соответствии с МКГБ-3 (2018), — обращает внимание Вера Осипова.

 

МКГБ-3 включает 3 части:

 

• первичные ГБ (не связанные с заболеваниями мозга и других структур головы и шеи (главы 1–4));

• вторичные ГБ (связанные с другими заболеваниями (главы 5–12));

• болевые расстройства краниальных нервов и другие лицевые боли (главы 13–14).

 

В первой части (первичная ГБ) 4 главы: 1-я — мигрень, 2-я — ГБН, 3-я — пучковая (кластерная) ГБ и другие тригеминальные вегетативные цефалгии (пароксизмальная гемикрания, синдромы SUNCT и SUNA, гемикрания континуа), 4-я — другие первичные ГБ.

 

Эксперт уточняет, что другие первичные ГБ — это первичная кашлевая ГБ; первичная ГБ при физическом напряжении; первичная ГБ, связанная с сексуальной активностью; первичная «громоподобная» ГБ; ГБ, связанная с холодовыми стимулами; ГБ, связанная с внешним давлением; первичная колющая ГБ; монетовидная ГБ; гипническая ГБ; новая ежедневная персистирующая ГБ. Особого внимания требуют первые 4 формы. Если пациент жалуется на них, можно заподозрить вторичные ГБ, поэтому необходимо тщательное обследование.

 

Выделяет эксперт первичную «громоподобную» боль, когда у пациента резко, буквально за несколько секунд нарастает боль до 10 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), и это один из симптомов субарахноидального кровоизлияния. Хотя «громоподобная» боль может возникать при принятии холодного душа, избыточной физической нагрузке и так далее.

 

Вторая часть (вторичные ГБ) включает главы с 5-й по 12-ю. Это ГБ, связанные:

 

• 5-я — с травмой головы и/или шеи;

• 6-я — поражением сосудов головного мозга и шеи (расслоение артерий, артериовенозные мальформации);

• 7-я — несосудистыми внутричерепными поражениями (опухоль, паразитарное поражение);

• 8-я — различными веществами или их отменой (ГБ, связанная с избыточным употреблением обезболивающих (абузусная ГБ, ЛИГБ));

• 9-я — инфекциями (вирусными, бактериальными);

• 10-я — нарушениями гомеостаза (ГБ, связанная с артериальной гипертензией);

• 11-я — головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и шеи (глаукома, синусит, неправильный прикус и др.);

• 12-я — психическими заболеваниями.

 

Это миф, что часто ГБ связана с гипертонической болезнью. Только очень высокие цифры давления могут вызывать эту боль.

 

— Любопытна 10-я глава — нарушение гомеостаза, куда входят в том числе ГБ, связанные с подъемом на высоту, например, у альпинистов. Здесь же кроется диагноз, который в России устанавливают избыточно, — ГБ, связанная с артериальной гипертензией, — уточняет Вера Осипова. 

 

— К 8-й главе относится, к примеру, синдром китайского ресторана, когда человек съел что-то острое и у него началась ГБ. В этом же разделе ГБ, связанные с наркотическими препаратами. Но куда чаще в нашей практике встречаются ГБ, связанные с избыточным употреблением обезболивающих. Мы, цефалгологи, ежедневно сталкиваемся с пациентами с мигренью, ГБН, которые принимают 30, 50, 100 доз анальгетиков или триптанов в месяц. Как-то ко мне обратился мужчина, у которого я выявила ГБН, и оказалось, что он принимал до 360 таблеток кодеиносодержащих анальгетиков в месяц, не просто имел абузусную боль, а был наркоманом. Поэтому всегда следует помнить о риске избыточного потребления анальгетиков у пациентов, особенно если у них частые ГБ. Еще один случай — 52-летняя пациентка с хронической мигренью, а также ЛИГБ. Почти месяц она принимала триптаны — по 2 таблетки в день (60–70 доз в месяц).

 

Третья часть — болевые расстройства краниальных нервов и другие лицевые боли. Это боль, связанная с повреждением или заболеванием тройничного (наиболее часто), глоссофарингеального, промежуточного нерва; затылочная невралгия; шейно-язычковый синдром; болевой неврит зрительного нерва; синдром Толосы — Ханта; паратригеминальный окулосимпатический синдром (синдром Редера); повторяющаяся болевая офтальмоплегическая невропатия; синдром пылающего рта; персистирующая идиопатическая лицевая боль; центральная нейропатическая боль (связанная с рассеянным склерозом, после инсульта).

 

Вера Осипова:

 

 

Эксперт приводит статистику датского центра ГБ (по данным обращаемости пациентов): 41 % — мигрень, 25 % — ГБН, 23 % — ЛИГБ, 14 % — кластерная ГБ, 11 % — невралгии тройничного нерва, 6 % — посттравматическая ГБ, 4 % — идиопатическая внутричерепная гипертензия, 5 % — другие ГБ (в т. ч. цервикогенная).

 

Аспекты диагностики

 

Вера Осипова объясняет важное правило: диагностика первичных ГБ — исключительно клиническая, т. е. базируется на жалобах, данных анамнеза и объективного осмотра и не требует дополнительных исследований.

 

— Что необходимо для правильной диагностики ГБН и мигрени? Во-первых, исключить вторичную (симптоматическую) природу ГБ, то есть задать вопросы о «сигналах опасности», если что-то в жалобах пациента настораживает, — поясняет эксперт. 

 

«Сигналы опасности» — признаки вторичной (симптоматической) ГБ:

 

• ГБ, впервые возникшая после 50 лет или изменившая свой паттерн (появление новых симптомов).

• «Громоподобная» ГБ — очень сильная (≥10 баллов по ВАШ) и стремительно нарастающая.

• Строго односторонняя ГБ.

• Прогрессивно нарастающая ГБ без ремиссий.

• Фокальные неврологические знаки — ригидность шейных мышц, отек сосков зрительного нерва, очаговая симптоматика (парезы, патология ЧМН), изменения сознания, памяти, поведения, эпилептические припадки.

•  Признаки внутричерепной гипертензии (утренние ГБ, тошнота, рвота, изменение силы ГБ при перемене положения головы или при нагрузках, связанных с повышением внутричерепного давления (физическое напряжение, кашель, сексуальная активность)).

• Признаки системного заболевания (лихорадки, артралгии, миалгии).

• Онкология, ВИЧ-инфекция, иммунодефицитное состояние, эндокринные заболевания в анамнезе.

• Неэффективность адекватного лечения.

 

Вера Осипова:

 

Далее необходимо выявить симптомы причинного заболевания (подтверждают лабораторные и инструментальные исследования). Часто ГБ облегчается на фоне лечения причинного заболевания.

 

Наиболее частые виды вторичной ГБ в практике невролога:

 

• ЛИГБ (анальгетики, триптаны);

• связанная с миофасциальной дисфункцией;

• связанная с патологией зубов или челюстей (в т. ч. с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава);

• цервикогенная;

• болевые краниальные невропатии (невралгия тройничного нерва, постгерпетическая, атипичная лицевая боль);

• связанная с травмой головы.

 

— После исключения вторичной (симптоматической) ГБ идет следующий блок диагностики — выявление критериев первичной ГБ, или клиническое интервью. После этого мы должны выходить на правильный диагноз, который определяет дальнейшую судьбу больного — его лечение и наблюдение, — говорит Вера Осипова. — Сложного пациента (с тяжелыми хроническими, рефрактерными формами, депрессией, тревогой, нарушением сна, другими болевыми синдромами, лекарственным абузусом) необходимо направить к специалисту по ГБ — неврологу/цефалгологу.

 

План клинического интервью пациента с ГБ

 

Сколько типов ГБ имеется у пациента? Следует расспросить о каждом отдельно:

 

• в каком возрасте начались;

• наследственность;

• локализация боли;

• характер боли;

• интенсивность;

• сопутствующие симптомы;

• длительность;

• поведение во время ГБ;

• степень дезадаптации (нужно ли пациенту прилечь или он может продолжать работать);

• купирование (препараты, кратность приема, число доз в сутки);

• коморбидные нарушения (основные сопутствующие жалобы).

 

— В России на прием пациента у терапевта — 12–15 минут. Можно справиться за это время, но это будет трудно, поэтому представляю примеры интервью, — отмечает Вера Осипова.

 

Пример эффективного интервью (мигрень):

 

• возраст начала ГБ — часто это детство, юность;

• описание — приступы гемикрании >8 баллов по ВАШ, тошнота, фоно-, фотофобия, пульсация;

• похожие боли в семье — мать + взрослый сын;

• динамика ГБ в течение жизни (периоды облегчения и ухудшения) — беременность, прием оральных контрацептивов, стрессы;

• триггеры — погода, алкоголь, голод, стресс, менструация.

 

Пример эффективного интервью (ГБН):

 

• возраст начала — любой;

• что предшествовало — почти всегда стресс (острый, хронический);

• описание — диффузная, «каска», «обруч», сжимающая вокруг головы, 2–7 баллов по ВАШ, нет тошноты, рвоты, пульсации;

• наследственность — нет;

• облегчающие факторы — отдых, алкоголь, релаксация;

• триггеры — стресс, позное напряжение (голова и шея).

 

— Очень важно спросить о стрессе, в котором живет пациент. При наличии стресса и мигрень, и ГБН будут нарастать. Задайте вопрос: все ли вас устраивает в личной и профессиональной жизни? Я всегда спрашиваю пациента, что еще нарушает качество его жизни. Как правило, это плохое настроение (депрессия), тревога, панические состояния, фобии, проблемы со сном. Если мы не будем заниматься коморбидными нарушениями, то не поможем больному, — подчеркивает специалист.

 

—  Например, ко мне обратилась 32-летняя женщина. Она живет с сестрой и 3-летним сыном с тяжелым аутизмом. Отец оставил семью, когда стало ясно, что мальчик болен. Женщина будет воспитывать ребенка самостоятельно, вряд ли возможен второй брак. То есть пациентка испытывает хронический стресс, и необходимо объяснить, что ей нужны релаксация, вытеснение стресса. 

 

Что еще важно в диагностике ГБ?

 

• Диагноз устанавливается в соответствии с тем типом ГБ, которая имеется у пациента в настоящий момент/отмечалась в течение последних 3–6 месяцев (в крайнем случае полугода-года).

• Пациент может иметь несколько подтипов ГБ (обычно 2), и все они должны быть кодированы.

• При невыполнении 1–2 критериев может быть установлен диагноз «возможная ГБ».

 

— Касательно диагноза «возможная ГБ». Например, к вам пришла пациентка, вы ее расспрашиваете и понимаете, что вроде бы мигрень (началось в 12 лет, сильные приступы, девочка ложилась спать в темной комнате), а сегодня у женщины есть приступы, но, допустим, нет тошноты, рвоты, то есть не все критерии выполняются. В таком случае можно поставить диагноз «возможная мигрень» и провести исследование (МРТ, консультация окулиста — что сочтете нужным). Если вы исключили патологию, значит у пациентки мигрень, просто есть атипичные черты, — поясняет Вера Осипова.

 

— Схема диагноза включает ведущую форму ГБ плюс при наличии 2–3-ю форму ГБ. Кроме того, я всегда указываю актуальные коморбидные/сопутствующие состояния.

 

Примеры формулировки диагнозов:

 

• мигрень без ауры; шейный мышечно-тонический синдром;

• хроническая ГБН с дисфункцией перикраниальных мышц; ГБ, связанная с глаукомой; хроническая ишемия головного мозга;

• хроническая мигрень без ауры; ГБ, связанная с избыточным употреблением комбинированных анальгетиков; смешанное тревожно-депрессивное расстройство;

• цервикогенная ГБ; остеохондроз шейного отдела позвоночника (ШОП).

 

Вера Осипова:

 

 

Распространенные диагнозы ГБ и коды МКБ-10:

 

• мигрень без ауры — G43.0;

• мигрень с аурой — G43.1;

• хроническая/осложненная мигрень — G43.3;

• ГБН — G44.2;

• кластерная/гистаминовая ГБ — G44.0;

• ЛИГБ — G44.41.

 

— Удобный метод измерения интенсивности боли — использование ВАШ. Пациент с ГБН оценит боль не более чем на 5 баллов, с мигренью — на 7–8, с кластерной ГБ — на 9–10, — уточняет Вера Осипова.

 

— Кроме того, пациенту можно порекомендовать вести дневник ГБ, женщине — дневник ГБ для выявления менструальной мигрени.Дополнительные исследования при ГБ: кому и когда?

 

1. Подозрение на вторичный (симптоматический) характер ГБ (нетипичные жалобы или течение ГБ, наличие одного или более «сигналов опасности»).

2. Требование пациента или его родственников.

 

— Приведу пример из практики. Обратилась 23-летняя пациентка с мамой. Основываясь на клиническом интервью, я ставлю диагноз «мигрень без ауры», назначаю лечение. Вдруг мама пациентки спрашивает: «Вы что, не порекомендуете нам никакие исследования? А если у нее что-то серьезное?» В диагнозе я уверена, но раз настаивают... Пациентка за свой счет выполняет МРТ, и, естественно, патологии не обнаружено.

 

Примеры атипичного течения первичных ГБ:

 

• мигрень — строго односторонний характер ГБ (нет смены сторон!), аура >60 мин;

• ГБН — усиление боли при натуживании, кашле, сила боли >7 баллов по ВАШ;

• кластерная ГБ — нет ночных атак и психомоторного возбуждения, сила боли <10 баллов.

 

— В России существенно выше, чем в мире, показатели хронической ежедневной ГБ и хронической мигрени. Когда мы задались вопросом «почему», пришли к выводу: цепь ошибок состоит в том, что большинство неврологов и ВОП имеют низкий уровень подготовки в области диагностики и лечения ГБ. Почти каждого пациента с ГБ в России направляют на дополнительные исследования (МРТ, УЗДГ, РЭГ), — отмечает Вера Осипова.

 

— Есть коммерческие учреждения, из которых пациент приходит с толстой папкой результатов всех возможных исследований, потрачены огромные деньги. Ошибка заключается в том, что в ходе неинформативных дополнительных исследований выявляются изменения, которые трактуются неправильно, и пациенты получают ложные диагнозы (маски первичных ГБ) — гипертензионно-гидроцефальный синдром, дисциркуляторная энцефалопатия, ГБ, связанная с АГ, последствия ЧМТ (посттравматическая ГБ), остеохондроз ШОП, ВСД, вертебро-базилярная недостаточность и т. д.). Когда я расспрашиваю такого больного, то диагностирую у него либо ГБН, либо мигрень, либо кластерную ГБ.Примеры неверной трактовки результатов. УЗДГ, РЭГ:

 

• снижение линейной скорости кровотока, затруднение венозного оттока — дисциркуляторная энцефалопатия; МРТ, КТ:

• расширение субарахноидальных пространств — гидроцефальный синдром;

• единичные очаги в белом веществе — дисциркуляторная энцефалопатия; R-графия ШОП:

• дегенеративные изменения — остеохондроз ШОП с цефалгическим синдромом или цервикогенная ГБ.

 

— Но указанные изменения имеют неспецифический характер, то есть могут быть и у пациентов без ГБ. Эти изменения не указывают на причину ГБ и не могут быть основанием для диагноза. Когда вы видите результаты дополнительных исследований, не спешите привязывать ГБ к выявленной патологии, — подчеркивает специалист.

 

— В международные рекомендации диагностики мигрени и ГБН инструментальные и лабораторные методы исследования не включены. Мы сделали все, чтобы в России они также не были включены, и первые такие рекомендации у нас вышли в 2016 году, пересматриваются каждые 2 года. 

Ошибки лечения первичных ГБ

 

— Пациент может сказать, что его ГБ связана с давлением, травмой головы, шейным остеохондрозом, и это почти всегда неправда. Важная информация — это когда, например, человек говорит, что перенапрягся на работе, перенервничал и у него появилась ГБ. В таком случае можем подозревать ГБН. А информация об односторонней боли с тошнотой (причем то же самое было у мамы) выводит на диагноз «мигрень», — приводит примеры Вера Осипова.

 

— В России основные ошибки, связанные с купированием приступов ГБ, — это недостаточное назначение триптанов (специфических средств для купирования мигрени) и эффективных НПВП и избыточное — комбинированных анальгетиков (кодеин, метамизол натрия). Пациенты до сих пор принимают препараты, содержащие метамизол натрия (анальгин) и не входящие в международные стандарты.

 

«Раньше кодеиновые анальгетики в России были безрецептурными. Это была катастрофа, потому что обращались пациенты, которые ежедневно принимали по 6–10 доз. Когда кодеиновые препараты стали рецептурными, лекарственный абузус сразу уменьшился. Но иногда приходит, скажем, 48-летняя женщина, страдающая мигренями. Человек десятки лет прожил с болезнью и никогда не слышал о триптанах… То есть информирование пациентов тоже очень важно. Ошибками профилактической терапии являются необоснованное назначение вазоактивных и ноотропных препаратов.

 

— Многие пациенты, которые ко мне приходят, показывают выписки и рассказывают, что неоднократно в стационаре им вводили ноотропы, но лучше не становилось. Почему? Потому что эти препараты не имеют доказательной базы в лечении мигрени и ГБН. А специфическая терапия, которая имеет реальную эффективность, назначается редко, и именно поэтому в России такой большой процент хронических форм ГБ, — поясняет эксперт.

 

— Ни в один международный стандарт сосудистые и ноотропные препараты не входят. Это не значит, что их не нужно назначать совсем. Например, если это немолодой пациент с ГБН или мигренью, который при этом жалуется на легкие когнитивные расстройства, то можно применять ноотропы, сосудистые препараты.

 

Эффективная терапия мигрени и ГБН (уровни доказательности А и В):

 

• мигрень — бета-блокаторы, кандесартан, антиконвульсанты, антидепрессанты, ботулотоксин А, моноклональные антитела к CGRP;

• ГБН — антидепрессанты.

Выводы

 

• ГБ — одна из самых частых жалоб на приеме невролога и терапевта.

• Преобладают первичные ГБ — мигрень и ГБН.

• Исключение вторичной ГБ: «сигналы опасности».

• Диагностика: клиническое интервью + знание критериев МКГБ.

• Дополнительные исследования: только при подозрении на вторичную ГБ.

• Правильный диагноз: форма ГБ.

Как узнать больше о проблеме боли?

 

www.headache.ru, www.painrussia.ru, www.paininfo.ru, www.ihs-headache.org, www.ehf-org.org, www.l-t-b.org