По самым приблизительным оценкам, каждый третий человек на земле имеет те или иные проблемы со сном и хотел бы спать лучше, крепче, дольше. Для 15 % из них вопрос стоит настолько остро, что требует полномасштабной терапевтической помощи. В Беларуси специалистом, к которому пациенты в первую очередь приходят с жалобами на плохой сон, является врач общей практики. Именно ему на начальном этапе приходится решать: следует ли рассматривать инсомнию как самостоятельную патологию или она является симптомом другого заболевания? Стоит ли при диагностике бессонницы полагаться на данные «умных» гаджетов? Можно ли ограничиться коррекцией образа жизни, режима сна и отдыха или без фармакотерапии не обойтись? На что обратить внимание, подбирая наиболее эффективный и безопасный препарат для конкретного пациента? И таких практических вопросов множество…
Общие подходы к терапии расстройств сна и конкретные, точечные проблемы, которые приходится решать врачам общей практики, стали темой для обсуждения за круглым столом в редакции «Медвестника».
Инсомния — патология или симптом? Масштаб проблемы
И. П.: Инсомния — это клинический синдром, главными проявлениями которого являются нарушения, связанные со сном: трудности засыпания или поддержания сна, ранние пробуждения с трудностями последующего засыпания. Если в большой группе людей в общей популяции задать вопрос «Довольны ли вы своим сном?», 30 % опрошенных ответят, что недовольны. В кардиологии нарушения сна выявляются у 20–45 % пациентов.
Ирина Патеюк, заведующая кафедрой общей врачебной практики с курсом гериатрии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидат мед. наук, доцент.
При инсомнии достоверно увеличивается риск ССЗ на 20 %, ИБС — на 25 %, ишемического инсульта — на 10 % в сравнении с бессимптомными пациентами.
А. М.: Инсомния (она же бессонница) может быть первичной и рассматриваться как самостоятельная патология. Или вторичной, органической этиологии, т. е. проявлением другого заболевания. Диагноз ставится при наличии 3 эпизодов нарушений сна в неделю на протяжении 1 месяца. Порядка 70 % всех неврологических заболеваний связаны с болью либо с нарушением функций, которые негативно влияют на ночной сон. Поэтому можно предположить, что доля пациентов с инсомнией, страдающих такими заболеваниями, очень высока и достигает 75 %.
Алексей Малков, врач-невролог высшей квалификационной категории, сомнолог РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь, кандидат мед. наук.
Примечательно, что раньше средний возраст пациентов с нарушениями сна оценивался в 40–45 лет. Но после ковида инсомния помолодела и все чаще диагностируется с 30 лет.
Е. Т.: Как правило, инсомния редко является самостоятельным диагнозом. В амбулаторной практике до 80 % всех бессонниц имеют вторичный генез. В целом те или иные нарушения сна встречаются у 30–45 % населения планеты. Достаточно часто инсомния является спутником психоэмоциональных расстройств.
Елена Тарасевич, доцент кафедры психотерапии и медицинской психологии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидат мед. наук.
О чем не скажут умные часы
Е. Т.: Сегодня стало модным следить за своим сном с помощью гаджетов. Смарт-часы и фитнес-браслеты отслеживают движения и пульс во сне с помощью гироскопа, акселерометра и датчика частоты сердечных сокращений. На основе этих данных они рассчитывают время засыпания и пробуждения, продолжительность и фазы сна. Но как именно производятся расчеты, производители гаджетов не разглашают.
Поэтому не стоит сравнивать часы и браслеты с профессиональным медицинским оборудованием. «Сонная» статистика гаджетов дает общее представление: сколько времени вы провели в постели, сколько раз за ночь вставали, как соблюдали режим сна в течение недели или месяца.
И. П.: Данные с гаджетов носят неточный характер. Хотя некоторые умные часы могут определять даже храп и его громкость с помощью встроенного микрофона, а при использовании специальных приложений вибрируют, чтобы человек перевернулся и перестал храпеть. Современные гаджеты показывают общую картину и подходят людям, которые хотят следить за сном, выявлять сбои в режиме.
Но есть и другая сторона медали: иногда трекеры сна усиливают тревожность или перфекционизм вплоть до ортосомнии — одержимости «правильным» сном.
А. М.: Очень много пациентов приходят на прием со словами: «В принципе я хорошо высыпаюсь, но мой фитнес-браслет показывает, что я сплю плохо, и, похоже, меня надо лечить». Но судить о наличии патологии, полагаясь на умные часы, нельзя. Только полисомнография — комплексное исследование различных состояний организма во время сна — может точно сказать о качестве сна, определить фазность, объяснить причину нарушений, храпа.
Исследование проводится в течение ночи либо на дому у пациента, либо в лаборатории сна под видеомониторингом. В Беларуси такие исследования в условиях стационара выполняют только в РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь и в РНПЦ радиационной медицины и экологии человека. Полисомнография считается золотым стандартом исследований в сомнологии.
Что бы такое съесть, чтобы уснуть?
И. П.: Если есть проблемы со сном, помимо всего прочего нужно пересмотреть свой рацион. Необходимо снизить потребление кофе, шоколада, черного чая, энергетических напитков. Сладкая или жирная пища, продукты с большим количеством специй и приправ на ночь тоже могут мешать здоровому сну. В целом слишком поздний ужин ухудшает процесс засыпания. Алкоголь обладает недолгим снотворным эффектом, но зачастую делает сон поверхностным, тревожным, поскольку фаза глубокого сна не наступает, и утром нет чувства отдыха.
А вот улучшить сон могут продукты, богатые магнием и калием, витамином B6, а также содержащие аминокислоту триптофан, являющийся предшественником серотонина и мелатонина. Но стоит помнить, что здесь неприменимо правило: больше съешь — лучше будешь спать. Все хорошо в меру.
Е. Т.: Действительно, продукты питания могут влиять на качество сна.
Например, бананы содержат калий и магний, которые естественным образом расслабляют мышцы. Богаты триптофаном, стимулирующим выработку серотонина и мелатонина. Бананы следует есть за час до сна.
Из-за высокого содержания белка вареные яйца помогают бороться с кислотным рефлюксом, симптомом которого является изжога, не дающая спокойно спать по ночам.
Много белка и магния, способствующего мышечной релаксации, содержит миндаль.
Большинство сортов рыбы (особенно лосось) богаты витамином B6, необходимым для синтезирования гормона сна мелатонина.
Много кальция, дефицит которого приводит к бессоннице, содержится в капусте.
Отличное средство против бессонницы — стакан теплого молока. В нем высоко содержание кальция и триптофана.
Вишня и виноград — вообще натуральные источники мелатонина.
Перед сном лучше не употреблять свинину, сыр, шоколад, кофе, баклажаны, помидоры и картофель. Они содержат тирамин. Эта аминокислота в организме превращается в норадреналин — мозговой стимулятор.
А. М.: Помимо отказа от тяжелых в плане переваривания и кофеинсодержащих продуктов есть и другие правила гигиены сна. Это соблюдение режима, т. е. нужно ложиться и просыпаться в одно и то же время, включая выходные дни, удобная постель, проветренное помещение, зашторенные окна. Не стоит перед сном заниматься спортом.
Бич времени — думскроллинг, или просмотр и чтение новостных лент. Это плохо влияет на сновидения, фазность сна, формирует неправильность засыпания. Поэтому за 1–2 часа до сна лучше отказаться от гаджетов.
В норме здоровый сон должен составлять от 6,5 до 8,5 часа. Идеальное время отхода ко сну — между 22:00 и 00:00.
Эти рекомендации актуальны и для условно здоровых людей, и для пациентов, принимающих препараты для коррекции инсомнии.
Терапия бессонницы: не навредить
А. М.: Есть два вида терапии: немедикаментозная (психокоррекция и когнитивно-поведенческая терапия) и медикаментозная.
Сейчас к лекарственным препаратам для лечения инсомнии предъявляются особые требования. Они должны быть короткодействующими и не оставлять дневной сонливости, не нарушать когнитивные функции, не вызывать фармакозависимости. Их назначают курсами — не более 6 месяцев. Перерыв между приемом препаратов прямо пропорционален продолжительности курса лечения.
У пациентов с органической патологией лечение бессонницы должно идти параллельно с лечением основного заболевания.
И. П.: Сопутствующие заболевания нужно учитывать в контексте противопоказаний к назначению некоторых лекарственных препаратов для лечения бессонницы. Например, синдром апноэ во сне — противопоказание к назначению зопиклона.
Кроме того, при наличии сопутствующих заболеваний повышается риск развития побочных эффектов и неблагоприятных межлекарственных взаимодействий. У пациентов кардиологического профиля следует учитывать риски развития нарушений ритма.
Поэтому целесообразно выбирать наиболее безопасные препараты для лечения инсомнии, например, антидепрессанты группы СИОЗС.
А. М.: Некоторые СИОЗС могут нарушать структуру сна и вызывать микропробуждения. Поэтому нужно использовать определенные антидепрессанты с гипнотическим эффектом, которые показаны для лечения бессонницы.
Е. Т.: Среди антидепрессантов есть препараты, которые не только нормализуют настроение, но и улучшают сон. Например, миртазапин. Его применяют при депрессии с нарушением сна. Но подход к терапии бессонницы в каждом конкретном случае должен быть строго индивидуальным.
И. П.: Принципы и лекарственные препараты для лечения бессонницы подробно приведены в клиническом протоколе «Фармакотерапия основных патологических симптомов (синдромов) при оказании паллиативной медицинской помощи пациентам (взрослое население) в стационарных, амбулаторных условиях и на дому».
Лекарственный препарат первой линии — мелатонин, при его неэффективности используются препараты второй линии — зопиклон и миртазапин. К третьей линии относят кветиапин, лоразепам, хлорпротиксен, диазепам.
Зависимость от снотворных. Как справиться?
И. П.: Длительность применения зопиклона должна составлять не более 4 недель, иначе возрастает риск физической и психической зависимости.
Если зависимость уже сформирована (а такое может быть также при превышении рекомендуемой дозы, наличии у пациента тревожности, злоупотреблении алкоголем и/или приеме других психотропных лекарственных средств), внезапное прекращение приема может привести к развитию абстинентного синдрома. Поэтому пациентам перед началом применения зопиклона необходимо четко объяснить, что терапия не должна быть длительной (продолжительность лечения ситуационной бессонницы — 2–5 дней, временной — 2–3 недели), завершать курс лечения необходимо постепенным снижением дозировки, а также предупредить о риске рикошетной бессонницы.
А. М.: В настоящее время в Беларуси ведется активная борьба с зопиклоновой зависимостью. За 2023 год было продано 1,5 млн упаковок препарата. Это огромный объем. Считается, что более 5 % пациентов имеют от него фармакозависимость. Однозначно необходимо при продолжении терапии бессонницы более 4 недель переходить согласно клиническим протоколам на другие лекарственные препараты — тот же миртазапин.
Е. Т.: Зопиклон быстро приносит облегчение, но при длительном ежедневном приеме нарушает качество и структуру сна, что проявляется невозможностью уснуть без лекарств.
Зависимость от снотворного имеет такие же диагностические симптомы, как и любая другая зависимость: тяга к употреблению препарата; рост устойчивости, когда для достижения снотворного эффекта требуются все большие дозировки; потеря контроля над употреблением и прием снотворного, несмотря на очевидные негативные последствия для здоровья и социального функционирования; утрата иных интересов — все больше времени отводится поиску и приему снотворного и меньше другим жизненным увлечениям. Наличие трех из перечисленных признаков на протяжении нескольких месяцев говорит о том, что зависимость сформировалась. Лечение медикаментозной зависимости проводит врач-психиатр-нарколог.
А. М.: Зопиклон, как и любые другие лекарственные препараты, выписывают строго по показаниям.
Врач должен себя застраховать и предложить пациенту расписаться в карте о том, что он предупрежден о формировании фармакозависимости. Если не удалось избежать зависимости, основная задача специалиста — снять ее. Для этого есть определенные схемы.
Если рассматривать стандартизированно, то 1 таблетка зопиклона снимается четвертинками через каждые 5 дней. Параллельно вводится 15 мг миртазапина. Препараты «дружат» между собой. Как только зопиклон закончился, пациента переводят на полную дозу миртазапина — 30 мг. Он рассчитан на длительный курс лечения — до 6 месяцев. Препарат устраняет причину, а не просто как стандартный гипнотик компенсирует инсомнию. Если врач общей практики не может справиться самостоятельно с фармакозависимостью пациента, необходима помощь психотерапевта, нарколога, сомнолога.
И. П.: Эффективная доза миртазапина составляет от 15 мг до 45 мг. Препарат начинает действовать через 1–2 недели после начала приема, а терапевтический эффект проявляется в течение 2–4 недель. Начальная доза составляет 15 мг или 30 мг, но при необходимости может быть увеличена до 45 мг.
Е. Т.: В случае отсутствия ответа на лечение миртазапином через 2–4 недели следует отменить препарат и подобрать другой. Антидепрессанты может назначать врач любой специальности!
Нарушение сна при ненормированном или посменном рабочем графике. Как помочь?
И. П.: Инсомния у людей, работающих в ночную смену и со сменным графиком, ассоциирована с высокими рисками для здоровья, негативно влияет на все сферы жизни. В медицинской терминологии нарушения сна при сменном труде характеризуются специальным термином Shift work sleep disorder (SWSD) — расстройство сна при сменной работе.
А. М.: Это самые сложные пациенты. У них нет возможности принимать препараты с регулярным курсом. В основном им назначают вегетокорректоры для нормализации сна перед стандартной нерабочей ночью. Редко и по показаниям — гипнотики.
Также я рекомендую таким пациентам депривированный сон — не более 2–2,5 часа сразу после возвращения с ночной смены.
Е. Т.: Для коррекции нарушений сна у пациентов со сменным графиком работы терапией первой линии являются немедикаментозные методы. Фармакотерапия выступает как дополнение при хронической инсомнии. Пациентам можно рекомендовать вести дневник сна, применять контроль за стимулами (кровать для сна и секса, а не для работы, ТВ или еды), использовать практики релаксации, учиться управлять мыслями, соблюдать гигиену сна (место, температура, ритуалы), убирать перед сном гаджеты, другие раздражители (для звукоизоляции — беруши, для защиты от света — маску), на ночь не пить спиртное/кофе.
Если бессонница развилась на фоне депрессии или тревоги, основу лечения составляют антидепрессанты из группы СИОЗС. Монотерапию снотворными применяют для лечения изолированной бессонницы.
Что рекомендовать пожилым пациентам, у которых есть потребность в дневном сне, из-за чего нарушается ночной?
И. П.: Дневной сон у пожилых пациентов имеет аргументы «за» и «против». Он может дать отдых, снять усталость и напряжение, улучшить настроение, когнитивные способности и память. Но его главный недостаток — усугубление нарушений ночного сна, которым пожилые люди подвержены в большей степени. В таком случае можно рекомендовать увеличить дневную активность и по возможности исключить дневной сон.
А. М.: Дневной сон должен составлять не более 1 часа и заканчиваться не позднее 17 часов дня. В принципе 1 час полноценного дневного сна — это минус 3–4 часа ночного. Поэтому если пациент спит днем, он должен быть к этому готов.
Е. Т.: Многие пожилые люди, которые недосыпают ночью, пытаются использовать дневной сон, чтобы наверстать упущенное. Но часто это еще больше нарушает их график сна, затрудняя засыпание в обычное время. Кроме того, долгий сон днем делает пожилого человека после пробуждения вялым и уставшим.
Чтобы получить пользу от сна днем, нужно спать не более 45–60 минут. Исключение составляет лишь продолжительный дневной сон во время болезни.
На фоне приема снотворных сон улучшился, но стал поверхностным. Что не так?
А. М.: Банально, но, возможно, препарат просто не подходит. Есть такое состояние, которое называется «ночные страхи». Это парасомния медленного сна, которая возникает в глубинных фазах (3–4-я) медленного сна. Ее лечат зопиклоном, он не дает возможности погрузиться в глубокие фазы. Некоторые гипнотики, антидепрессанты, антиконвульсанты, которыми тоже лечат нарушения сна, не позволяют пациенту глубоко уснуть. Поэтому надо подбирать другой препарат.
И. П.: В таких случаях необходимы комплексное лечение, индивидуальный подход, возможно, у пациента имеет место коморбидная патология (например, депрессия), устранение которой и будет залогом эффективного лечения.
Пациент не может долго уснуть или есть трудности с засыпанием после ночного пробуждения. Что делать?
Е. Т.: Чтобы быстрее заснуть, можно сделать самому себе массаж воротниковой зоны либо погладить подушечками пальцев виски, переносицу, веки, надбровные дуги, затем выпить стакан теплого молока с 1 чайной ложкой меда.
А. М.: Если после просыпания ночью не удается уснуть более 20–25 минут, нужно покинуть постель, уйти в другую комнату и занять себя делом без эмоциональной нагрузки: почитать книгу, послушать музыку. Это необходимо для того, чтобы не было формирования боязни постели. Как только возникает желание уснуть, возвращаться в кровать.
И. П.: Вообще лечение любых нарушений сна должно носить системный характер.
Определяющую роль играет немедикаментозное лечение: исключение внешних причин расстройства; соблюдение гигиены сна; психологическая поддержка и помощь; увеличение дневной активности; выявление и лечение психических расстройств или соматических болезней, лежащих в основе нарушений сна.
Подключение медикаментозной терапии возможно только по показаниям и в соответствии с клиническими протоколами.
Можно ли принимать миртазапин при эпизодических нарушениях сна?
А. М.: Миртазапин — препарат для курсового лечения. При редком приеме резко снижается приверженность к препарату, он даст больше побочных эффектов, чем помощи. Другое дело, если у пациента эпизодические нарушения сна, но есть показания для приема миртазапина: тревожность или депрессивное расстройство… Для редкого приема есть специальные лекарственные средства.
Е. Т.: Лечение миртазапином предполагает продолжительность курса до полного отсутствия симптомов — как правило, в течение 4–6 месяцев.
Однократно и короткими курсами не применяется ни один из антидепрессантов!