Профилактика и лечение кардиологических болезней — проблема многогранная, требующая разносторонних подходов. На недавнем Региональном конгрессе Российского кардиологического общества лечение этой группы заболеваний рассматривалось и с точки зрения образа жизни и питания пациентов. Вопрос о том, насколько важна диета при лечении кардиологического пациента, поднял Валерий Подзолков — заведующий кафедрой факультетской терапии № 2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, доктор мед. наук, профессор.
Повод для обсуждения
Валерий Подзолков Последние данные ВОЗ говорят о том, что среди факторов, которые влияют на здоровье, медицина занимает скромные 10 %. Генетика доминирует над медициной ровно в 2 раза, на экологию и образ жизни отводится 20 % и 50 % соответственно.
Инновацией в медицине сегодня стал так называемый neighbourhood environment, новый фактор риска артериальной гипертензии (АГ). Метаанализы прошлого года, посвященные neighbourhood environment, четко показывают, насколько факторы среды связаны с уровнем физической активности, диетой, ожирением, метаболическим синдромом и риском развития АГ.
Рекомендации Американской кардиологической ассоциации прошлого года начинаются не с лечения гипертензии, не с лечения дислипидемии, не с нормализации уровня сахара, а с факторов среды, где диета стоит едва ли не на первом месте после отказа от курения, снижение веса — на четвертом, после физической активности. Всего этих факторов восемь, включая здоровый сон и нормализацию АД.
Следующее — факторы риска смерти. Это (по возрастающей) загрязнение домашнего воздуха, недостаточность веса в детстве, употребление алкоголя, небезопасный секс, повышение холестерина, избыточный вес и ожирение, гиподинамия, гипергликемия, курение, артериальная гипертензия. Здесь мы опять видим факторы внешней среды.
Открытие «сверхновой»
Diobesity — «сладкая парочка», или «криминальная парочка», как ее называют за рубежом. Это ожирение плюс инсулинорезистентность. И здесь мы должны четко себе представлять, насколько значимо открытие «сверхновой звезды» — адипоцита. Вначале думали, что это обычные жировые клетки, но оказалось, что адипоцит — гормонально активная клетка, часть эндокринной системы, она закольцована в глобальные регуляторные механизмы нашего организма.
И мы можем сказать, что адипоцит встраивается в ось «гипоталамус — гипофиз» и ниже, продуцируя массу известных сегодня гормонов, но глобально мы их делим на адипонектин и адипокины, или адипоцитокины, ведущими из которых являются лептин и резистин. Нужно четко себе представлять, что защитная роль адипонектина — это влияние на уровень глюкозы и жирных кислот, на их обмен и на увеличение числа инсулиновых рецепторов.
Лептин и резистин подавляют активность и чувствительность рецепторов к инсулину, а лептин — это тот самый адипоцитокин, который подавляет активность центра голода в гипоталамусе, и пищевое поведение смещается в сторону голода, желания все время есть.
С возрастом все прибавляют в весе. В этой связи нужно четко отметить, что прибавка в весе как у мужчин, так и у женщин вызывает риск развития СД 2-го типа. Чем более тучным становится человек, тем скорее он приобретет СД на фоне развивающейся инсулинорезистентности.
Человек страдает от бремени ожирения. Это и персональные аспекты: низкая самооценка, храп, одышка, низкое качество жизни и т. д., и медицинские: инсульт, апноэ, заболевания сердца и сосудов, подагра и др. При этом человек и хотел бы не есть, но не может остановиться, к этому его толкает лептинорезистентность.
В Великобритании, например, по статистике, от последствий ожирения в неделю умирает 1 000 человек.
Характер питания и долгожительство
Увеличение продолжительности жизни — серьезная проблема, хотя все чаще говорят о клубе 80-летних, многие европейские страны перешагнули этот рубеж. Но статистика обманчива, поскольку этот рубеж в основном перешагнули женщины. В России, по прогнозам Росстата, к 2030 году у женщин средняя продолжительность жизни составит 79,8 года, а вот у мужчин она будет на 10 лет меньше (в Беларуси озвучивалась цифра в 80 лет средней продолжительности жизни к 2030 году: 76 — у мужчин, 84 — у женщин. — Прим. ред.).
Одно из самых уважаемых в мире медицинских изданий — журнал Американской ассоциации сердца (АНА) — еще в 2011 году опубликовало передовую статью о том, насколько важно говорить о полезных и вредных продуктах. Вредными были названы жиры, мясо, сладкие напитки, трансжиры. Но часто вкусовые пристрастия побеждают разум. Вот перед нами здоровая диета: бобовые, морепродукты, рыба, оливковое масло и т. д., включая красное вино, которое лучше употреблять во время большого приема пищи, т. е. во время обеда. А у нас мужчины любят мясо — тот продукт, который АНА назвала вредным.
Были проведены три крупных национальных исследования, в которых и я принимал участие: «ЭКО», «Минотавр» и «Апрель». Четко было показано, что снижение массы тела на 3 кг («ЭКО», 1 600 пациентов) уменьшало систолическое АД (САД) на 9 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) — на 8 мм.
В исследовании «Минотавр» (700 пациентов) при таком же снижении веса САД снижалось на 13 мм рт. ст., ДАД — на 8 мм. Исследование «Апрель» (400 человек) — минус 4 кг веса давали снижение САД на 7 мм рт. ст., ДАД — на 6 мм рт. ст. Мы видим, что снижение массы тела четко уменьшает АД. А поскольку АГ является фактором риска коронарной патологии, цереброваскулярной болезни, инсультов, хронической болезни почек, поражения периферических сосудов, то ситуация должна быть под контролем.
The American Journal of Clinical Nutrition писал о том, что обновленный метаанализ на основе данных, полученных в ходе многочисленных исследований с большим количеством участников, позволяет подтвердить значимую и неизменную эффективность средиземноморской диеты в профилактике основных дегенеративных хронических заболеваний.
А британский журнал Research еще в 2008 году приводил данные о том, что более строгое следование средиземноморской диете снижает общую смертность на 9 %, смертность от ССЗ — на 9 %, заболеваемость и смертность от рака — на 6 %, заболеваемость болезнями Паркинсона и Альцгеймера — на 13 %.
В 2010 году ЮНЕСКО включило средиземноморскую диету в список культурного наследия планеты, назвав ее уникальным образом жизни.
Пирамида этой диеты включает птицу, яйца, рыбу, йогурт, оливковое масло, фрукты, овощи, бобовые и другие продукты. При этом важна частота их потребления: нужно сокращать прием мяса и увеличивать прием рыбы, при этом нужна скорее птица, чем красное мясо, если злаковые — то хлеб из муки крупного помола и т. д. Но важно, что вся эта пирамида базируется на физической активности. Соблюдать диету, лежа на диване, неправильно, но и изнуряющие тренировки, например, бег в 40-градусную жару, тоже неверно.
В метаанализе Lukas Schwingshackl с соавт. (2018), включавшем 68 крупных исследований с выборкой более
1,5 млн пациентов, было показано, что у пациентов, приверженных сердечно-сосудистым диетам, установлено значительное снижение риска смертности от всех причин, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний на 22 %, 22 % и 16 % соответственно. Так что наши пищевые привязанности, желание употреблять одну и ту же пищу, потому что она нам нравится, работают против нашего здоровья и долголетия.
Меньше соли: новые данные
В 2021 году в The New England Journal of Medicine было опубликовано исследование китайских специалистов, где оценивался эффект заменителя соли на развитие инсульта, ССЗ, осложнений и смерти. Исследовали почти 21 тысячу пациентов из 600 деревень: жители 300 деревень получали хлорид натрия в пищу, жители других 300 деревень — 25 % калия хлорид и хлорид натрия.
Более чем 4-летнее наблюдение за жителями этих деревень показало, что произошло достоверное снижение общей смертности при использовании заменителя соли (ОР 0,88; 95% ДИ 0,82–0,95; Р<0,001), такая же достоверная динамика была со снижением частоты инсульта (ОР 0,86; 95% ДИ 0,77–0,96; Р=0,006), возникновения больших сердечно-сосудистых осложнений (ОР 0,87; 95% ДИ 0,8–0,94; Р<0,001).
В 2021-м были и другие крупные исследования, например, в Латинской Америке. Были приняты новые рекомендации ВОЗ и Панамериканской организации здравоохранения по употреблению соли. Предлагается глобально снизить потребление соли в сутки до 5 г, включая все потребляемые продукты.
Еще одно очень интересное исследование (Баланова Ю. А. и др., 2020–2021) — о том, как отразится на жизни общества снижение потребления поваренной соли в масштабах Российской Федерации. Предлагалось обложить налогом предприятия пищевой промышленности, если они не будут уменьшать количество соли в своей продукции. При введении этой меры предполагался расчетный эффект снижения потребления соли почти на 3 %. А при проведении продолжительной кампании через СМИ, направленной на уменьшение потребления соли в сочетании с добровольным снижением ее содержания в обработанных пищевых продуктах и приправах производителем, эффект ожидался почти в 7,5 %. В рублях в первом случае эффект составил бы более 4 миллиардов, во втором — 10 миллиардов.
Говоря о гипохлоридной диете, важно вспомнить основоположника советской диетологии Мануила Исааковича Певзнера, который предложил 15 лечебных столов, и 10-й, кардиологический, был гипохлоридный с ограничением жидкости — не более 1,5 л в сутки.
О модных диетах
Нужно помнить, что диеты, богатые жирами и карнитином, а это мясо и яйца, ведут к продукции триметиламиноксида (ТМАО), а его увеличение в крови — это повышение риска инсульта и ССЗ в 2–2,5 раза.
Кетодиету предложил Пьер Дюкан более 20 лет тому назад, в соответствии с ней нужно довести до минимума употребление углеводов и питаться в основном жирами и белками, чем и занимаются многие бодибилдеры. Возникает вопрос: если мы будем принимать только белки, то как продукты белка будут влиять, например, на почки, на уровень креатинина, на развитие хронической болезни почек?
Одно из последних исследований, опубликованное в начале этого года, четко показывает повышение риска ССЗ на фоне кетодиеты. В этом исследовании 305 пациентов соблюдали кетодиету, а у 1 200 был обычный пищевой рацион, период наблюдения составил 11,8 года. Первичная конечная точка — уровень ЛПНП — не была достигнута (3,8 vs 3,64 ммоль/на л, Р=0,004). А вот вторичная конечная точка — частота ССЗ — была в 2 раза выше у тех, кто находился на кетодиете (8,9 % vs 4,3 %).
Еще одна диета — в «японском стиле». В систематический обзор и метаанализ Masayuki Shirota и соавт. (2022) были включены 58 исследований: 9 исследований (n = 469 190, диета в «японском стиле»), 49 исследований (n = 2 668 238, обычное питание в Японии). Было показано, что следование диете в «японском стиле» способствует снижению смертности от ССЗ и инсультов. В чем-то эта диета перекликается со средиземноморской. Но тут влияют и образ жизни, и культура, и отношение к еде, когда диета — это национальная приверженность, национальные традиции, а в результате — долгожительство.
Хочу подчеркнуть, что быстрое снижение массы тела — плохая идея. Когда человек выполняет все наши рекомендации, у него все получается. Но потом все возвращается на круги своя, потому что многие устают от диеты и говорят, что им нужны каникулы. Так же заявляют и гипертоники, мол, отдохну от ваших лекарств, — и все откатывается назад.
Немного об отдельных продуктах
Существуют доказательства обратной связи между потреблением сыра и заболеваниями периферических артерий.
Чем меньше мы едим сыра, тем больше подвержены заболеваниям этих артерий. Потребление сыра ассоциировано со снижением риска развития СД 2-го типа, сердечной недостаточности, ИБС, АГ, ишемического инсульта.
Несколько слов о ресвератроле, который содержится, например, в красном вине. Он, в частности, поддерживает целостность теломер, а мы с вами знаем, что укорочение теломер — это укорочение жизни.
Пока исследования проводились на простейших нематодах, но, надо думать, они будут продолжаться. Очень многие косметологи сейчас ухватились за препараты с ресвератролом, поскольку он полезен для кожи, но для нас важно то, что он может быть показан при терапии заболеваний сердца и сердечной недостаточности как дополнение (ресвератрол — не панацея!).
При профилактике ССЗ мы должны базироваться на физических нагрузках, ведь известно, что более 3 млн смертей в год связаны с недостаточным уровнем физической активности. Правда, на этот счет у некоторых есть возражения.
Приводят в пример Уинстона Черчилля, который при росте 170 см весил 122,5 кг, вел сидячий образ жизни, курил, употреблял алкоголь, много ел и прожил 90 лет. А доктор Джим Фикс при таком же росте весил 68 кг, был астенического телосложения, занимался марафонским бегом, вел здоровый образ жизни и умер в 52 года. И тот, и другой умерли от инсульта.
Я уже говорил, что доля генетики в продолжительности жизни составляет 20 %. Видимо, Черчилль и попал в эти 20 %. Увы и ах — есть вещи, которые больше зависят от небесной канцелярии, чем от нас. Но принципы поведенческой терапии ожирения (самоконтроль, ситуационное управление, выработка стимулов, борьба со стрессом, социальная поддержка, перестройка мышления) весьма и весьма эффективны. До тех пор, пока в обществе не будет крена в сторону здорового образа жизни, мы ничего не достигнем.
Моя парадигма такова: «Ешь, пей и живи долго. Но ешь и пей правильно».