Заведующая кафедрой оториноларингологии ВГМУ, кандидат мед. наук Марина Криштопова представила на девятом съезде оториноларингологов Беларуси исследование нарушений голоса у пациентов, переболевших СOVID-19. О результатах исследования, которое проводилось ВГМУ и БелМАПО, специалист рассказала и для «Медвестника».
Симптоматика
Изменения верхних дыхательных путей нельзя назвать ведущими в клинике коронавирусной инфекции. Однако пациенты как с острой инфекцией, так и в постковидный период обращаются к врачам-оториноларингологам при клинических проявлениях изменений со стороны лор-органов и верхних дыхательных путей.
Сейчас используется новая классификация коронавирусной инфекции (NICE), учитывающая постковидную симптоматику: острый COVID-19 (до 4-х недель от начала заболевания); продолжающийся симптоматический COVID-19 (от 4 до 12 недель); постковидный синдром (от 12 недель, необъясним альтернативным диагнозом, меняется со временем, рецидивирует, затрагивает различные органы и системы).
Известно, что острый COVID-19 поражает нижние дыхательные пути, вызывая двустороннюю пневмонию. Коронавирусная инфекция также может поражать верхние дыхательные пути, вызывая специфические и неспецифические симптомы инфекции верхних дыхательных путей, а также симптомы, связанные с вовлечением гортани в воспалительный процесс.
Исследования (международные и белорусские) показали, что ведущими проявлениями лор-патологии у пациентов с острой легкой и средней степенью тяжести COVID-19 были изменение обоняния (87 %), заложенность носа и насморк (84 %), изменение голоса (охриплость) (25–81 %), боль в горле (80 %) и нарушение вкуса (78 %). Среди наиболее ранних симптомов чаще всего наблюдались нарушение обоняния (до 86 %), боль в горле (7–17 %), заложенность носа и насморк (3–4 %), нарушение вкуса (2–19 %) и изменение голоса (1 %).
Симптомы, связанные с изменениями лор-органов, могут быть следствием нейроинвазии вируса SARS-CoV-2 (обонятельная и вкусовая дисфункции), а также воспалительной реакцией слизистой оболочки верхних дыхательных путей на вирусную инфекцию. Одышка, продолжающийся сухой кашель, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), возможно, являлись основной причиной, усугубляющей течение лор-патологии.
Симптомы лонг-ковида могут носить непрерывный, рецидивирующий либо ремиттирующий характер. Лонг-ковид используется как синоним продолжающегося симптоматического COVID-19 (от 4 до 12 недель) и постковидного синдрома (от 12 недель). Некоторые исследователи разделяют постковидный синдром и лонг-ковид, считая первый осложнениями излеченного COVID-19, а второй — хронической персистенцией вируса в организме. Около 20 % случаев лонг-ковида приходится на взрослых в возрасте от 18 до 34 лет без хронических заболеваний.
К врачам-оториноларингологам пациенты обращаются с симптомами, продолжающимися как до, так и свыше 12 недель.
Симптомы, продолжающиеся до 4 недель после перенесенного COVID-19, представлены заложенностью носа и ринореей (28 %), болью в горле (15 %), аносмией (56 %), нарушением вкуса (50 %) или одновременным изменением обоняния и вкуса (9 %) и изменениями голоса (47,1 %).
Симптомы, продолжающиеся до 8 недель, — это заложенность носа и ринорея (15 %), боль в горле (9 %), аносмия (25 %), нарушение вкуса (10 %) или одновременное изменение обоняния и вкуса (23 %), нарушение голоса (15,7 %).
Симптомы, сохраняющиеся до 12 недель, представлены аносмией (6 %), нарушением вкуса (9 %) или одновременным изменением обоняния и вкуса (7 %). Некоторые пациенты с длительным течением COVID-19 испытывают ощущение комка в горле, сухость во рту и нарушение голоса. Исследования показывают статистически достоверную корреляцию дисфонии с утомляемостью голоса (P <0,001), кашлем (P = 0,005), ринитом (P = 0,01) и одышкой (P = 0,06).
Более того, лонг-ковид верхних отделов ЖКТ может нарушить работу верхнего пищеводного сфинктера и усугубить рефлюкс. Часто больные жалуются на появление изжоги, отрыжки, сухого кашля, что негативно сказывается на изменениях голоса. Распространенность ГЭРБ после перенесенного COVID-19 выше, чем в общей популяции. Стресс, тревога и депрессия могут также негативно сказаться на голосе. Постинфекционный астенический синдром может возникать у пациентов трудоспособного возраста (39±15 лет) со среднетяжелым течением инфекции в 63,3 % случаев. У половины пациентов астенические проявления отмечаются через 1 месяц от начала заболевания, а в 40 % случаев — через 2 месяца.
Критерии, методы
В исследование были включены 6 пациентов, женщины (средний возраст 46,7 года) с нарушениями голоса после перенесенной коронавирусной инфекции. Критериями включения были симптомы нарушения голоса: охриплость, утомляемость или напряжение при фонации, изменение высоты, потеря голоса, его слабость; инфекция, перенесенная более 4 недель назад; пол; возраст — от 18 до 90 лет; добровольное информированное согласие на участие. Критериями исключения были отказ от участия; периодический или постоянный прием лекарств; злоупотребление алкоголем; курение.
Основной жалобой у всех пациентов было изменение голоса разной степени выраженности (ослабление, охриплость, утомляемость, изменение высоты или отсутствие). Всем пациентам проведено комплексное клинико-функциональное исследование голосового аппарата, включающее субъективную оценку голоса, ларингоскопию, акустический анализ и измерение аэродинамических параметров голоса, исследование жалоб, оценку влияния дисфонии на качество жизни. Для диагностики сопутствующих коморбидных заболеваний проводились консультации врача-невролога, психиатра, психотерапевта, психолога. Для выявления астенического синдрома использовали субъективную шкалу оценки астении MFI-20. Исследовали общий и биохимический анализ крови, а также слуховые вызванные потенциалы головного мозга с определением значения латентных периодов потенциалов Р300 и негативности рассогласования.
До и после лечения исследователи выполняли субъективную оценку голоса по шкале определения звучности голоса (GRBASI-шкала). Шкала включает 5 параметров: где G (grade) — общая оценка нарушения качества звучания (осиплость), R (roughness) — грубость, резкость и прерывистость голоса, B (breathiness) — нарушение ритма дыхания при фонации, A (asthemicity) — слабость, S (strain) — напряжение, тон голоса, I (instability) — нестабильность голоса.
При ларингоскопии оценивали наличие или отсутствие голосовой щели и/или гипертонус вестибулярного отдела гортани (передне-заднее или латеральное сдавление гортани). Передне-заднее и латеральное сдавление оценивалось на основе критериев, описанных Morrison и Rammage и Koufman и Blalock, по 4-балльной шкале в зависимости от закрытия обзору голосовых складок.
Выполняли акустический анализ и измерение аэродинамических параметров: максимальную и минимальную частоту голоса (F(0)-High, F(0)-Low, Гц), максимальную и минимальную интенсивность (I-High, I-Low, дБ), время максимальной фонации (ВМФ, секунды), дрожание голоса (Jitter, % и Shimmer, %). Время максимальной фонации измеряли трижды при фонации гласной /а/ на привычной (комфортной) высоте и громкости в сидячем положении испытуемого. Продолжительность устойчивого звучания измерялась в секундах, лучшая из трех попыток использовалась для анализа.
Рассчитывали индекс тяжести дисфонии (DSI) по известной формуле:
DSI = 0,13 ґ ВМФ + 0,0053 ґ F (0)-High – 0,26 ґ ґ I-Low – 1,18 ґ Jitter (%) + 12,4, где DSI — индекс тяжести дисфонии;
ВМФ — время максимальной фонации; F(0)-High — самая высокая частота основного тона; I-Low — минимальная интенсивность голоса; Jitter — дрожание голоса.
Индекс тяжести дисфонии для нормального голоса равен от +1,6 до +5, а для дисфонии от +1,5 до –5 (чем тяжелее дисфония, тем ниже значение индекса). Оценивали значения опросника VHI-10рус, который показывает влияние нарушений голоса на функциональные, физические и эмоциональные качества; изменение значения латентных периодов Р300 и НР. Латентный период потенциала Р300 у здоровых людей составляет 300–325 мс. Латентный период слуховой волны НР у здоровых людей составляет 150–250 мс.
По шкале оценки астении МFI-20 задания оценивались от 1 до 5 баллов. По каждой из 5 шкал (общее утомление, физическое утомление, снижение активности, снижение мотивации и умственное утомление) общий балл рассчитывался путем суммирования баллов по отдельным пунктам. В норме сумма балов не должна превышать 20–30. Кроме общего результата по шкале, состояние оценивалось по следующим субшкалам: общая астения, пониженная активность, снижение мотивации, физическая астения, психическая астения. Если суммарный балл по одной из субшкал выше 12, то это может быть предварительным основанием для постановки диагноза «астенический синдром». Чем выше сумма баллов, тем более выражен астенический синдром у пациента.
До и после лечения
Диагноз «функциональная дисфония (афония) после перенесенной коронавирусной инфекции» выставлялся пациентам с жалобами на нарушение или полное отсутствие голоса, наличием одного или более клинических факторов риска развития заболевания (перенапряжение голосового аппарата, неправильная техника фонации, неестественная тональность, астенический синдром).
Учитывались реконвалесцент COVID-19 (от 4 недель и больше), отсутствие сопутствующей коморбидной патологии (гастроэзофагеальный или ларингофарингеальный рефлюкс, хронический тонзиллит, хронический фарингит, бронхиальная астма), наличие при фонации широкой линейной или овальной голосовой щели при ларингоскопии, свидетельствующей о недостаточности голосового аппарата, и/или гипертонусе вестибулярного отдела гортани (передне-заднее или латеральное сдавление), при этом индекс DSI равен или меньше +1,6, значение VHI-10 от 11 баллов и выше.
Всем участникам исследования проводилась комплексная терапия в соответствии с клиническим протоколом «Диагностика и лечение пациентов с оториноларингологическими заболеваниями» (взрослое население), включающая голосовой покой, фонопедическую коррекцию (с/без БОС-терапии), дыхательную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, медикаментозную терапию и психотерапевтическое воздействие.
Пациентам с гипертонусной и гипо-гипертонусной дисфонией дополнительно проводили мануальную ларингеальную терапию. Всем выполняли постковидную реабилитацию, разработанную при участии заведующей кафедрой медицинской реабилитации и физической культуры ФПКиПК ВГМУ, доктора мед. наук Татьяны Оленской и ассистента кафедры Марины Азаренок, включающую кинезиотейпирование по постковидной схеме. При необходимости проводилось лечение препаратами — цитофлавин (2 таблетки 2 раза в сутки) и препаратами, действующими на ЦНС, например, таблетки толперизон 150 мг 3 раза в сутки, препаратами из группы производных бензодиазепина — тофизопам 100 мг 3 раза в сутки, лечение астенического синдрома.
После лечения при ларингоскопическом исследовании визуализировалось полное смыкание голосовых складок у всех пациентов с недостаточностью голосового аппарата, а также имело место уменьшение передне-заднего и/или латерального сдавления вестибулярного отдела гортани (см. рис. 1).
Рисунок 1. Пациент с недостаточностью голосового аппарата до (А) и через 1 месяц после лечения (В).
Данные VHI-10 оценивались у пациентов до и после лечения (см. рис. 2).
Рисунок 2. Значение VHI-10 до и после лечения у пациентов с недостаточностью и без недостаточности голосового аппарата.
Пять пациентов (83,3 %) продемонстрировали улучшение после лечения, при этом среднее значение VHI-10 улучшилось с 25,4 (5,7) в начале исследования до 15,3 (9,3) после проведенного лечения (t = 7,26, P <0,001, d-Коэна = 0,78). У пациен- тов, у которых отсутствовала недостаточность голосового аппарата (голосо- вая щель), не было различий (P = 0,893) по данным VHI-10 по сравнению с пациен- тами, у которых была недостаточность голосового аппарата: у пациентов с недостаточностью голосового аппарата (n = 4, среднее = 25,5, SD = 6,7) и у пациентов без недостаточности голосового аппарата (n = 2, среднее = 25,2, SD = 4,5). Значение VHI-10 снизилось как для пациентов с недостаточностью голосового аппарата, так и для пациентов без недостаточности: t = 4,978, P <0,001, d-Коэна = 0,77; t = 5,562, P <0,001, d-Коэна = 0,81 соответственно.
Шкала астении МFI-20 оценивалась у пациентов до и после лечения. Все пациенты (100 %) продемонстрировали улучшение после лечения, при этом среднее значение МFI-20 улучшилось с 65,4 (8,7) в начале исследования до 20,3 (5,3) после лечения (t = 4,26, P <0,001, d-Коэна = 0,77). Лечение позволяло достоверно улучшить общее функциональное состояние организма, снизить выраженность астенического синдрома и повысить толерантность к физическим нагрузкам.
Только значение минимальной интенсивности голоса (dB) показало статистически значимое улучшение после лечения (t = –2,785, P = 0,009, d-Коэна = 0,47). Эффект был умеренным, а увеличение минимальной интенсивности голоса — небольшим. Показатели максимальной интенсивности голоса, частоты основного тона (в т. ч. минимальная и максимальная), Jitter улучшились после лечения, но не были статистически значимыми. Однако показатели DSI (совокупность показателей акустических параметров голоса) статистически достоверно улучшились с –5,2 до 2,6 (t = –2,785, P = 0,003, d-Коэна = 0,47). При улучшении голоса испытуемые прислушивались (слуховая обратная связь) к нормальному голосу и обращали внимание на ощущения, исходящие от гортани (проприоцептивная обратная связь). По данным Aronson, улучшение голоса свидетельствует о снятии напряжения мышц гортани — постепенно от гласных и слов к коротким предложениям.
Латентный период потенциала Р300 у группы пациентов до лечения составлял 360 мс, слуховой волны НР — 390 мс, после лечения 330 мс и 290 мс соответственно.
На сегодняшний день патогенез когнитивных нарушений, связанных с инфекцией COVID-19, не до конца ясен. Вместе с тем обсуждается мультифакторная природа возникновения таких нарушений, связанная с нейротропностью и нейроинвазивностью вируса SARS-CoV-2, а с другой стороны, с чрезмерным нейровоспалительным ответом организма на тяжелую системную инфекцию, когда возникают усиленные и нерегулируемые иммунные реакции, или цитокиновый шторм, сопровождающийся выработкой чрезмерного количества провоспалительных цитокинов TNF, IL-6 и др. Если такая реакция в организме стабильно продолжается, возникает системное воспаление, нарушается проницаемость гематоэнцефалического барьера с повреждением церебральных нейронов и глиальных клеток.
Рекомендации
Пациенты с функциональной дисфонией (афонией) после перенесенной коронавирусной инфекции имеют признаки устойчивого и рецидивирующего течения заболевания по данным исследования слуховых ВП головного мозга, поэтому обследование пациентов должно включать комплексное клинико-функциональное исследование голосового аппарата, оценку астенического синдрома и исследование слуховых ВП головного мозга, что важно в аспекте раннего выявления признаков рефрактерного и рецидивирующего течения заболевания.
Лечение пациентов с функциональной дисфонией (афонией) после перенесенной коронавирусной инфекции должно быть дополнено программой постковидной реабилитации, включающей общие рекомендации, кинезиотейпирование по постковидной программе, лекарственные препараты и психотерапию. Разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов с нарушениями голоса после COVID-19.