В амбулаторной практике врача-акушера-гинеколога обычный гинекологический осмотр и инвазивные манипуляции — введение внутриматочной системы (ВМС), пайпель-биопсия эндометрия, биопсия шейки матки, офисная гистероскопия — кажутся стандартной частью рабочего дня. Но для пациенток эти же процедуры могут быть совсем не рутиной: они связаны с ожиданием боли, тревогой, неприятными ощущениями и иногда — с выраженной вегетативной реакцией. Один из вариантов такой реакции — вазовагальный рефлекс, который может проявиться как пресинкопе или синкопе.
На мой взгляд, важное профессиональное умение врача заключается не только в том, чтобы знать, что делать после обморока. Гораздо ценнее заметить первые признаки пресинкопе и вовремя остановить манипуляцию, пока пациентка еще в сознании и контактна.
Клинический случай
Пациентка К., 32 года, обратилась для введения медьсодержащей ВМС с целью контрацепции. В анамнезе — эпизоды слабости и головокружения при длительном голодании и пребывании в душном помещении, однако настоящих обмороков ранее не было.
Перед процедурой пациентке объяснили последовательность манипуляции, предупредили о возможных неприятных ощущениях и договорились, что при выраженном дискомфорте она сразу сообщит врачу.
Во время манипуляции, при фиксации шейки матки пулевыми щипцами, женщина внезапно пожаловалась на слабость, тошноту и потемнение в глазах. Она резко побледнела, покрылась холодным потом. Артериальное давление снизилось до 90/60 мм рт. ст., частота пульса — до 56 ударов в минуту. Сознание сохранялось, контакт с пациенткой был полноценным.
Манипуляцию немедленно прекратили. Пациентку оставили в безопасном положении лежа, оценили сознание, дыхание, пульс и артериальное давление. После прекращения действия триггера и удаления инструмента с шейки матки состояние постепенно нормализовалось.
Пациентке предложили выполнить физический контрманевр — напрячь мышцы ног и живота. Через несколько минут гемодинамические показатели восстановились, симптомы исчезли.
Введение ВМС в этот день решили не продолжать. Пациентка оставалась под наблюдением до полного восстановления самочувствия.
При дополнительном расспросе выяснилось, что утром она почти ничего не ела и мало спала.
Перенос процедуры в такой ситуации нельзя считать неудачей. Иногда наиболее безопасная медицинская процедура — та, которую врач вовремя решил не продолжать.
Именно такие эпизоды в практике акушера-гинеколога заставляют задуматься: действительно ли мы распознаем вазовагальную реакцию достаточно рано?
Ведь если ее довести до синкопе, то для врача такая ситуация станет источником острого стресса, а для пациентки — тяжелой психологической травмой, которая может сформировать стойкий страх дальнейших медицинских осмотров и манипуляций.
Причины возникновения
Рефлекторный обморок возникает вследствие кратковременного нарушения регуляции артериального давления и/или частоты сердечных сокращений. В результате уменьшается мозговая перфузия, и при выраженной реакции пациентка может потерять сознание.
Провоцирующими факторами в кабинете гинеколога могут быть боль, страх, эмоциональный стресс, вид крови или инструментов, длительное стояние, перегрев и другие индивидуальные триггеры. При гинекологических манипуляциях дополнительным стимулом может становиться механическое воздействие на шейку матки.
Важно отличать пресинкопе от уже развившегося синкопе (обморока).
Пресинкопальные симптомы могут включать внезапную слабость, ощущение жара, тошноту, головокружение, потемнение или сужение полей зрения, шум в ушах, потливость, бледность. При осмотре могут выявляться гипотензия и/или брадикардия.
Это то самое «окно возможностей», когда врач-акушер-гинеколог еще может предотвратить потерю сознания.
Алгоритм действий
При появлении типичных симптомов главное действие врача — прекратить провоцирующую манипуляцию.
Не следует продолжать процедуру по принципу «осталось совсем немного, сейчас закончим». Боль и тревога могут поддерживать рефлекторную реакцию, а несколько дополнительных секунд манипуляции иногда становятся тем самым моментом, когда пресинкопе переходит в синкопе.
Пациентку необходимо уложить в безопасное положение, оценить сознание, дыхание и кровообращение, измерить артериальное давление и частоту пульса. Подъем ног или положение лежа с приподнятыми ногами могут способствовать увеличению венозного возврата. В некоторых гинекологических рекомендациях описано использование положения Тренделенбурга.
Если пациентка еще в сознании и способна выполнять инструкции, могут использоваться физические контрманевры: напряжение мышц ног, скрещивание ног, напряжение мышц рук. Их задача — временно повысить венозный возврат и артериальное давление.
По данным ESC (Европейское общество кардиологов), физические контрманевры способны предотвратить или отсрочить потерю сознания у части пациентов с рефлекторным синкопе.
А вот совет «сделать несколько глубоких вдохов» не должен быть универсальным алгоритмом. При тревоге пациентка может начать «гипервентилировать», что способно усилить головокружение и неприятные ощущения. Гораздо важнее спокойная коммуникация, прекращение триггера и правильное положение тела.
В большинстве неосложненных случаев вазовагальная реакция разрешается после прекращения провоцирующего воздействия и проведения поддерживающих мероприятий. Если брадикардия или гипотензия сохраняются, необходимы дальнейшая оценка состояния и действующий в учреждении алгоритм неотложной помощи.
Как часто происходит?
В исследованиях офисной гистероскопии встречаются показатели от менее одного до нескольких процентов; в одном современном проспективном исследовании из 1 255 пациенток симптомы вазовагальной реакции возникли у 6,3 %.
В старых исследованиях введения ВМС вазовагальные реакции также описывались как относительно редкое осложнение, примерно у нескольких процентов пациенток. Более высокая частота отмечалась при выраженной боли; в отдельных работах риск был выше у первородящих.
Предсказать индивидуальную переносимость гинекологической процедуры заранее непросто. Поэтому задача акушера-гинеколога — не угадать, кто именно потеряет сознание, а создать условия, при которых первые симптомы будут замечены и на них сразу отреагируют.
Вазовагальная реакция часто обсуждается отдельно от боли, хотя в клинической практике эти явления могут быть тесно связаны.
В 2025 году общество ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) опубликовало Clinical Consensus № 9 по обезболиванию офисных маточных и цервикальных процедур. В документе говорится: варианты обезболивания следует обсуждать и предлагать всем пациенткам, а выбор должен быть индивидуальным. Для введения ВМС можно использовать местные анестетики, включая некоторые варианты лидокаина, они могут уменьшать боль.
Важно понимать, что местная анестезия — инструмент контроля боли, но не гарантия от обморока.
Нужно заранее обсудить возможную боль, предложить доступные методы ее уменьшения, выяснить предыдущий опыт пациентки и не обесценивать ее ощущения.
Особенно полезен будет один простой вопрос до процедуры: «Бывало ли вам когда-нибудь плохо — слабость, тошнота, потемнение в глазах или обморок — во время забора крови, инъекций, стоматологического лечения или гинекологических процедур?»
Ответ может оказаться гораздо информативнее, чем попытка заранее угадать реакцию пациентки по возрасту, телосложению или факту отсутствия родов.
Что нужно объяснить до манипуляции?
Короткое понятное объяснение процедуры и договоренность о стоп-сигнале помогают пациентке сообщить о первых неприятных ощущениях, а не терпеть до последнего.
При этом не стоит перегружать человека подробным описанием всех возможных осложнений. Информирование должно повышать ощущение контроля, а не создавать у женщины дополнительную тревогу.
При первых признаках:
- прекратить манипуляцию;
- удалить инструмент, если это безопасно;
- уложить пациентку;
- оценить сознание, дыхание и кровообращение;
- измерить АД и пульс;
- при сохранении сознания и возможности сотрудничать использовать физические контрманевры;
- наблюдать до полного восстановления.
Пациентка должна восстановиться до исходного состояния. После длительного лежания не стоит резко поднимать ее в вертикальное положение.
Что может сделать сама пациентка?
1. Заранее сообщить врачу о любой прошлой реакции на медицинские процедуры: «Мне становилось плохо при виде крови», «Я теряла сознание при заборе крови», «Во время предыдущего осмотра темнело в глазах».
2. Если появляются тошнота, слабость, головокружение, жар, холодный пот, шум в ушах или потемнение в глазах — необходимо сразу сказать об этом.
3. Перед плановой процедурой учитывать правило «не приходить голодной и обязательно попить» (если манипуляция не требует таких ограничений).
4. После процедуры не следует резко вставать с гинекологического кресла или кушетки.
Кто входит в группу риска
Особое внимание стоит уделить пациенткам, у которых уже были вазовагальные реакции во время медицинских процедур, выраженная тревога перед вмешательством, плохая переносимость боли, эпизоды пресинкопе при длительном стоянии, заборе крови или инъекциях. Но отсутствие подобных эпизодов в анамнезе не исключает вазовагальную реакцию: предсказать ее развитие у конкретной пациентки невозможно.
Можно ли все списать на «вагус»?
Слово «вагус» не должно становиться универсальным объяснением любого эпизода слабости или потери сознания в гинекологическом кресле.
Если пациентка потеряла сознание, необходимо оценить клиническую картину и помнить о других причинах:
- ортостатическая гипотензия — особенно если симптомы появились после перехода в вертикальное положение, на фоне обезвоживания, кровопотери или применения препаратов, снижающих артериальное давление;
- гипогликемия — голодание само по себе не является доказательством низкого уровня глюкозы; но у пациентки с сахарным диабетом, особенно получающей сахароснижающую терапию, гипогликемию необходимо учитывать;
- аритмия или другая сердечная причина — особенно при внезапной потере сознания без продромальных симптомов, сердцебиении непосредственно перед эпизодом, боли в груди, синкопе при физической нагрузке, известном заболевании сердца или семейном анамнезе внезапной сердечной смерти;
- кровопотеря и гиповолемия — в гинекологической практике особенно важно помнить о беременности и внематочной беременности, если клиническая ситуация это допускает, а также о значимом кровотечении;
- острые кардиопульмональные состояния — выраженная одышка, боль в груди, гипоксемия, необычная тахикардия и другие признаки острого заболевания не должны объясняться «нервами» пациентки;
- эпилептический приступ — отдельные краткие судорожные движения могут возникать и при синкопе, поэтому сами по себе подергивания не доказывают эпилепсию; важны обстоятельства эпизода, его длительность и характер восстановления;
- психогенное псевдосинкопе — отдельное состояние, которое может имитировать потерю сознания и требует другого диагностического подхода.
Особого внимания требуют эпизоды без типичного продрома, синкопе во время физической нагрузки, травма при падении, сохраняющаяся гемодинамическая нестабильность, боль в груди, выраженная одышка, патологические изменения ЭКГ, известное сердечно-сосудистое заболевание или семейный анамнез внезапной сердечной смерти. В таких ситуациях задача гинеколога — распознать потенциально опасное состояние и действовать по алгоритму неотложной помощи.
Вазовагальная реакция на гинекологическом приеме — не экзотическое осложнение, но и не повод для паники. Для врача это прежде всего ситуация, которую нужно уметь предвидеть, распознать и правильно вести себя.
Самая полезная привычка врача — спрашивать о подобных эпизодах заранее, не обесценивать боль и тревогу пациентки, сохранять контакт с ней во время манипуляций и реагировать на первые симптомы, а не ждать полной потери сознания.
И, пожалуй, главный практический вывод из всей этой истории для нас, докторов, очень простой: хороший врач — не тот, кто умеет эффектно приводить пациентку в себя после обморока. Хороший врач старается сделать так, чтобы до обморока дело вообще не дошло.
Для пациентки это несколько минут внимания. Для врача — несколько правильных действий. А для обоих — гораздо более безопасный и спокойный медицинский прием.