Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Как и все категории населения, беременные подвержены заражению коронавирусной инфекцией. В таких случаях всегда рассматриваются риски развития типичных для вируса SARS-CoV-2 поражений органов и тканей со стороны как матери, так и плода. Связующим звеном между двумя организмами является плацента. Изучение изменений в ткани и сосудистом русле плаценты представляет особый интерес для исследователей. На прошедшем недавно в Минске четвертом съезде патологоанатомов с докладом на эту тему выступил заведующий отделением детской патологии Городского клинического патологоанатомического бюро Минска, кандидат мед. наук Иван Сахаров.

 

Пути проникновения инфекции в плод

 

Как сообщил Иван Сахаров, при любых инфекциях наиболее очевидными являются два способа проникновения инфекционного агента в плод. Во-первых, путем заглатывания или аспирации инфицированных околоплодных вод, что обычно происходит при бактериальных инфекциях. Восходящий путь распространения бактериального агента в ткани плода вызывает классический инфекционный процесс.

 

Для большинства вирусных инфекций (и некоторых бактериальных) характерен второй путь: преодоление инфекционным агентом плацентарного барьера и попадание в кровь плода с развитием инфекции, причем сразу генерализованной формы, с клиническими и морфологическими проявлениями. 

 

Иван Сахаров:

 

Есть еще один путь влияния патологического инфекционного процесса в организме матери на плод, он реализуется через поражение плаценты. При этом инфекционный агент не проникает в кровоток плода, но развивающиеся в плаценте патологические изменения могут привести к гибели плода. В опосредованном поражении плода через плаценту могут быть задействованы два патогенетических механизма (см. рис. 1).

 

Инфицирование плаценты ведет к воспалительным изменениям, что сопровождается выбросом медиаторов воспаления. Циркулируя в организме плода, они вызывают клинические проявления инфекционного процесса, хотя инфекционный агент в организме плода отсутствует. Второй механизм реализуется из-за нарушений плацентарного кровотока, которое приводит к гипоксии плода. Эти два механизма не исключают друг друга, могут комбинироваться, в т. ч. и с реализацией путей проникновения возбудителя в кровоток плода. 

 

Рисунок 1. Патогенетические механизмы поражения плода через плаценту.klfit

 

Вирусное поражение клеток

 

Иван Сахаров:

 

ДНК- и РНК-содержащие вирусы по-разному поражают клетку. Многие ДНК-вирусы (ЦМВ, ВПГ 1-го и 2-го типа, вирус краснухи, ВИЧ, вирус Зика) способны преодолевать плацентарный барьер, вызывать характерные изменения со специфической морфологической картиной.

 

Так, ЦМВ и ВПГ вызывают хронический лимфоплазмоцитарный виллит и интервиллит, а также характерные изменения клеток, которые выявляются иммуногистохимическими методами. При вирусной инфекции Зика воспалительный ответ отсутствует, но может наблюдаться пролиферация макрофагов.

 

РНК-вирусы гораздо сложнее для диагностики — они не имеют специфической морфологии поражения. При исследовании плаценты выявляется воспаление в межворсинчатом пространстве — неспецифический интервиллит, а также массивное выпадение фибрина, которое ведет к нарушению кровотока.

 

Специалист напомнил, что с коронавирусными инфекциями человечество встречается уже не в первый раз. Так, в 2002–2004 годах при вспышке инфекции SARS-CoV было зафиксировано заражение около 100 беременных. Инфекция сопровождалась повышенным риском материнской смертности и невынашивания беременности. При этом в плаценте выявлялись лишь нарушения материнского и фетального кровотока без специфической морфологической картины.

 

Вторая вспышка коронавирусной инфекции MERS-CoV, известная как ближневосточный респираторный синдром, имеет вялотекущий характер, c 2012 года продолжается до сих пор и ограничена странами ближнего Востока. Распространяется как антропоноз, с передачей вирусов от верблюдов к человеку. Описано около 1 900 заболевших, в т. ч. 5 беременных.

 

Материнскийи фетальный кровоток в норме

 

Иван Сахаров:

 

Уникальность строения плаценты в том, что в ней встречаются два кровотока, которые между собой не смешиваются, этот момент является принципиальным. Плодный кровоток обеспечивается через сосуды пуповины, тут все обычно: артерии переходят в артериолы, артериолы разветвляются в капилляры в ворсинах, кровь собирается в венозные сосуды и затем по пупочной вене протекает через пуповину.

 

Материнский кровоток организован иначе. Приток крови осуществляется по материнским маточным артериям, которые заканчиваются не капиллярами, а межворсинчатым пространством. Артериальная кровь прибывает в ворсины, а собирается в маточные вены, минуя капиллярное русло, то есть из артерий идет сразу в вены (см. рис. 2).

 

Рисунок 2. Кровоток в плаценте в норме. lkihgfo

Беременные и SARS-COV-2

 

C самого начала пандемии COVID-19 стали появляться статьи о заражении беременных и патологии плаценты. Исследователи констатировали, что в большинстве плацент от беременных с подтвержденной коронавирусной инфекцией изменения отсутствуют или минимальные, обычно в 3-м триместре. Связь поражения плаценты с тяжестью протекания инфекции не установлена. Однако такие данные были в 2020-м и начале 2021 года, когда циркулировали штаммы «альфа», «бета», «гамма». Позже были описаны более тяжелые проявления коронавирусного поражения плаценты, что совпало по времени с появлением штамма «дельта».

 

Иван Сахаров:

 

Мы впервые увидели поражение ткани и сосудов плаценты на макро- и микроскопическом уровне.

 

Морфологические признаки поражения плаценты

 

Специалист суммировал все описанные в литературе возможные виды патологии, которые встречаются в плаценте при COVID-19. Как правило, преобладают нарушения материнского кровотока и воспалительные изменения, остальные встречаются в меньшей степени.

 

kjhfytРисунок 3. Массивное выпадение фибрина.Массивное выпадение фибрина (см. рис. 3) — очень заметный и яркий признак. Иногда ворсины настолько замурованы выпавшим фибрином, что их трудно найти и рассмотреть, циркуляция материнской крови нарушена. Газообмен в плаценте значительно снижается или вовсе прекращается, что ведет к гипоксии и гибели плода.

 

knmlor45Рисунок 4. Тромбоз межворсинчатого пространства (5-кратное увеличение). Тромбоз межворсинчатого пространства (см. рис. 4). В сосудах формируются слоистые тромбы, оттесняя на периферию ворсины, которые перестают участвовать в газообмене.

 

Иван Сахаров обратил внимание, что изменения настолько яркие, что видны на макроскопическом уровне. Если в норме плацентарная ткань рыхлая, насыщенного красного цвета и напоминает пропитанную кровью губку, то при тромбозе становится желтовато-серой, очень плотной и сухой. В ней имеются заполненные кровью участки — это кровоизлияния и формирующиеся тромбы. 

 

klordf654Рисунок 5. Децидуальная артериопатия. Мелкая артерия с атерозом и фибриноидным некрозом (20-кратное увеличение).Децидуальная артериопатия (см. рис. 5) является характерным признаком. В стенках артериальных сосудов наблюдаются фибриноидный некроз и воспалительная инфильтрация.

 

gdtyrnРисунки 6, 7. Лимфогистиоцитарный виллит, тромбоз.Лимфогистиоцитарный виллит, тромбоз (см. рис. 6, 7).

 

В межворсинчатом пространстве видны скопления воспалительного инфильтрата, тромбоз сосудов ворсин, нарушения созревания ворсинчатого хориона.

 

«Стереотипная реакция плаценты на повреждение — это нарушение созревания. Как по литературным данным, так и на собственном опыте мы с этим сталкивались при подтвержденном COVID-19. В отличие от зрелой плацентарной ткани видна очень рыхлая строма. При выраженном лимфогистиоцитарном виллите, как правило, наблюдается тромбоз сосудов — и крупных, и капилляров». 

 

Паттерны патологии 

 

Иван Сахаров представил результаты собственных наблюдений патологии плаценты беременных с COVID-19. Анализ полученных данных позволил определить паттерны поражения плацентарной ткани. 

 

Иван Сахаров:

 

Сканируя гистологические препараты на малом увеличении, мы видели крупные участки тромбоза с массивным выпадением фибрина в межворсинчатом пространстве. На большом увеличении в периферии участков тромбоза наблюдается воспалительная инфильтрация в ворсинах и межворсинчатом пространстве. Можно рассмотреть, как фибрин буквально заклеивает собой ворсины.

 

В основном это свежий фибрин, хотя наблюдаются и участки более зрелого фибрина. То есть на морфологическом уровне мы предполагаем, что поражение плаценты происходит достаточно быстро и ведет к гибели плода. Все это подтверждается и клиническими данными.

 

Исследуя воспалительную инфильтрацию межворсинчатого пространства, мы выполнили специфическое окрашивание. Инфильтрат преимущественно был представлен CD68-позитивными клетками, немногочисленными позитивными CD20, при этом CD3 фактически ничего не прокрашивалось.

 

Суммируя все признаки поражения плаценты при COVID-19, их можно разделить на три группы: нарушение материнского кровотока, фетального кровотока и воспалительные изменения.

 

Материнская мальперфузия — инфаркт, массивное выпадение фибрина и тромбоз в межворсинчатом пространстве, ускоренное созревание ворсин, децидуальная артериопатия.

 

Фетальная мальперфузия — тромбоз/стеноз сосудов ворсин, аваскулярные ворсины, задержка созревания ворсин.

 

Воспалительные изменения — хронический виллит, фетальный васкулит, интервиллит, базальный децидуит.

 

Иван Сахаров:

 

Имеющиеся литературные данные и собственные исследования свидетельствуют о неспецифическом поражении плаценты при COVID-19. Мы видим неспецифическую воспалительную инфильтрацию и нарушение кровотока.

 

Паттерн поражения указывает на микроангиопатию и/или коагулопатию у матери, вызванную COVID-19. Прорыв плацентарного барьера и внутриутробное инфицирование плода SARS-CoV-2 возможны, но, по имеющимся данным, происходят редко, в нашей практике мы наблюдали несколько подтвержденных случаев передачи вируса плоду.

 

Иллюстрации из открытых источников.


Недостаточно прав для комментирования

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалызащищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».