Тошнота и рвота являются частыми жалобами в педиатрической практике. Причиной этих неприятных симптомов могут быть совершенно различные заболевания — от пищевых отравлений, интоксикаций, различных инфекций до черепно-мозговых травм и опухолей головного мозга.
Как не ошибиться в диагностическом поиске, на что обратить внимание и какие обследования назначить на амбулаторном этапе? Об этом на вебинаре для врачей первичного звена рассказали специалисты кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. академика Г. Н. Сперанского Российской медицинской академии непрерывного последипломного образования Минздрава России — заведующая кафедрой, доктор мед. наук, профессор Ирина Захарова и доцент, кандидат мед. наук Ирина Бережная. В ходе вебинара разбирались нестандартные клинические случаи из практики специалистов.
Пять вариантов развития рвоты
Процессы тошноты и рвоты происходят в результате непрерывного взаимодействия ЖКТ (включая кишечную нервную систему), ЦНС и вегетативной нервной системы. Рвота представляет собой рефлекторное выталкивание содержимого желудка через рот, что является заключительной стадией физиологического акта с вовлечением глотки, ЖКТ, скелетной мускулатуры грудной клетки и брюшной полости.
Во многих случаях, но необязательно, рвоте предшествует тошнота — неприятное, безболезненное субъективное ощущение с нежеланием или отказом от приема пищи.
Ирина Захарова:
Рвоту следует отличать от срыгивания у младенцев. При срыгивании содержимое пищевода и желудка вытекает пассивно, без участия скелетной мускулатуры грудной клетки и брюшной полости, которые обязательно задействованы при рвоте. Многократная рвота может быть очень опасным состоянием, потому что, как правило, вызывает выраженные обменные нарушения, в т. ч. гипокалиемию.
Первое, что должен сделать педиатр при первичном приеме ребенка с жалобами на тошноту и/или рвоту, — провести дифференциальную диагностику и установить причину патологии, так как от этого зависит дальнейшая тактика обследования и лечения.
Все варианты рвоты можно разделить на 5 групп:
- центрального генеза,
- психического генеза,
- гематогенно-токсического генеза,
- при вегето-висцеральных пароксизмах,
- механического генеза.
Рвота центрального генеза
— Может быть обусловлена повышением внутричерепного давления. Среди возможных причин — закрытые черепно-мозговые травмы, сотрясение или ушиб головного мозга, нарушения мозгового кровообращения, вызванные сосудистыми катастрофами, воспалительные процессы при менингитах, энцефалитах, арахноидитах. Также при признаках внутричерепной гипертензии необходимо исключить опухоль головного мозга, — рассказала Ирина Захарова.
При черепно-мозговых травмах
Клинический случай. Мальчик, 4 года. Жалобы: многократная рвота, возникла остро. Жалобы появились на 3-й день после посещения детского новогоднего праздника на катке (бег по льду возле елки, катание на коньках, санках и другие активности плюс сладости). При осмотре врачом скорой помощи: ребенок вялый, рвота до 5 раз во время осмотра, изо рта запах ацетона, в анализе мочи ацетон +++. Предварительный диагноз: острая кишечная инфекция.
Первые сутки наблюдения в стационаре. Рвота продолжается, вялость, отказ от еды. Нарастает ацидоз, диареи нет. Нарастаний изменений в общем анализе крови нет, СРБ в норме. Осмотр окулиста: нистагм, полнокровие вен глазного дна. Осмотр невролога: вялость, сонливость, адинамия, значительная бледность. Выражена «мраморность» кожных покровов. Общий гипергидроз, умеренная тахикардия, АД 90/50 мм рт. ст. Выражено нарушение конвергенции, пирамидная недостаточность. Выполнена рентгенограмма черепа, обнаружен вдавленный перелом теменной кости.
Окончательный диагноз: ушиб головного мозга, перелом теменной кости черепа.
Ирина Бережная:
В приведенном клиническом случае мама не заметила падения ребенка. В отличие от взрослых, у детей (особенно раннего возраста) степень угнетения сознания после ЧМТ часто не соответствует тяжести повреждения головного мозга.
Сотрясение мозга, его ушибы легкой и средней тяжести у детей могут не сопровождаться потерей сознания, протекают с минимальной выраженностью очаговых неврологических симптомов.
Специалист акцентировала внимание на особенностях острого периода ЧМТ у детей раннего дошкольного возраста: после начального малосимптомного течения ушибов мозга средней степени тяжести на 3–5-е сутки состояние ребенка заметно ухудшается. Часто в таких ситуациях обнаруживаются переломы костей свода черепа, у детей грудного возраста их частота превышает 80 %. Отсроченное развитие общемозговых и очаговых симптомов приводит к поздней госпитализации, что ухудшает исход лечения.
При опухолях головного мозга
Клинический случай. Мальчик, 6 лет, заболел остро, появились многократная рвота (более 5 раз), тошнота, головокружение. Подъема температуры не отмечалось. Обратились к педиатру, состояние расценено как течение вирусной инфекции (предположительно ротавирус). Накануне ребенок посещал детский праздник, ел шашлык, торт, пил сок. Ранее жалоб со стороны ЖКТ не было.
Назначения педиатра: регидратация + пробиотик, энтеросорбент, ибупрофен. Эффект незначительный. Через 4 дня к жалобам присоединилась головная боль, боль в горле, участилась рвота, не приносящая облегчения (более 8 раз в день). Лихорадки не было. На 5-й день: отказ от еды, боль в горле и эпигастрии. АД в норме: 100/60 мм рт. ст.
На 9-й день ребенок госпитализирован в стационар с направляющим диагнозом: ОРИ, острый гастрит.
В стационаре выполнена МРТ головного мозга, обнаружено кровоизлияние в опухоль. Ребенок прооперирован, исход благоприятный. Специалисты отметили, что чаще всего в их практике встречались опухоли задней черепной ямки, и обозначили их признаки, которые сразу должны насторожить педиатра.
При наличии неврологической симптоматики обязательна консультация невролога. Ирина Захарова поделилась неординарным клиническим случаем, когда вердикт невролога оказался ошибочным.
— Ребенок, 4 месяца, поступил по скорой, госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение. До этого, по словам мамы, в течение 2 недель была рвота, лечились амбулаторно, даже была сделана гастроскопия, при которой ничего особенного не выявлено. В конце 2-й недели у ребенка появился запор, состояние ухудшилось, вызвали скорую. Мы обратили внимание на нистагм, а также на то, что ребенок постоянно отворачивается от окна, т. е. у него была светобоязнь. Пригласили на консультацию дежурного невролога, который уверенно вынес вердикт: неврологической симптоматики не выявлено. К сожалению, этот специалист оказался не очень квалифицированным. Подчеркиваю это специально, потому что мы привыкли доверять коллегам. Но, как наглядно показала эта ситуация, нужно понимать, что квалификация у всех разная... Словом, мы решили в обход рекомендации невролога сделать ребенку КТ головного мозга. И обнаружили опухоль задней черепной ямки, причем огромных размеров. Все закончилось плохо, опухоль была злокачественной.
Ирина Бережная:
Это очень большая проблема, когда пациент ходит на консультации к узким специалистам, каждый из них дает свое заключение, не оценивая ситуацию в целом. Поэтому при жалобах на рвоту, особенно беспричинную, необходимо помнить об опухолях головного мозга, исключать этот диагноз. К сожалению, он встречается и у детей раннего возраста.
Синдром «встряхнутого ребенка»
Синдром возникает при небрежном и жестоком обращении с ребенком, когда мама, например, резко бросает его на кровать, сильно трясет в руках или в коляске, «укачивая», папа подбрасывает ребенка вверх и т. д. Последствия могут быть весьма серьезными. В частности, может произойти отслоение поверхности коры мозга от твердой мозговой оболочки, повреждение кортикальных мостиковых вен, отек головного мозга, субдуральное кровоизлияние, кровоизлияния в сетчатку. Внешних признаков травмы при этом может не быть при выраженной симптоматике. Смертность — до 36 %, стойкие нарушения в 62–96 % случаев.
— В моей практике был вопиющий случай, — вспомнила Ирина Бережная. — Обратилась мама с полугодовалым ребенком, с жалобами на рвоту с кровью, это было в майские праздничные дни. К нам ребенок поступил по скорой на 5-й день после возникновения симптоматики, мама показывала фото пеленок с кровью. Мы сразу сделали анализ на свертывание крови, прямо из приемного отделения понесли ребенка на эндоскопию, однако при этом не нашли источника кровотечения. Когда уже в более спокойной обстановке стали ребенка раздевать, сняли шапочку, то увидели на голове гематомы. Понятно, что самостоятельно он не мог получить такие травмы. Сделали рентген и увидели переломы теменных костей с двух сторон, а помимо этого — переломы 11 ребер! По словам мамы, папа так тряс ребенка. Так что, к сожалению, жестокое обращение с ребенком тоже возможно, это нужно иметь в виду.
— Не только расспрашивать, но и осматривать внимательно. Ведь если что-то случится, то потом обвинят именно педиатра за то, что не распознал, не оценил. А что родители делали с этим ребенком, они про себя ничего не расскажут. Часто мать начинает оправдывать отца, и на этом все заканчивается. В итоге виноват педиатр, что он не углядел, не распознал и т. д., — посетовала Ирина Захарова.
Пилороспазм
В дифференциальный поиск при тошноте и рвоте следует включать пилороспазм — спазм привратника, связанный с нарушением работы нервно-мышечного аппарата пилорического отдела ЖКТ. Среди причин этой патологии — последствия хронической внутриутробной гипоксии, ишемии, родовые травмы, синдромы внутричерепной гипертензии, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, вегетативных нарушений.
Специалисты обратили внимание еще на одну причину пилороспазма, которая в последние годы выходит в лидеры, — гастроинтестинальные проявления аллергии к белку коровьего молока (АБКМ). По их мнению, это связано с увеличением числа кесаревых сечений и неграмотным искусственным вскармливанием молочными смесями.
— Недавно на приеме у меня была мама с 4-месячным ребенком, у которого недостаточность питания уже достигла 1 кг от должного веса, — рассказала Ирина Бережная. — Ребенок после кесарева сечения, по словам мамы, к груди не приложен, даже на живот не выложили. В первые сутки ребенка не принесли маме, но накормили молочной смесью. Далее назначили молочную смесь, потому что у мамы якобы мало молока, хотя, по ее словам, ей приходилось сцеживаться. Диету маме не назначили. За первый месяц меняли 5 смесей, все молочные. К гастроэнтерологу обратились в возрасте 3 месяцев, и первое, что он сделал, назначил новую смесь. Вот такое непонимание ситуации. В итоге — у ребенка постоянный отказ от еды и постоянная рвота.
Ирина Захарова:
Чтобы увидеть пилороспазм, мы предлагаем ноу-хау — проведение УЗИ в процессе приема молочной смеси. Подчеркну, что не надо ничего элиминировать, провоцировать, это всегда несет определенные риски. Ребенок просто пьет свою обычную смесь, с которой мама пришла на прием. А мы в это время смотрим, что происходит с его привратником. И что видим: он мгновенно спазмируется, а в некоторых случаях такой сильный спазм, что образуется прямой угол! Вот так иногда проявляется аллергия к молоку. Сейчас оформляем патент на это изобретение.
Эксперты констатировали, что такой метод очень хорошо помогает в диагностике при поиске причин рвоты у маленьких детей.
— В приведенном мной клиническом случае 4-месячному ребенку мы выполнили в стационаре все исследования (кроме эндоскопического обследования), в т. ч. провели водно-сифонную пробу при рентгеноскопии, но не увидели ничего, ни рефлюкса, ни воспаления, — отметила Ирина Бережная. — Глубина изменений у маленького ребенка еще не такая, чтобы видеть эти изменения, а вот проведение УЗИ в процессе кормления молочной смесью позволило выявить сильнейший пилороспазм.
Рвота психического генеза
Реализуется с участием вкуса, обоняния, зрения, воображения (т. е. высшей нервной деятельности).
Ее разновидности:
- истерическая. Возникает на фоне стрессовой или конфликтной ситуации в ближайшем окружении. В момент эмоционального пика происходит приступ рвоты, тошнота обычно отсутствует
- привычная. Возникает как реакция на привычный стимул, который связан с неприятными воспоминаниями и приемом пищи. Иногда достаточно запаха или вида еды, чтобы вызвать рвотные позывы.
Ирина Захарова:
Безусловно, при рвоте психического генеза задействована уже высшая нервная деятельность. Это хорошо описано в «Денискиных рассказах», в истории про манную кашу. Дениска не хотел есть манную кашу, его заставляли, и через время у него даже при представлении о манной каше возникали тошнота и рвота.
Эксперт привела и случай из собственной практики: девочка, единственный ребенок в семье. Родители, бабушка и дедушка исполняют все ее капризы. В обед стараются накормить. Она ест с аппетитом, а в конце у нее случается рвота. Все бегают, суетятся, она в центре внимания. Такое «показательное выступление» происходит периодически. Ребенок истероидный, когда-то у нее получилось добиться каких-то своих целей, она это запомнила и стала использовать.
Рвота гематогенно-токсического генеза
В амбулаторной практике встречается часто. Характерны тошнота, рецидивирующая, иногда неукротимая рвота с примесью желчи.
Причины могут быть экзогенные — инфекции, отравления, передозировка лекарств (сердечных гликозидов, НПВП, цитостатиков, антибиотиков) или эндогенные — метаболический ацидоз, тиреотоксикоз, гипотиреоз, кетоацидоз (при диабете), уремия, печеночная недостаточность, адреногенитальный синдром, фруктоземия, органические ацидемии и ацидурии, нарушение окисления бета-кислот.
Ирина Захарова:
При подозрении на инфекционное заболевание, которое сопровождается рвотой, в дифференциальный поиск следует включать такие серьезные нозологии, как менингит, энцефалит, острые формы пиелонефрита, гепатита, панкреатита, острый гнойный отит, пневмония, острые кишечные инфекции, отравления, т. е. патологии, при которых отмечаются признаки и инфекции, и интоксикации.
Специалист подчеркнула, что при выявлении причины рвоты важно разграничить метаболические нарушения и хирургическую патологию. При хирургической патологии, как правило, отмечается алкалоз, а при инфекциях и эндокринной патологии — ацидоз.
При первичной консультации врач должен исключить неотложные ситуации или необходимость в госпитализации.
Рвота при вегето-висцеральных пароксизмах
Патогенетический механизм развития — рефлекс какого-либо внутреннего органа. Такая рвота может быть при заболеваниях желудка, кишечника, сердца, например, при перикардите. Наиболее частые причины — почечная или печеночная колика при желчнокаменной болезни или камнях в почках. Главный симптом в этих ситуациях — сильнейшая, иногда невыносимая боль.
Рвота механического генеза
Связана с нарушением прохождения пищи по ЖКТ. Классические ситуации: пилоростеноз, инвагинации ЖКТ, пороки развития (стриктура пищевода, атрезия 12-перстной кишки, диафрагмальная грыжа, болезнь Гиршпрунга, мальротация кишечника, незавершенный поворот кишечника, кольцевидная поджелудочная железа).
Функциональная тошнота и рвота
— В Римских критериях IV функциональная тошнота и функциональная рвота рассматриваются как отдельные состояния, — отметила Ирина Бережная. — Но на практике мы видим, что пациенты с хронической тошнотой обычно жалуются на умеренную рвоту различной частоты. Наличие сильной рвоты в дополнение к тошноте представляет собой иную ситуацию, при которой необходимо исключить органические заболевания ЦНС и ЖКТ.
Диагностические критерии функциональной тошноты включают соответствие всем следующим критериям в течение не менее 2 последних месяцев перед диагностикой:
- беспокоящая тошнота как преобладающий симптом, возникающий по крайней мере дважды в неделю и, как правило, не связанный с приемом пищи;
- не постоянно ассоциируется с рвотой;
- после надлежащей оценки тошнота не может быть полностью объяснена другими медицинскими состояниями.
Диагностические критерии функциональной рвоты включают соответствие всем следующим критериям в течение не менее 2 последних месяцев перед диагностикой:
- в среднем один или более эпизодов рвоты в неделю;
- отсутствие самоиндуцированной рвоты или критериев расстройства пищевого поведения или руминации;
- после надлежащей оценки рвота не может быть полностью объяснена другими медицинскими состояниями.
Лабораторно-инструментальные методы обследования
На первом уровне исключить аномалии развития ЖКТ, гастропарезы, кишечную непроходимость. Выполнить общеклинические анализы крови, мочи, биохимический анализ сыворотки крови: электролиты, кальций, кортизол, гормоны щитовидной железы, липаза, амилаза, АЛТ, АСТ, ГГТП, билирубин, глюкоза. УЗИ органов брюшной полости. У девочек-подростков тошнота и рвота могут быть связаны с беременностью, поэтому выполняется тест на беременность.
При наличии рецидивирующей рвоты на втором уровне выполняются:
- рентгеноскопия верхнего
- отдела ЖКТ;
- рентгенография органов брюшной полости для исключения кишечной непроходимости и нарушения моторики;
- может быть проведена ЭГДС;
- по показаниям выполняется МРТ головного мозга.
После выполненных исследований оцениваются результаты и проводится поиск причин тошноты и рвоты, корректируются любые последствия этих симптомов (обезвоживание и/или электролитные нарушения).
На этапе скорой помощи при оценке тяжести состояния ребенка с рвотой следует грамотно оценить проявления дегидратации (хотя ведущей причиной дегидратации является диарея). Проявления тяжелой дегидратации: вялость, нарушение сознания, запавшие глазные яблоки, расправление кожной складки более 2 секунд, ребенок отказывается пить или пьет плохо. При многократной рвоте необходима абсолютная уверенность, что ее причиной является не отек мозга, а кишечная инфекция.
При оказании неотложной помощи пациентам с многократной рвотой главная задача — распознать и скорректировать любые последствия интоксикации, обезвоживания, электролитных нарушений. Далее, после выявления причины рвоты, определяется тактика лечения в соответствии с национальными клиническими протоколами в педиатрической практике.