Хронический запор является весьма распространенной проблемой. По результатам метаанализа 45 кросс-секционных социологических исследований на различных континентах, глобальная распространенность хронического функционального запора составляет 14 %. Кроме того, за этим симптомом могут стоять серьезные заболевания, включая онкопатологию. Также нарушения стула могут являться побочным эффектом лекарственных препаратов, которые принимает пациент.
Опытом оказания помощи пациентам с хроническим запором поделились на вебинаре специалисты Московского клинического научного центра им. А. С. Логинова — заведующий отделом поджелудочной железы, желчевыводящих путей и верхних отделов пищеварительного тракта, доктор мед. наук Дмитрий Бордин и заведующая лабораторией функциональной диагностики заболеваний кишечника, кандидат мед. наук Лилия Индейкина.
Первичные и вторичные запоры
Лилия ИндейкинаФункциональный, первичный запор (в зарубежной литературе часто применяют термин «идиопатический») — функциональное расстройство, проявляющееся снижением частоты стула, затруднением дефекации при отсутствии органических (структурных) изменений в ЖКТ.
Лилия Индейкина:
Причиной функциональных запоров могут быть различные факторы, как правило, связанные с диетой и образом жизни. Это снижение объема пищи, недостаточное потребление воды, клетчатки, низкая двигательная активность, в т. ч. временная, когда пациент должен соблюдать постельный режим после травмы, хирургического вмешательства и др.
В таких случаях при коррекции пищевого режима, изменении образа жизни, увеличении двигательной активности проблема со стулом уходит. Также функциональные запоры нередко обусловлены первичными нарушениями моторики толстой кишки и координации мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию.
Вторичные запоры могут быть следствием ряда органических, системных, психиатрических заболеваний. Также их причиной может быть прием некоторых лекарственных препаратов, поэтому в процессе сбора анамнеза нужно уточнять, какие препараты принимает пациент на постоянной основе или принимал в последние месяцы как по рецепту врача, так и безрецептурные. У некоторых полиморбидных пациентов этот список может быть достаточно большим.
Лекарственные средства, прием которых нередко сопровождается запором:
- рецептурные — антидепрессанты, противоэпилептические, антигистаминные, антипаркинсонические, нейролептики, спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, ингибиторы монооксидазы, опиаты, спазмомиметики;
- безрецептурные — антациды (содержащие алюминий, кальций), противодиарейные, добавки кальция и железа, нестероидные противовоспалительные средства.
Дмитрий Бордин:
Дмитрий БординЕсли среди принимаемых пациентом препаратов есть тот, который, по вашему мнению, является причиной функционального запора, то не надо идти по пути критики препарата или специалиста, который его назначил. Следует аккуратно подбирать слова. Иногда вскользь сказанное «Зачем вам это вообще назначали?» может обернуться колоссальной проблемой для пациента, снизит его приверженность к лечению, ухудшит состояние.
Проблему, конечно, надо решать, возможно, коррекцией дозы либо подбором другого препарата, это должен делать специалист, у которого наблюдается пациент по своему основному заболеванию. В случае если отменить необходимый по жизненным показаниям препарат не представляется возможным, назначается дополнительная терапия для регуляции стула.
Заболевания, которые часто ассоциируются со вторичными запорами
- Механическая обструкция: колоректальная опухоль, внешнее давление от новообразования в других органах, дивертикулез, стриктуры, большое ректоцеле, мегаколон, постхирургическая патология, анальные трещины.
- Неврологические нарушения/нейропатии: автономная нейропатия, цереброваскулярная болезнь, когнитивные нарушения/деменция, депрессия, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, патология головного мозга.
- Эндокринные/метаболические состояния: хронические заболевания почек, сахарный диабет, дегидратация, отравление тяжелыми металлами, гиперкальциемия, гипер- и гипомагниемия, гипокалиемия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз, множественная эндокринная неоплазия, порфирия, уремия.
- Желудочно-кишечные нарушения и местные болезненные состояния: синдром раздраженного кишечника, абсцесс, анальная трещина, фистула, геморрой, мегаколон, спастическая прокталгия, пролапс прямой кишки, ректоцеле, заворот кишок.
- Миопатии: амилоидоз, дерматомиозит, склеродерма, системный склероз.
- Изменения в диете и образе жизни, обусловленные различной патологией: анорексия вследствие деменции, депрессии, снижение двигательной активности при сердечно-сосудистой патологии, из-за дегенеративных заболеваний суставов и др.
Лилия Индейкина:
Причины, которые ведут к вторичному запору, могут быть совершенно различными. Так, при неврологических заболеваниях может нарушаться иннервация толстой кишки и, как следствие, возникает замедление кишечного транзита, диссинергия мышц тазового дна. При гипотиреозе снижается двигательная активность толстого кишечника и наблюдается дисмоторика ЖКТ в целом.
Если гормональный фон не корректировать длительное время, то могут возникнуть структурные изменения в кишечнике, и даже после коррекции останется склонность к запорам. Тяжелый гипотиреоз может способствовать формированию динамической кишечной непроходимости и развитию мегаколона.
При длительном течении сахарного диабета возникают нейропатии, ведущие к замедлению моторики пищеварительного тракта. Специалист уточнила, что факторами, ассоциированными с хроническим запором у пациентов с сахарным диабетом, являются уровень гликированного гемоглобина ≥8 %, ИМТ ≤25 кг/м2, использование инсулина. Даже при соблюдении всех рекомендаций у таких пациентов сохраняется склонность к запорам.
Примерно половина пациентов с онкопатологией (а в запущенных и терминальных стадиях — 90 %) сообщает о запорах, это третья по частоте жалоба (после боли и анорексии) при прогрессировании опухолевого процесса.
Дмитрий Бордин:
Запор при этом может быть связан с приемом опиоидных анальгетиков и препаратов, обладающих антихолинергическими свойствами, снижением двигательной активности, уменьшением объема принимаемой пищи и жидкости.
Таким образом, круг дифференцированной диагностики у пациентов с жалобами на запор требует мультидисциплинарного подхода, а диагноз «функциональный запор» рассматривается только после исключения органической патологии. Один из настораживающих признаков — примесь крови в стуле.
Если у человека, особенно старше среднего возраста, впервые появился запор с кровью в стуле — это прямое показание для проведения колоноскопии с целью исключения колоректального рака или дивертикулярной болезни, осложнившейся кровотечением.
По мнению Дмитрия Бордина, после 45–50 лет желательно каждому пройти колоноскопию, особенно если в спектре жалоб наряду с проблемами ЖКТ отмечается периодическая гипертермия, снижение массы тела или отклонение в лабораторных показателях.
Критерии постановки диагноза
Согласно Римским критериям IV, выделяют 3 подтипа хронического запора: функциональный запор, синдром раздраженного кишечника с запором, опиоид-индуцированный запор, функциональные нарушения дефекации.
Для постановки диагноза функционального запора следует установить у пациента 2 или более следующих признаков:
- менее 3 дефекаций в неделю;
- напряжение, затруднение во время дефекации;
- стул комковатый или твердый;
- ощущение неполной эвакуации;
- ощущение аноректального препятствия;
- мануальная помощь («пальцевая» эвакуация, поддержка тазового дна).
Перечисленные признаки должны наблюдаться как минимум в 1/4 дефекаций. При запоре, индуцированном опиоидными анальгетиками, критерии аналогичны, но всегда присутствует причинно-следственная связь: возникновение или усиление запора связано с приемом опиоидной терапии.
Портрет пациента с функциональным запором:
- преобладают женщины старшего и среднего возраста;
- длительный анамнез заболевания, часто с детства или подросткового возраста;
- отсутствуют сопутствующие заболевания, предрасполагающие к запорам;
- злоупотребление стимулирующими слабительными средствами и очистительными процедурами;
- отсутствие болевого абдоминального синдрома.
Лилия Индейкина:
Зачастую такие пациенты рассказывают, что проблема у них наблюдается с детства или подросткового возраста, что они «сидят на диетах», по совету знакомых давно принимают растительные слабительные на основе сенны, крушины или синтетические препараты на основе сульфата натрия, делают очистительные процедуры, вызывают у себя рвоту.
Сетуют, что даже при частых приемах и в высоких дозах «слабительные перестали помогать». То есть перед нами пациент, который длительно занимается самолечением, применяя самые агрессивные методы. В отличие от пациента с коротким анамнезом, когда можно быстро и эффективно решить проблему, здесь предстоит длительный путь.
Синдром раздраженного кишечника с запором
В отличие от функционального запора при синдроме раздраженного кишечника (СРК) с запором пациенты жалуются на боль. Диагностическим критерием при СРК (Римские критерии IV) являются рецидивирующие боли в животе (по меньшей мере 1 день в неделю в течение последних 3 месяцев), связанные как минимум с двумя следующими признаками:
- с дефекацией;
- изменением частоты стула;
- изменением формы стула.
Дмитрий Бордин:
Российская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует более тщательно подходить к постановке диагноза СРК и рассматривать этот диагноз после проведения полноценного обследования и исключения органических заболеваний. К слову, колоноскопия иногда становится важным лечебным психологическим фактором: исследование дает уверенность пациенту, что у него нет тяжелого заболевания, онкопатологии, которой он больше всего боится.
Лилия Индейкина:
В процессе диагностического поиска не забывайте, что причиной боли при дефекации может быть локальная проблема, например, абсцесс, анальная трещина, геморрой. Возникает патологический круг: пациент боится боли и сдерживает дефекацию, что ведет к твердому стулу и усугубляет запор, который в свою очередь обостряет геморрой. Для решения проблемы требуется привлечение врача-проктолога.
Портрет пациента с СРК:
- наличие болевого абдоминального синдрома;
- отсутствие сопутствующих заболеваний, предрасполагающих к запорам;
- внекишечные проявления;
- перекрест с другими функциональными заболеваниями (головные боли, панические атаки и др.);
- примерно одинаково встречается у женщин и мужчин, однако тяжелая степень СРК преобладает у женщин.
По современным представлениям СРК является биопсихосоциальным заболеванием, при котором совокупное влияние психических, социальных и биологических факторов приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности, нарушению моторики кишки и замедлению прохождения содержимого и газов по кишке. У пациента отмечается повышенная чувствительность к различным периферическим стимулам — механическим, термическим, химическим и др.
Дмитрий Бордин:
Симптоматика СРК может значительно ухудшить качество жизни, но не влияет на ее продолжительность. Заболевание неизлечимо, наша задача — улучшить качество жизни, чтобы пациент мог работать, общаться, быть социально активным.
На фоне регулярной лекарственной терапии мы можем купировать симптоматику, но СРК (как и другие функциональные заболевания) имеет волнообразное течение, когда периоды ремиссии сменяются рецидивами. Пациент должен это понимать, мы должны научить его, как справляться с обострениями и в каких случаях срочно обращаться к врачу. Если мы этого не разъясним, то очередное ухудшение спровоцирует психоэмоциональные реакции, которые усугубят ситуацию, замыкая порочный круг. Пациентов с тяжелой степенью СРК мы должны вести совместно с психотерапевтами или психиатрами.
Функциональное расстройство дефекации
Отдельная категория — пациенты, которые могут частично соответствовать критериям как СРК, так и функционального запора, но при этом также имеют признаки нарушения эвакуации из прямой кишки, что подтверждается двумя из следующих трех тестов: аномальный тест на изгнание баллона; аномальная картина ректальной эвакуации с помощью аноректальной монометрии; нарушение эвакуации из прямой кишки по данным дефекографии, но без структурных поражений.
Лилия Индейкина:
Функциональное расстройство дефекации характеризуется или парадоксальным сокращением, или неадекватным расслаблением мышц тазового дна, или неадекватной пропульсивной силой при попытке дефекации. Для оценки координации мышц во время дефекации применяется тест изгнания баллона из прямой кишки, здоровому человеку на это требуется около 1 минуты.
Если пациент не может изгнать баллон за 3 минуты, то у него можно предположить диссинергию мышц тазового дна. Достаточно простой и дешевый тест, наши иностранные коллеги предлагают проводить его на первом этапе, и если есть проблемы, то далее расширяют обследование.
Дефекография и магнитно-резонансная проктография считаются стандартом диагностики не только анатомических изменений прямой кишки (таких как ректоцеле, ректальная инвагинация, опущение промежности и др.), но и функциональных. Аноректальная манометрия — дорогостоящее исследование, выполняется редко, во всех алгоритмах находится в конце списка, когда диагностический поиск зашел в тупик, а терапия неэффективна.
Портрет пациента с функциональными расстройствами дефекации:
- отсутствие болевого абдоминального синдрома;
- ощущение неполного опорожнения;
- использование ручного пособия для эвакуации кала.
Дмитрий Бордин:
Правильный сбор анамнеза имеет большое значение.Тема деликатная, много моментов, о которых пациенты стесняются говорить. Например, использование ручного пособия. Но нам нужно задать этот вопрос для адекватной оценки клинической ситуации. Чувство неполного опорожнения кишечника у женщин может быть связано с опущением органов малого таза и нарастающих анатомических изменений. Словом, при сборе анамнеза необходимо активно спрашивать пациента.
Первый этап лечения — немедикаментозный
Алгоритм действий врача при диагностике хронического запора включает стадирование по назначению терапии. На начальном этапе применяются немедикаментозные методы, которые включают рекомендации по диете (увеличение потребления жидкости и пищевых волокон) и образу жизни (двигательная активность, физические упражнения).
Всего лишь три фактора — есть, пить, двигаться — во многих ситуациях позволяют полностью решить проблему функционального запора.
Дмитрий Бордин:
К слову, увеличение потребления жидкости вовсе не означает периодически выпивать пол-литра воды 3 раза в день, а наоборот, небольшие объемы, но часто, тогда больше жидкости останется в кишечнике, меньше уйдет на диурез.
По словам специалистов, гораздо чаще на прием приходят пациенты после самолечения, которые на момент обращения находятся в самом низу алгоритма, т. е. уже использовали агрессивные слабительные в произвольных количествах и комбинациях, а также постоянно применяют очистительные процедуры.
В таком случае задача врача — увести пациента от неправильных действий и вернуть его на 1-й этап алгоритма. Для этого нужно провести дообследование: оценку времени транзита по ЖКТ (тесты с бариевой взвесью или капсулами с рентгеноконтрастными маркерами), исключение нарушения дефекации (тест изгнания баллончика) и другие тесты, которые применяются при неэффективности терапии.
Специалисты акцентировали внимание, что проводить диагностические и терапевтические мероприятия всегда нужно на основе объективных результатов, а не по требованию больного.
Дмитрий Бордин:
Нередко сталкиваемся с такими пациентами, которые приходят с пачкой обследований и требуют проведения новых. Поэтому нужно пояснить, что если при колоноскопии (тем более нескольких колоноскопий) рак не обнаружен, то это означает, что рака нет, а не то, что врач его не увидел.
Лилия Индейкина:
В беседе с такими пациентами следует развеять заблуждения, убрать тревожные мысли, разъяснить причинно-следственные связи. Так, некоторые пациенты говорят, что они ограничивают объем пищи, потому что у них запор, другие всерьез думают, что съеденное утром должно выйти к вечеру. В таких случаях приходится даже рисовать картинку с анатомией ЖКТ, рассказывать о длине кишечника, времени транзита пищи и т. д.
Второе — постепенный отказ от агрессивных слабительных, замена их на препараты, которые можно использовать длительно. Отказ от очистительных процедур тоже постепенный. Если пациент ежедневно использовал кружку Эсмарха, вряд ли он сразу с ней расстанется, поэтому можно оставить на некоторое время микроклизмы, потом отказаться и от них. Следует избегать категоричности в рекомендациях, иначе пациент не будет к ним прислушиваться, вернется к своим «методикам» и скажет, что «попал к плохому врачу».
Дмитрий Бордин:
Диапазон нормального стула является вариабельным — от 3 раз в день до 1 раза в 3 дня. Пациент должен понимать, что не нужно бить тревогу, если в какой-то день не было стула, особенно при диете с низким объемом клетчатки. Если мы не откорректируем немедикаментозный этап лечения, это не приведет к успеху.
Особенности медикаментозной терапии
Медикаментозное лечение хронических запоров включает назначение пищевых добавок с растворимыми пищевыми волокнами, слабительных средств, регуляторов моторики ЖКТ, по показаниям — антидепрессантов. Пациентам с чрезмерными потугами при дефекации назначаются ректальные микроклизмы и свечи, снимающие напряжение. При опиоид-индуцированных запорах — антагонисты опиатов периферического действия.
Дмитрий Бордин:
У каждого лекарственного препарата помимо его эффекта есть еще и выраженный плацебо-эффект. Если пациент вам доверяет, то «препарат помогает». Мы реально это видим в клинических плацебо-контролируемых исследованиях по лечению функционального запора. Разумеется, лекарственный препарат имеет преимущество перед плацебо, но довольно часто и плацебо работает.
Специалист привел результаты исследования американских экспертов по различным средствам от запора. В каждом случае сравнивались результаты лечения с препаратом и без него, на основании чего были сделаны следующие выводы.
Рекомендации для взрослых пациентов с хроническим запором
1. Включение в рацион добавок с клетчаткой эффективнее в сравнении с лечением без добавок клетчатки (условная рекомендация, низкая достоверность доказательств). Добавки можно использовать в терапии 1-й линии, при этом следует оценивать общее потребление клетчатки в рационе и из добавок. Применяются псиллиум, отруби (обязательно запаренные!), инулин. Часто возникающий побочный эффект — метеоризм, справиться с этим помогает постепенное увеличение количества клетчатки.
Дмитрий Бордин:
При применении добавок клетчатки обязательна адекватная гидратация, то есть достаточное потребление воды, об этом часто забывают, и тогда эффекта мы не получим. Кстати, увеличение в рационе клетчатки и адекватный питьевой режим являются своеобразным мостиком по изменению стиля питания пациента.
2. Полиэтиленглюколь (сильная рекомендация, умеренная достоверность доказательств). Перед назначением полиэтиленглюколя (ПЭГ) или его сочетания с другими слабительными рассматривается возможность применения пищевых добавок с клетчаткой при легких запорах. Препарат обладает постэффектом, т. е. он может применяться для выработки рефлекса на ежедневный стул, ответ на ПЭГ сохраняется в течение 6 месяцев. Побочные эффекты включают вздутие живота, жидкий стул, метеоризм и тошноту.
3. Оксид магния (условная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств).
Дмитрий Бордин:
В отличие от американских коллег мы не применяем эту рекомендацию.
4. Лактулоза — в случае, если безрецептурная терапия неэффективна или непереносима (условная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств). Вздутие живота и выраженный метеоризм являются дозозависимыми и распространенными побочными эффектами, что ограничивает использование лактулозы в клинической практике.
5. В течение краткосрочного периода или в качестве терапии спасения можно использовать бисакодил или пикосульфат натрия (сильная рекомендация, умеренная достоверность доказательств). Краткосрочное использование определяется как ежедневный прием в течение 4 недель или менее. Побочные эффекты — боль в животе, спазмы, диарея. Экспертная группа предлагает начинать с более низкой дозы и увеличивать ее по мере переносимости.
6. Препараты сенны (условная рекомендация, низкая достоверность доказательств). Предлагается начинать с низкой дозы и увеличивать ее, если ответа нет.
Дмитрий Бордин:
К сожалению, оцененная в ходе этих исследований доза была выше, чем мы обычно используем в клинической практике. Но нередко встречаем пациентов, которые занимаются самолечением, длительно принимая препараты сенны. Самое главное — не допустить развития лаксативной болезни.
Последствия злоупотребления слабительными
Лилия Индейкина:
Проблема касается как пациентов, которые хотят похудеть таким способом, так и тех, кто стремится к ежедневной дефекации. Встречаются и спортсмены, которые так пытаются скорректировать вес перед соревнованиями. Они не всегда понимают, какой вред могут нанести организму. Злоупотребление слабительными приводит к изменению электролитного баланса, нарушениям кислотно-щелочного равновесия, которые отражаются на работе почечной и сердечно-сосудистой систем и становятся опасными для жизни.
Так выраженная гипокалиемия может привести к фатальным нарушениям сердечного ритма, атриовентрикулярной блокаде, фибрилляции предсердий и остановке сердца. Из-за потери жидкости активируется ренин-альдостероновая система, что приводит к отекам и резкому увеличению массы тела. Самое грозное осложнение при длительном приеме стимулирующих слабительных — лаксативная болезнь. Если такое состояние диагностируем, требуется неотложная госпитализация.