Республиканская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная проблемам острых нарушений мозгового кровообращения, прошла на базе Минского НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии. Специалисты Беларуси и России обменялись опытом и обсудили актуальные вопросы первичной и вторичной медицинской профилактики, дифференциальной диагностики инсультов. Прозвучали доклады экспертов по медикаментозным и хирургическим методам лечения, а также реабилитации пациентов, перенесших ОНМК.
Этапная мультидисциплинарная медицинская помощь пациентам с ишемическими инсультами
Сергей Марченко, заведующий отделом неврологии и нейрохирургии МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, главный внештатный специалист по ангионеврологии Минздрава:
При организации оказания медицинской помощи пациентам с инсультами выделяются три этапа: догоспитальный, стационарный (приемное отделение, специализированное инсультное отделение) и постгоспитальный. Необходимо выявлять и корректировать недостатки на каждом этапе.
Частота применения реперфузионной терапии при ишемическом инсульте (ИИ) должна быть не менее 7–10 %.
Догоспитальный этап. С целью повышения настороженности населения и немедленного обращения за помощью при возникновении инсульта необходима активная социальная реклама симптомов инсульта. Использование возможностей местных исполнительных комитетов кардинально улучшит эту ситуацию.
Успех в лечении инсульта возможен только при отлаженной работе бригад скорой медицинской помощи, преемственности и наличии пренотификации. Опыт показывает положительный эффект при проведении регулярной образовательной и разъяснительной работы с сотрудниками непосредственно на базе станций скорой медицинской помощи.
Госпитальный этап. Эффективность лечения напрямую зависит от слаженности и скорости действий персонала приемного отделения стационара. Обязательно наличие и безусловное выполнение локального нормативного акта, где должны быть указаны действия всех членов мультидисциплинарной команды (от врачей до санитарок).
В специализированном инсультном отделении стационара особое внимание необходимо уделять выполнению принципов базисной терапии лечения пациентов с инсультами: контроль и своевременная коррекция до целевых значений показателей артериального давления, сатурации, гликемии, температуры тела, гемоглобина крови и др. Абсолютно запрещено начинать кормление или пероральное лечение пациента с инсультом без положительного теста на глотание.
В МНПЦ ХТиГ перечисленные меры за короткий срок привели к значительному улучшению помощи пациентам с инсультами: частота применения реперфузионных методов лечения пациентов с ИИ выросла в 15 раз — до 26 %, а летальность снизилась более чем на 1/3.
Рекомендуется раннее (не позднее 48 часов после развития ОНМК) начало вторичной индивидуализированной медицинской профилактики, что существенно уменьшает риск повторного ОНМК, улучшает функциональный исход и снижает летальность.
Реабилитационные мероприятия должны включать по показаниям кинезиотерапию, эрготерапию, работу с логопедом для восстановления речи, контроль дисфагии, нутритивную поддержку, занятия по коррекции когнитивных функций, управление эмоциональным статусом (в т. ч. консультирование семей пациентов, опекунов), фармакологическое лечение.
Постгоспитальный этап. Дальнейшее динамическое наблюдение и лечение пациентов, перенесших ОНМК, осуществляется врачом-неврологом (терапевтом, ВОП) организации здравоохранения, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по месту проживания (пребывания) пациента.
Эмболический инфаркт мозга из неустановленного источника
Людмила Анацкая, ведущий научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кандидат мед. наук:
По данным статистики, 80–90 % криптогенных ишемических инсультов (ИИ) определяются как эмболический инсульт из неустановленного источника (embolic stroke of undetermined source, ESUS), основным механизмом развития которого является эмболия. Данный вид инсульта диагностируется у 17 % (9–25 %) пациентов с ИИ.
Эта подгруппа инсульта с эмболическим нейровизуализационным паттерном развивается без очевидных причин (в т. ч. без умеренного или выраженного стеноза каротидных артерий, фибрилляции предсердий (ФП) и болезней сердца высокого риска) и ассоциирована с высокой частотой повторных ИИ в течение года.
Вероятными механизмами развития ESUS являются: кардиоэмболия; парадоксальная эмболия при открытом овальном окне, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок; неопределенная тромбофилия (состояния гиперкоагуляции, в т. ч. связанные с антифосфолипидными антителами); атероэмболия при субстенотическом (менее 50 %) супракардиальном стенозе крупных артерий и артериальный тромбоз при васкулопатиях; рак-ассоциированная эмболия вследствие гиперкоагуляции злокачественного новообразования, небактериального тромботического эндокардита и эмболии опухолевыми клетками.
Концепция ESUS подразумевает, что была проведена полная стандартная диагностическая оценка и данный вариант ИИ был установлен методом исключения. Клиницистам в таких случаях следует проводить пациентам с ESUS интенсивное диагностическое обследование для установления основной причины эмболии.
Диагностическое обследование в большинстве случаев должно быть направлено на исключение скрытой ФП, сердечно-сосудистых аномалий, в т. ч. предсердной кардиомиопатии, внутрисердечного тромба, открытого овального отверстия, атеросклеротического стенозирования крупных артерий с уязвимой атеросклеротической бляшкой, коагулопатий и злокачественных новообразований.
Необходимо рассмотреть возможность визуализации сердца (чреспищеводной ЭхоКГ, КТ или МРТ, долгосрочного неинвазивного или инвазивного кардиомониторинга у пациентов с высоким риском ФП).
Обязательна визуализация экстра- и интракраниальных артерий, кровоснабжающих зону ишемии головного мозга (МРА или КТА и дуплексное сканирование шейных артерий плюс транскраниальная допплерография).
Выявление этиологии ESUS важно для прогнозирования его исхода, риска повторного инсульта и назначения наиболее адекватной схемы его персонифицированной вторичной медицинской профилактики.
Патогенетическая вторичная профилактика ишемического инсульта
В последнее время достигнут ряд успехов в фармакологической профилактике повторного ИИ. К ним относятся новые классы препаратов для антитромботической, гиполипидемической терапии и для лечения сахарного диабета. Однако частота рецидивов ИИ остается неизменной в течение последних 20 лет.
После любого ИИ частота повторного инсульта колеблется от 9 % до 15 % через 1 год, в течение 10 лет — от 27 % до 40 %. Пациенты с атеросклерозом крупных артерий шеи дополнительно имеют риск острого коронарного синдрома в 22 % в течение 10 лет.
Самая высокая и ранняя частота рецидивов ИИ возникает у пациентов с атеросклерозом крупных артерий и после перенесенного кардиоэмболического инсульта. Возраст пациента и количество факторов риска коррелируют с повторными ИИ. Курение, АГ, СД, ФП, предшествующее ОНМК и повышенная тяжесть ИИ являются независимыми факторами риска рецидива инсульта. МРТ-предикторами повторного ИИ явились множественные инфаркты мозга, особенно в нескольких артериальных бассейнах, изолированные корковые ИМ.
Ведущие меры снижения смертности от болезней системы кровообращения и ИИ:
- лечение дислипидемий снижает смертность на 20 % при уменьшении концентрации ЛПНП на 1 ммоль/л;
- лечение АГ (корректное достижение целей), т. к. повышенное АД ассоциировано с повышением риска ОНМК на 46 %, инвалидизации на 32 %;
- профилактика и адекватное лечение ФП как одного из главных факторов риска ИИ, повышающего риск смерти в 1,5–2 раза;
- лечение ХСН: снижение фракции выброса на каждые 5 пунктов увеличивает сердечно- сосудистую смертность на 9 %, риск смерти от всех причин на 7 %.
В первичной профилактике ИИ и вторичной профилактике смертности после инфаркта миокарда и ИИ эффективным и доступным для больших целевых групп населения оказалось применение полипилла — инновационной капсулы, включающей аспирин, рамиприл и аторвастатин.
В исследовании SECURE было показано, что в течение 6 месяцев после приема капсулы полипилла после перенесенного инфаркта миокарда риск сердечно-сосудистой смертности, нефатального инфаркта миокарда 1-го типа или нефатального ИИ был значительно ниже, чем после приема всех этих лекарственных средств в отдельных таблетках. Полипилл улучшает комплаенс и повышает эффективность вторичной медицинской профилактики ИИ, сосудистой деменции/когнитивных нарушений и ССЗ.
Топ-позиции вторичной профилактики ИИ:
- стратегия вторичной медицинской профилактики ИИ зависит от его этиологии;
- требуется управление сосудистыми факторами риска;
- управление диетой, физической активностью, курением, сидячим образом жизни;
- здоровое питание приводит к снижению общей смертности на 19 % от сердечно-сосудистых заболеваний, рака и респираторных заболеваний;
- большинству пациентов показана длительная антиагрегантная монотерапия, двойная антиагрегантная терапия — в специальных случаях и на короткий период времени (от 30 до 90 дней);
- при неклапанной ФП показаны прямые оральные антикоагулянты. Прием ПОАК оказывает комплексное воздействие, снижая риск коронарных осложнений, ухудшения функции почек, кровотечений и улучшая прогноз заболевания;
- для пациентов с ESUS и высоким риском ФП показан длительный кардиомониторинг;
- при выраженном стенозе экстракраниальных артерий — каротидная эндартерэктомия или стентирование каротидных артерий в зависимости от показаний;
- при выраженном стенозе интракраниальных артерий стентирование не используется в качестве метода профилактики первой линии. Предпочтение отдается агрессивному фармакологическому лечению (антиагрегантная, гиполипидемическая и гипотензивная терапия) с использованием полипилла для снижения риска инсульта;
- пациентам с ИИ или ТИА (транзиторная ишемическая атака), которые не достигают рекомендуемых целевых уровней холестерина ЛПНП, несмотря на максимально переносимые дозы аторвастатина или розувастатина в течение не менее 6 недель, необходимо добавить эзетимиб для снижения риска повторных сердечно-сосудистых событий;
- при определенных условиях разумно закрытие открытого овального окна (возраст 18–60 лет при ООО высокого риска);
- ESUS не должен лечиться эмперически оральными антикоагулянтами или тикагрелором.
Вторичная медицинская профилактика инсульта должна быть направлена одновременно на предупреждение развития и прогрессирования сосудистой деменции.
Глобальное бремя инсульта и деменции продолжает неуклонно расти.
При условии сохранения текущих тенденций к 2050 году в мире можно ожидать появления 200 млн пациентов с перенесенным инсультом и 106 млн страдающих сосудистой деменцией.
С каждым последующим годом — более 30 млн новых случаев инсульта, 12 млн смертей от инсульта, 5 млн смертей, вызванных деменцией. Такое развитие событий несет угрозу стабильности всей системы здравоохранения. Однако ее можно предотвратить, поскольку значительная часть бремени заболевания связана с адекватным контролем потенциально модифицируемых факторов риска.
Лечение геморрагического инсульта
Эдуард Василевич, заместитель директора РНПЦ неврологии и нейрохирургии по организационно-методической работе, кандидат мед. наук:
Геморрагический инсульт (ГИ) является полиэтиологическим заболеванием, включающим все формы нетравматического внутричерепного кровоизлияния. Согласно статистике, ГИ составляет 10–15 % всех видов нарушения мозгового кровообращения.
Средний возраст пациентов с ГИ — 60–65 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1. Риск развития ГИ значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием. Летальность от ГИ достигает 40–50 %, а инвалидность развивается у 70–75 % выживших.
Критерии диагноза геморрагического инсульта:
- клиническая картина заболевания — остро возникшая очаговая и менингеальная симптоматика;
- данные нейровизуализации (предпочтительна компьютерная томография) — внутримозговая гематома, не связанная с травмой, разрывом аневризмы и сосудистой мальформации, кровоизлиянием в опухоль.
При наличии медицинских показаний хирургическое вмешательство по поводу ГИ выполняют в организации здравоохранения, где находится пациент. Вопрос о переводе в нейрохирургическое отделение областной или республиканской организации здравоохранения решает врач-нейрохирург соответствующей организации здравоохранения в зависимости от тяжести состояния пациента.
При отсутствии медицинских показаний к хирургическому вмешательству пациента с внутримозговым кровоизлиянием госпитализируют в отделение неврологии или анестезиологии и реанимации.
Пациентам с уровнем сознания 8 и менее баллов при оценке по ШКГ показана ИВЛ. У пациентов без нарушения сознания интубацию трахеи и вспомогательную ИВЛ осуществляют при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности.
Оперативная круглосуточная консультативная помощь (в т. ч. с САК) осуществляется выездными консультативными врачами-нейрохирургами областных (межрайонных) больниц.
При невозможности выездной консультации врача-нейрохирурга показана телемедицинская консультация врача-нейрохирурга из медицинских стационаров, оказывающих специализированную помощь пациентам с САК и другими формами ГИ.
В ходе телемедицинской консультации возможно обсуждение плана обследования и тактики лечения пациента, а также согласование условий перевода пациента в другой стационар.
Целью хирургического лечения ГИ является устранение компрессии, дислокации мозга, окклюзионной гидроцефалии, что приводит к достоверному снижению летальности, а у части пациентов, у которых консервативное лечение неэффективно, и к уменьшению неврологического дефицита уже в остром периоде заболевания.
Для выполнения хирургических вмешательств в операционной необходимо иметь микроскоп и набор микрохирургических инструментов для проведения сосудистых нейрохирургических операций, нейроэндоскопическое оборудование и инструменты.
При наличии сопутствующей патологии, у пожилых больных и при высоком риске общего наркоза миниинвазивные вмешательства (эндоскопическая аспирация гематомы, пункционная аспирация и локальный фибринолиз) могут быть выполнены под локорегионарной анестезией.
При тяжелом состоянии пациента (снижение бодрствования до глубокого оглушения и сопора, выраженная соматическая патология), которое может потребовать длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде, вмешательство на гематоме рекомендовано дополнять установкой датчика измерения внутричерепного давления.
При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их наружное дренирование с проведением локального фибринолиза сгустков крови или их эндоскопическое удаление (при условии исключения сосудистой аномалии).
В настоящее время в арсенале хирурга имеется значительное количество современных методик хирургического лечения геморрагических инсультов. Большинство из них являются достаточно эффективными, способствующими снижению летальности, уменьшению инвалидизации и улучшению результатов лечения, так как являются патогенетическими.
Особенно высока роль технически сложных методик (стереотаксис, навигация, эндоскопия), позволяющих оптимизировать хирургические доступы и минимизировать дополнительную травму мозгового вещества. Применение конкретной методики зависит от вида и размера ВМК, состояния пациента, наличия явлений окклюзионной гидроцефалии, дислокационного синдрома, прорыва крови в желудочковую систему, микрохирургических навыков хирурга и его технической оснащенности.
Вертебробазилярный инсульт
Алексей Кулеш, профессор кафедры неврологии и медицинской генетики Пермского ГМУ, заведующий неврологическим отделением для больных с ОНМК Пермской ГКБ № 4, доктор мед. наук:
ВБИ занимает 20–25% в структуре ишемического инсульта. Большинство симптомов у пациентов с ВБИ лишены специфичности, что затрудняет дифференциацию инсульта и его имитаторов — вестибулярного неврита, вестибулярной мигрени и др. У небольшого числа пациентов с ВБИ имеются индикаторные синдромы, например, межъядерная офтальмоплегия.
При экстренной диагностике ВБИ следует учитывать ограничения методов нейровизуализации — чувствительность КТ составляет всего 7–16 %.
Дополнительная информация может быть получена при помощи КТ-перфузии. При решении вопроса о внутривенном тромболизисе необходимо помнить, что большинство пациентов с ВБИ имеют результат NIHSS менее 5 баллов, однако данная шкала не отражает истинную тяжесть заболевания.
Для дифференциации инсульта и вестибулярного неврита удобно использовать протокол HINTS+. В рандомизированных клинических исследованиях 2022 года ATTENTION и BAOCHE при базилярной окклюзии доказана эффективность эндоваскулярной механической тромбоэкстракции в первые 12 и 24 часа соответственно.
Вторичная профилактика некардиоэмболического события заключается в экстренном назначении двойной антитромбоцитарной терапии при малом инсульте или ТИА высокого риска на короткий период.
Долгосрочная профилактика может включать назначение комбинации АСК и ривароксабана в низкой дозе при наличии мультифокального атеросклероза. При назначении ПОАК следует ориентироваться на размер инфаркта мозга. Важнейшая роль принадлежит интенсивной гиполипидемической и антигипертензивной терапии.
Интервенционные вмешательства при ишемическом инсульте
Александр Бейманов, заведующий лабораторией неотложной и интервенционной кардиологии РНПЦ «Кардиология»:
Первая успешная операция селективного артериального тромболизиса и механической тромбэкстракции из сосудов головного мозга была проведена в Беларуси на базе БСМП Минска в 2011 году, и это стало началом нового пути в лечении ишемического инсульта.
В то время еще не было международных рекомендаций, единой стратегии, алгоритмов лечения, но стали появляться отличные результаты, недостижимые ранее. Механическое удаление тромбов и эмболов, а при необходимости и имплантация внутрисосудистых стентов в значительной степени снижает инвалидизацию пациентов с ИИ.
Сравнивая методы фармакологического восстановления кровотока (системного тромболизиса) и механического эндоваскулярного (тромбаспирация и тромбэкстракция), следует отметить, что при тромболизисе мы можем достичь успеха от 10 % до 35 % в восстановлении кровотока и дееспособности пациентов, при механическом эндоваскулярном восстановлении с помощью интервенционных методик эффективность находится в среднем диапазоне от 35 % до 65 %. В настоящее время согласно всем рекомендациям и протоколам эти методы неперфузионной терапии используются совместно и не противопоставляются друг другу.
Главным преимуществом интервенционных вмешательств является более высокая эффективность и возможность расширения терапевтического окна до 6–16–24 часов, когда эти методы могут быть использованы.
Следует отметить важность коллегиальной работы многих специалистов и персонала, начиная от бригад СМП и заканчивая рентгенэндоваскулярными хирургами, нейрохирургами и др. Особая роль, возможно, даже первостепенная, отводится врачам-рент-генологам КТ- и МРТ-кабинетов. Проведение КТ, КТА, при необходимости КТ-перфузии позволяет оценить степень повреждения головного мозга, состояние экстра- и интракраниального кровотока, принять решение о методе реперфузионной терапии.
Обычно, если нет противопоказаний, пациенту начинают тромболитическую терапию прямо в КТ-кабинете.
Далее пациент, не дожидаясь завершения тромболитической терапии, направляется в рентгеноперационную, если для этого есть показания. В рентгеноперационной под местной анестезией или эндотрахеальным наркозом проводится один из методов катетерной реваскуляризации: тромбаспирация с помощью специальных катетеров или тромбэкстракция с помощью стент-ретриверов.
Эти методы могут дополнять друг друга, в Беларуси они внедрены более чем в 15 центрах, включая 10 межрайонных. Не менее чем у 5 % пациентов с ИИ должна быть использована интервенционная методика перфузионной терапии, которая все чаще применяется в нашей стране, позволяя сохранить функциональную независимость, дееспособность многих пациентов, избежать тяжелой инвалидизации, а порой и летального исхода.