По данным экспертов ВОЗ, существует прямая взаимосвязь между депрессией и состоянием физического здоровья. Например, сердечно-сосудистые заболевания могут приводить к депрессии, которая, в свою очередь, может вызывать сердечную патологию. Так, распространенность депрессии у пациентов с ишемической болезнью сердца составляет 15–30 % и встречается в 2–3 раза чаще, чем в общей популяции. Причем у женщин она регистрируется в 2 раза чаще, чем у мужчин, и прежде всего у молодых после перенесенного острого инфаркта миокарда.
Как не пропустить признаки депрессии у кардиологического пациента на раннем этапе? Какую роль в этом отношении играет врач общей практики? По каким критериям следует назначать антидепрессанты? Обсудить эти и другие вопросы за круглым столом в редакции газеты «Медицинский вестник» мы пригласили ведущих экспертов в области общей врачебной практики, кардиологии и психиатрии.
Участниками встречи стали Ирина Патеюк, заведующая кафедрой общей врачебной практики с курсом гериатрии БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент; Ольга Суджаева, заведующая лабораторией хронической ишемической болезни сердца РНПЦ «Кардиология», доктор мед. наук; Андрей Кирпиченко, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ВГМУ с курсом ФПКиПК, доктор мед. наук, профессор.
Распространенность проблемы. Пациенты с ССЗ
И. П.: В последние несколько лет наблюдается рост распространенности расстройств психического здоровья. Цифры говорят за себя: лица, страдающие различными расстройствами в психоэмоциональной сфере, умирают в среднем на 20 лет раньше, чем население в целом, при этом наиболее частой причиной смерти становятся сердечно-сосудистые заболевания. Самыми частыми расстройствами в психоэмоциональной сфере в амбулаторной практике являются расстройства настроения — депрессия и/или тревога. Например, депрессия в общей популяции в Европейском регионе встречается в 5–10 % случаев, в России этот показатель 8,8 %.
Что касается Беларуси, проведенное исследование STEPS в 2020 году показало, что распространенность депрессивной симптоматики среди респондентов нашей страны — около 12,5 %, а в Минске — 25 %. Однако среди пациентов, которые обращаются за первичной медицинской помощью, депрессия и тревога выявляются чаще — почти в половине случаев.
Такая распространенность поведенческих и психических расстройств, понимание их негативного влияния на течение других заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых, существующие пробелы в вопросах психического здоровья, определяют необходимость пристального внимания со стороны специалистов терапевтического профиля.
О. С.: Есть такое выражение — «принимать близко к сердцу». Оно не случайно. Действительно, если пациент имеет определенный тип реагирования нервной системы, нередко заболевания сердца у него сопровождаются какими-либо психическими нарушениями. Так, наличие депрессии повышает шансы получить ИБС (в 1,5–3 раза). Вместе с тем существует и обратная связь. Даже если пациент не был склонен к депрессивным состояниям, но переносит инфаркт миокарда или у него развивается ИБС, то вероятность появления депрессии увеличивается. Получается замкнутый круг. Депрессия ухудшает течение и исход ИБС, но в свою очередь ИБС или инфаркт миокарда во многом затрудняют ведение пациентов с депрессией, потому что есть ряд особенностей по фармакологическому лечению, которые имеют некоторые кардиологические ограничения.
А. К.: Добавлю, что риск внезапной смерти в течение 6 месяцев после сердечного приступа выше у лиц в состоянии депрессии. Даже умеренные ее проявления являются фактором риска повышения артериального давления. Признаки депрессии в первый месяц после оперативного лечения ИБС (аортокоронарное шунтирование) часто предопределяют наличие приступов стенокардии в будущем. Более того, депрессия повышает частоту госпитализации у пациентов с сердечной недостаточностью.
О. С.: К слову, пациенты, имеющие фибрилляцию предсердий, как правило, находятся в зоне риска развития депрессии. И он выше, чем у тех, у кого нет данного заболевания, при всех равных прочих показателях (возраст, пол, вес и т. д.). Вместе с тем наличие депрессии также увеличивает вероятность развития фибрилляции предсердий.
Как определить депрессию у кардиопациента. Скрытые жалобы
И. П.: Как правило, пациенты с депрессией, особенно в начале болезни, преимущественно предъявляют жалобы соматического характера: утомляемость, сниженный аппетит, плохой сон, неприятные ощущения в теле, боли. Частой жалобой, которая характерна как для пациентов с расстройствами настроения (в т. ч. с депрессией), так и для пациентов кардиологического профиля, является боль в груди.
Чтобы заподозрить депрессивное расстройство, достаточно задать пациенту на приеме всего два вопроса. Испытывал ли пациент как минимум в течение двух недель подавленное настроение и/или заметное снижение интереса либо удовольствия от вещей, которые прежде нравились? И если хотя бы на один из этих вопросов ответ будет положительным, это можно расценивать как первые симптомы, которые требуют диагностики.
Стоит отметить, что в реальной практике ВОП чаще встречаются пациенты с коморбидностью, в т. ч. психосоматической. И такая коморбидность способствует более тяжелому течению заболеваний, ухудшает прогноз. При психосоматической коморбидности может изменяться клиническая картина заболевания. Например, у пациента с артериальной гипертензией и расстройством психоэмоционального спектра выявляется значимая вариабельность цифр артериального давления, течение становится рефрактерным к проводимой терапии, которая ранее была эффективной; артериальная гипертензия принимает неконтролируемое течение. Еще одним маркером, который заставляет предположить наличие депрессии, является плохая приверженность к лечению.
Предварительный диагноз. Что может сделать ВОП
И. П.: В Закон Республики Беларусь «Об оказании психиатрической помощи» в 2019 году были внесены правки, согласно которым специалист, имеющий квалификацию «врач общей практики», имеет право оказать медицинскую помощь в объеме, установленном на основании клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики», утвержденного постановлением Минздрава от 02.03.2020 г. № 13. Заключение врача общей практики о состоянии психического здоровья носит предварительный характер и не является основанием для ограничения прав и свобод.
Таким образом, и врач, и пациент получают много преимуществ. Во-первых, что особенно подчеркну, нет никаких ограничительных последствий в правах и свободах. Во-вторых, снижается напряженность в проблеме стигматизации (ведь сейчас, несмотря на наличие в поликлиниках психотерапевтов, пациенты относительно редко приходят к ним). При той распространенности депрессивной симптоматики, о которой мы ранее уже сказали, лишь 1,1 % респондентов обратились за помощью к специалисту в области психического здоровья (психологу, психотерапевту или психиатру). В-третьих, врач общей практики знает пациента, историю его соматического заболевания, лечение, способен оценить риски межлекарственного взаимодействия, что особенно актуально для коморбидного пациента.
А. К.: В ряде случаев пациенты избегают обращений к тому же ВОП с жалобами на психическое здоровье, опасаясь стигматизации со стороны общества, самостигматизации, постановки «на учет», приема психотропных препаратов, сложностей прохождения медицинских комиссий.
Желательно объяснить пациенту, что, во-первых, лечить депрессию не постыдно и не зазорно. Пациент, который не согласен следовать рекомендациям врача, будет страдать от депрессии неопределенно долго, ведь спонтанные ремиссии фиксируются не часто, и для выздоровления самому пациенту надо сделать хоть какие-то минимальные шаги.
Во-вторых, депрессия имеет конкретную биологическую природу и эффективно лечится современными препаратами. Выставленное врачом общей практики заключение ни в коем случае не приведет к постановке пациента на тот самый «психиатрический учет».
Люди с относительно легкими психическими расстройствами лечатся у врачей общей практики. Такая система сложилась во многих странах.
Отмечу, что ВОП может направить пациента к психотерапевту в следующих случаях: возникли сложности в диагностике; требуется лечение депрессивного эпизода умеренной или значительной тяжести; депрессия сопровождается галлюцинациями и очевидными нарушениями мышления; при наличии у пациента суицидальных тенденций или попыток; при отсутствии эффекта лечения, проводимого врачом общей практики; по настоянию самого пациента.
О. С.: В чем коварство депрессии? Это отсутствие интереса к чему-либо. Такие пациенты постепенно погружаются в себя, у них нет желания обследоваться или лечиться. Именно поэтому так важно диагностировать депрессию на самых ранних стадиях, когда пациент окончательно не ушел из лечебного учреждения.
Наследственность и депрессия. Есть ли связь?
И. П.: Говорить только о наследственности как о факторе риска депрессии будет неверно, но определенная предрасположенность существует. Около 30–40 % людей, страдающих депрессией, имеют генетический аспект. Наличие близкого члена семьи, например, родителей или братьев/сестер, страдающих депрессией, может увеличить риск развития этого состояния в 3 раза.
А. К.: От депрессии женщины страдают чаще, чем мужчины. Связано это с более «сложными» эндокринными механизмами. Повышенный риск развития депрессии также наблюдается у людей, переживших жизненные потрясения (например, безработицу, потерю близкого, психологические травмы). В свою очередь депрессия может привести к повышению уровня стресса и функциональным нарушениям, что лишь усугубляет жизненную ситуацию человека и, как следствие, саму депрессию.
Говоря о генетике депрессии, я бы обратил внимание прежде всего на направленность психологического образования в сторону как детей, так и их родителей. Порою можно сделать много неправильных и бесполезных выводов, ища корни депрессии у отца, деда или прадеда. Правильнее было бы принимать медицинские и психообразовательные меры здесь и сейчас.
Например, данные ВОЗ доказывают, что работа с родителями детей, имеющих поведенческие нарушения, может способствовать снижению депрессивных симптомов у родителей и улучшению состояния их детей.
Если депрессию не лечить. Прогнозы и риски
О. С.: Любое нелеченное заболевание приводит к хронизации и ухудшению всех исходов. Как упомянула Ирина Васильевна, нередко первым признаком депрессии является отказ пациента от препаратов и низкая приверженность к лечению. В случае пациентов с ИБС, особенно тех, кто перенес вмешательство на сердце и сосуды, либо имеющих фибрилляцию предсердий, перенесших инфаркт миокарда, когда необходим прием дезагрегантов, отказ от препаратов приводит к самым негативным последствиям вплоть до летального исхода.
В третьем Национальном обзоре состояния здоровья и питания (NHANES III) США большая депрессия или попытка суицида в анамнезе были связаны с почти 15-кратным увеличением риска ИБС у женщин и 3,5-кратным у мужчин.
Точные механизмы, связывающие депрессию и ИБС, до конца не изучены. Очевидно, что депрессия нарушает баланс между симпатической и парасимпатической нервной системой (за счет выработки гормонов, в первую очередь гормонов стресса). Как следствие, растет потребность миокарда в кислороде, развивается дисбаланс между потребностью и доставкой.
Еще очень важный момент. Депрессия опосредовано влияет на системное воспаление и систему гемостаза. В результате запускаются механизмы, дестабилизирующие атеросклеротическую бляшку и включающие процессы, которые отвечают за развитие и прогрессирование ИБС.
И. П.: Я бы хотела добавить, что важно для врача первичного звена, про связь с поведенческими факторами (курение, алкоголь и питание). Когда у пациента есть депрессивные, да и любые другие эмоциональные расстройства, нередко человек начинает больше курить, злоупотреблять алкоголем, переедать. В результате, помимо того что сама по себе депрессия оказывает влияние на симпатоадреналовую систему, усугубляют ситуацию еще и поведенческие факторы. Такой круг уробороса, когда уже не понятно, где хвост, а где голова змеи.
Артериальная гипертензия и депрессия. Что важно знать
И. П.: Отсутствие приверженности к лечению — всегда риск сердечно-сосудистой катастрофы. Представим гипертоника, у которого возникли расстройства психоэмоционального спектра. Приверженность к терапии снизилась, цифры давления перестали контролироваться, в этот момент у него стремительно повышаются риски инсульта.
Существуют клинические исследования, которые показывают, что у кардиологических больных при развитии депрессии в 2–4 раза повышается риск сердечно-сосудистой катастрофы. Вместе с тем при адекватной фармакотерапии депрессии пациенты с АГ быстрее достигают целевого уровня артериального давления. Знаю, что в Беларуси осуществляются научные проекты, которые направлены на изучение этого вопроса.
О. С.: Да, мы изучали течение метаболического синдрома, в т. ч. АГ, при наличии различных расстройств в белорусской популяции. Депрессия была в меньшей степени характерна для пациентов с АГ, чаще встречались либо тревожные или сочетанные тревожно-депрессивные расстройства.
Есть интересная закономерность. Одним из признанных по эффективности и даже сопоставимым с фармакотерапией методом лечения депрессии является рациональная физическая нагрузка.
Депрессивные пациенты перестают ходить, у них появляются другие факторы риска, что еще больше осложняет ситуацию. Но когда они входили в режим регулярных физических тренировок, уже через полгода наступало объективизированное по шкалам улучшение течения депрессивного расстройства и АГ. Поэтому забывать про физический компонент при лечении АГ, ИБС и депрессии было бы не совсем правильно.
Выписывать ли антидепрессанты? Мифы и реальность
И. П.: Врачам терапевтического профиля я бы рекомендовала при лечении депрессии помнить правило пяти пальцев. Большой палец — это психообразование. Пациент должен понимать, что депрессия — распространенное заболевание, обратимое и требующее лечения, вклад в которое должен внести и сам пациент.
Второй палец — это уменьшение стресса, роль которого высока. И существует много методик, как уменьшить стресс-факторы. Третий — стимулирование функционирования в повседневной и общественной жизни. Нужно постараться возобновить деятельность, которая ранее доставляла удовольствие, соблюдать режим сна и бодрствования. Хороший рецепт — физическая активность и участие в общественной деятельности. Семья и близкие друзья — тоже фактор помощи. Четвертый палец — это психотерапевтическая помощь. И только пятый (мизинец) — это антидепрессанты. Казалось бы, последний пункт, но если мизинца нет, хватательная сила руки уменьшается наполовину.
Я бы выделила несколько важных моментов при назначении антидепрессантов.
- Антидепрессанты не вызывают привыкания. Механизм действия антидепрессанта направлен на увеличение содержания того или иного нейромедиатора, к примеру, серотонина.
- Эффект от антидепрессанта наступает через несколько недель (чаще через 2–4 недели).
- Длительный прием для достижения стойкого эффекта и профилактики рецидивов депрессии (антидепрессант — не препарат для ситуативного облегчения состояния).
- Если пациент ранее переносил депрессию и принимал антидепрессант, который оказался эффективным, то целесообразно назначить его снова.
- При назначении антидепрессанта необходимо учитывать возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, совместимость с другими лекарственными средствами. Для пациентов пожилого возраста и при наличии сопутствующих соматических заболеваний группой выбора являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): эсциталопрам, сертралин и др. Они имеют больший профиль безопасности, меньше побочных эффектов, в меньшей степени негативно влияют на исходы пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и хронической сердечной недостаточностью. Согласно большинству клинических исследований, лучшим профилем безопасности при кардиологических заболеваниях обладают эсциталопрам и сертралин.
А. К.: Прежде всего следует отметить, что депрессии бывают разные. И для каждого вида депрессии ВОП может подобрать нужный антидепрессант.
Правила выбора антидепрессантов прописаны в протоколе «Диагностика и лечение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики», утвержденном постановлением Минздрава от 02.03.2020 г. № 13.
Например, если депрессия сопровождается тревогой и нарушением сна, используют лекарственное средство с седативным, снотворными действием (миртазапин 15–45 мг 1 раз в сутки перед сном), если у пациента есть проблемы с сердечно-сосудистой системой, то предпочтение следует отдавать назначению сертралина в дозе 50–100 мг 1 раз в сутки, как самого некардиотоксичного препарата. При наличии в структуре депрессии тревоги и заторможенности можно назначить так называемый сбалансированный антидепрессант, например, эсциталопрам в дозе 10–20 мг/сутки.
При выборе антидепрессанта нужно руководствоваться следующими общими правилами: если пациент ранее переносил депрессию и какой-либо антидепрессант оказался эффективным — назначить его снова в той же дозе.
Лечение следует начинать с минимальной дозы, которую в течение 3–5 дней повышают до средней терапевтической. Желательно не превышать средние терапевтические дозы лекарственного средства. Пациентам пожилого возраста или при наличии сопутствующих кардиологических заболеваний назначают антидепрессанты с меньшей выраженностью холинолитических побочных эффектов (чаще всего СИОЗС).
Лечение антидепрессантом проводится в виде монотерапии, т. е. не допускается одновременное использование двух лекарственных средств этой группы у одного пациента. Минимальная продолжительность курса — 6 месяцев.
Совместимость препаратов. Особенности терапии
А. К.: Современные антидепрессанты (например, из группы СИОЗС) имеют минимальное количество лекарственных взаимодействий. Однако у кардиологических пациентов следует проводить мониторинг ЭКГ для контроля интервала QT и предупреждения развития пируэтной тахикардии.
О. С.: Совершенно верно. При назначении антидепрессантов, в т. ч. из группы СИОЗС, следует учитывать определенные моменты.
Некоторые препараты могут обладать проаритмогенным действием, а также оказывать влияние на функцию тромбоцитов, что может повышать склонность к кровотечениям. Поэтому терапию у каждого пациента нужно подбирать индивидуально.
Что еще важно помнить при подборе препаратов для лечения депрессии. Некоторые из них оказывают влияние на развитие нарушений ритма, особенно это касается лекарственных средств более старого поколения, например, трициклических антидепрессантов. Некоторые состояния, в частности острый период инфаркта миокарда, являются противопоказанием для определенных классов антидепрессантов. Прием других препаратов может спровоцировать удлинение интервала QT, что может вызывать развитие жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма.
Это те моменты, о которых нужно помнить, и отслеживать критерии безопасности со стороны сердца (выполнять ЭКГ в 12 отведениях).
А. К.: Считается, что надлежащее лечение депрессии — это сочетание психофармакотерапии (антидепрессанты) и психотерапии. В арсенале ВОП имеется большой выбор антидепрессантов, от сертралина (для пациентов с депрессией и кардиологической патологией) и эсциталопрама (для активных, работающих пациентов, которым нужен быстрый эффект в лечении тревожного и депрессивного расстройства) до миртазапина (для пациентов с депрессией и нарушениями сна).
Ну, а в качестве психотерапии вполне могут выступать и доверительная беседа с пациентом, и выслушивание с выражением эмпатии, и поддержка успехов, а также искренняя заинтересованность в результатах лечения.
Фото Татьяны Русакович, «МВ».