В настоящее время участились обращения пациенток к врачам-гинекологам по поводу головных болей мигренеподобного характера в определенный период менструального цикла. О причинах и особенностях лечения менструальной мигрени рассказала ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИПКиПКЗ БГМУ, главный внештатный детский гинеколог Минздрава Оксана Иванишкина-Кудина.
Распространенность и критерии
Оксана Иванишкина-Кудина.В детском возрасте количество мигреней у мальчиков и девочек практически одинаковое, 50:50. С началом пубертатного созревания частота случаев у юношей уменьшается, а у девушек начинает увеличиваться (около 15 % ассоциируют свою мигрень именно с менструальным циклом — либо конкретно с месячными, либо с какой-то определенной фазой).
Эта связь оказалась настолько важной в эпидемиологических исследованиях, что начиная с 2013 года в МКБ даже выделены определенные критерии деления.
Менструальная мигрень делится:
- на мигрень менструальную, когда приступы возникают в течение 1–2 дней в период месячных; может быть как с аурой, так и без;
- менструально-ассоциированную — также с аурой либо без, но уже не связанную непосредственно с месячными, а возникающую всегда в определенный период цикла. Это может быть 2-я фаза цикла (овуляторная менструальная мигрень), либо 1-я фаза.
Гормональная причина
Мигрень — гормон-ассоциированная патология, и для выбора адекватной адъювантной терапии разделение на эти подпункты очень важно. Не всем пациенткам нужно рекомендовать коррекцию гормонального фона гормональными препаратами. Некоторым можно попытаться восстановить баланс, например, сниженного прогестерона, чтобы добиться улучшения.
В целом менструальная мигрень ассоциирована не с менструальным циклом непосредственно, а может возникать в определенном циклическом режиме (например, у женщин, принимающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ) или комбинированные оральные контрацептивы (КОК)).
И здесь важно понимать, как именно она ассоциирована с циклом, потому что для многих женщин и даже для врачей это табуированная часть приема КОК или ЗГТ. Не все с мигренью идут к неврологу, чтобы разобраться в гормональных нарушениях.
Проще говоря, если есть нарушения менструального цикла (склонность к кровотечениям либо, напротив, опсоменорея, олигоменорея), то идеальным вариантом, конечно, была бы гормональная коррекция. Но если есть мигрень, ассоциированная с этим циклом, то бо́льшая часть врачей и пациентов склонится к тому, что гормоны здесь не разрешены. Но в некоторых случаях гормональная терапия поможет уйти от мигренозных приступов.
Мигрень — самостоятельное заболевание, которое до сих пор считалось приоритетом неврологического звена. В современных же реалиях очевидно, что патогенетическая цепочка очень сложная и разносторонняя, многокомпонентная.
Один из основных компонентов — гормонально-сосудистый. Это самостоятельное заболевание, которое может проходить в тандеме с другим, но оно не является следствием чего-то.
Важно понимать, что мигрень — это не головная боль у женщины, например, с артериальной гипертензией или склонностью к пониженному давлению. Это не болезнь, которая возникает на фоне заболевания сосудов головного мозга или венозной патологии. Эта головная боль характеризуется приступообразным действием, длится от 4 до 72 часов. Исторически она называлась гемикранией и даже считалась божьей карой, пока Аристотель не заявил, что это истинная болезнь, а не наказание свыше.
Это ритуальная болезнь. Каждый человек, страдающий мигренью (особенно женщины), вырабатывает со временем некий ритуал выхода из этого состояния.
Пациентка по определенным признакам знает, когда ожидается приступ: например, начинают раздражать звуки, запахи, чьи-то духи. У каждого вырабатывается свой четкий алгоритм. Кому-то надо лечь, принять таблетку или выпить кофе, либо, наоборот, отказаться от кофе, выпить другую таблетку, положить холодное/горячее полотенце, занавесить окна, убрать какие-то звуковые раздражители.
В лечении мигрени также используются психотерапевтические препараты (ряд антидепрессантов), действующие на мозговое кровообращение.
По мнению психиатров и психотерапевтов, женщины, страдающие мигренью, имеют абсолютно характерологические признаки. Это перфекционисты, которые постоянно о чем-то пекутся, движимые навязчивой идеей делать все очень хорошо.
Почему гинеколог говорит о мигрени? Потому что значимую роль играют гормоны. В женском организме нет ни одной клетки, которая бы не имела рецепторов к эстрогенам, и очень большое их количество находится в головном мозге.
Долгое время мигрень воспринимали как эстроген-ассоциированную патологию, но прогестерон и тестостерон тоже вносят большой вклад в ее возникновение. Эстрогены модулируют нейрональную активность через эстрогеновые рецепторы, широко представленные в ЦНС. Они ответственны за проведение болевых стимулов при мигрени, которые прилежат гипоталамическим структурам, находятся в корковых отделах, и эстроген обеспечивает механизмы эмоционального сопровождения, т. е. развитие антидепрессивных состояний: когда болит голова, человек сразу начинает паниковать.
Прогестерон и тестостерон, напротив, обладая антиэстрогенным действием, могут подавлять тревожность, судорожные проявления, отвечать за изменчивость настроения.
Правильно регулируя менструальный цикл, врач может помочь женщине уходить от приступов.
Мигрень у большинства пациенток вызывает панику, особенно если это острые, слабо купируемые приступы головной боли. В этом случае, а также если она не предприняла вовремя попыток купировать приступ, у женщины совершенно отключается критичность мышления.
Вот почему многие таблетки (триптаны, противомигренозные препараты) отпускаются в упаковке не более 2 штук. Это сделано с целью уберечь пациентку от передозировки: при возникновении головной боли на фоне панического испуга (за который отвечают прогестерон и тестостерон) женщина выпивает одну таблетку и, если боль не прекращается в течение 5 минут, принимает вторую. Спустя еще 5 минут нет эффекта — тянется за третьей… Думая, что это некупируемый приступ, вызывает скорую помощь. К приезду бригады приступ купирован, но тут надо учитывать особенность поведения мигренозных пациенток.
Триггерами головной боли и вообще болей со стороны центральных структур выступают не только гормоны — определенный вклад вносят проблемы с нейромедиаторами. То есть генератором приступа мигрени является дисфункция гипоталамуса и связь с субкортикальными стволовыми структурами. Эти волнообразные колебания половых гормонов приводят к повышению нейрональной возбудимости.
Крайне важно понимать значимость и вклад в заболевание нейромедиаторов: серотонина, дофамина, эндорфинов. Мигрень всегда называли серотонин-связанным состоянием. Сейчас на эту тему очень много непроверенной информации выкладывается в социальных сетях, но все намного сложнее, чем пытаются представить публике интернет-эксперты.
На менструальный цикл влияет именно количество эндогенного бета-эндорфина, когда это случается в процессе определенных нарушений нейромедиаторного синтеза, и деформация уровня серотонина в организме. Вот почему при мигренях работают триптаны.
КОКи и эстроген: как они могут провоцировать приступы мигрени и почему являются табуированной темой на сегодняшний день?
Количество женщин, которые ассоциируют мигрень именно с КОКами, не настолько велико, чтобы говорить о проблеме оральных контрацептивов как о пусковом моменте. Скорее это категория женщин, у которых на фоне мигреней произошло какое-то изменение гормонального фона, что усугубляет проблему.
В патогенетической цепочке комбинированные оральные контрацептивы, содержащие эстроген, могут влиять на уровень серотонина и на запуск мигрени, но несущественно.
Сосудистая причина
Мигрень имеет не только неврологический компонент, но и является хроническим нейроваскулярным заболеванием, что на 70 % зависит от генетики. В основе развития приступа мигрени лежит периваскулярное нейрогенное асептическое воспаление мозговых сосудов.
Это не банальная сосудистая патология — нарушение кровоснабжения из-за извилистости, аномалии сосудов головного мозга. В данном случае речь идет не о механическом состоянии, а о состоянии нейроваскулярного воспаления.
Сосудистый компонент патогенеза мигрени очень яркий:
1. После первой фазы — спазма сосудов — наступает вторая фаза — дилатация, пульсирующая боль. Здесь присутствие сосудистого компонента очевидно.
2. Усугубление боли при физической нагрузке (появляется желание прилечь в тишине и положить что-то теплое/холодное на голову).
3. Следующая фаза — отек сосудистой стенки периферических тканей и переход из пульсирующей в тупую боль.
4. Обратное развитие вышеперечисленных явлений.
Как выяснилось, процессы, связанные с сосудистым компонентом, хроническим воспалением и окислительным стрессом, можно подтвердить лабораторно с помощью тромбоэластографии, световой микроскопии, которая определяет измененную морфологию эритроцитов, электронной микроскопии для определения структуры сгустка.
С этой же целью проводится анализ эритроцитов, который показывает широкое распространение макроцитоза, анализ сетей фибрина.
Все морфологические изменения эритроцитов и фибриногена могут быть маркерами мигрени.
Сильную, обездвиживающую головную боль сложно подтвердить какими-либо анализами: нет критического повышения АД, рвота и тошнота присутствуют не у всех, а обездвиженность, паника могут казаться наигранными. Сосудистые же отклонения как раз можно подтвердить.
Еще есть категория женщин, у которых мигрень ассоциирована с посттравматическим синдромом. Психотравма может дать старт заболеванию.
Также в пользу гормональной теории выступает существование пищевой мигрени: менструально-ассоциированной, характерной для второй фазы цикла (до месячных). К слову, это чисто прогестероново-серотониновая мигрень.
Есть женщины, в основном молодые, испытывающие в этот период чрезмерный аппетит. Особенно в отношении вредных продуктов: сыры, копчености, шоколад. Словом, все, что содержит фенилэтиламин, снижающий уровень серотонина в нервных клетках и, в свою очередь, приводящий к повышению агрегации тромбоцитов и к ангиоспазму.
Таким образом, несмотря на условное деление, эти гормональные нарушения имеют прямую связь с сосудистой патологией в отношении мигрени.
Как видим, мигрень — не чисто неврологическая патология. Это гормональный дисбаланс, нарушение синтеза нейромедиаторов (в частности, серотонина, эндорфина), а также проблема с собственными опиоидными рецепторами (болевые импульсы воспринимаются совершенно по-другому). Это сосудистая реакция и системное воспаление (о чем нельзя забывать), а также генетические нарушения.
Лечение менструальной мигрени
Лечение мигрени в первую очередь подразумевает регуляцию гормонального фона. Избегание или полный запрет эстрогенного компонента на сегодняшний день считается неправильным подходом. Потому что регулировать менструальный цикл нужно обязательно.
Без нормализации эстрогенового, прогестеронового шторма не получится помочь женщине избавиться от боязни мучительной головной боли каждые месячные.
Все попытки, которые она самостоятельно предпринимает, чтобы спастись от боли, чреваты нежелательными последствиями. Гиперпотребление НПВС, анальгетиков запускает и цепочку вторичных сосудистых изменений, развитие гастритов, язв.
Важной остается и проблема социализации, потому что из учебной либо рабочей жизни женщины выпадает один или несколько дней.
Как лечить? Для регуляции менструального цикла возможно назначение оральных контрацептивов. Интервенция с помощью прогестерона — при отсутствии противопоказаний к этинилэстрадиолу. Предпочтение рекомендуется отдать дроспиренону. Здесь незаменим и дидрогестерон, т. к. можно выбирать схемы назначения, вклиниваться в менструальный цикл.
КОК не являются табуированной частью лечения, за исключением мигрени с аурой.
Полноценный режим сна и бодрствования. Наладить сон крайне важно для этой категории женщин, поскольку синтез нейромедиаторов наиболее активно происходит в ночное время. Можно возразить, что у каждого нейромедиатора свое время, но бесспорно одно: ключевая позиция здоровья женщины в любой период — это полноценный сон.
Для молодых женщин лечение включает препараты центрального действия, сосудистую терапию, противовоспалительную терапию и специфическую терапию.
Для регулирования менструального цикла возможно использование ацетилсалициловой кислоты по 500 тысяч мл за 30 минут до сна, но не эпизодически, не в период приступа, а системно в течение 1–2 месяцев.
Отдельно нужно сказать о венотониках, т. к. они являются препаратами таргетного действия, влияющими на оговоренный выше сосудистый воспалительный компонент. И лучше всего подходит диосмин в дозировке 600 мг. Речь о том, что диосмин прекрасно работает при большом количестве гинекологических патологий, велась давно, и гинекологи, взявшие это на вооружение, видят эффект.
Особенность диосмина в том, что венозный тонус повышается не просто за счет увеличения продолжительности действия эндогенного норадреналина, у препарата есть собственное противовоспалительное действие за счет снижения концентрации медиаторов воспаления эндотелиальной дисфункции. Увеличение сосудистого компонента, повышение резистентности капилляров — создается препятствование для вторичных нарушений со стороны венозных сосудов либо для длительных процессов застоя. Туда, где есть застой, несутся лейкоциты, возникает септическое воспаление, и все это пролонгирует болевой эффект.
Диосмин облегчает дренаж лимфы и влияет на увеличение количества лимфатических капилляров.
И еще один большой бонус, которым вряд ли обладает другой препарат из этой категории, — улучшение реологических свойств крови. У диосмина есть собственное антитромбогенное действие.
Мы рассматриваем мигрень как зону риска по развитию инсультов, т. к. это ишемическое состояние. И если у женщины есть еще и генетические предикторы для такой патологии, то не всегда она может длительно принимать антикоагулянты. В этом случае диосмин является не просто поддерживающей, а основной профилактической терапией.
Доказанную эффективность имеют четыре класса препаратов: антиконвульсанты, бета-блокаторы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, норадреналина.
Наиболее широко используемые средства — НПВС — имеют предположительную эффективность в реальности.
Сегодня много говорят о препаратах ботулотоксина, но на них не будем акцентировать внимание, т. к. есть данные о непродолжительности эффекта.
К профилактическим относятся также антагонисты дофаминовых рецепторов (некоторые витамины и биогенные активные добавки) и препараты, эффективность которых не доказана, но они по-прежнему используются, — антигистаминные и ноотропы.
Считается, что если женщине подобрали препарат, который уменьшает частоту приступов хотя бы на 25 %, значит, он имеет эффективность. Даже если это препарат с недоказанной эффективностью, не указанный в исследованиях международных экспертов, но конкретно этой пациентке по какой-то причине он помогает — его можно расценивать как антимигренозный препарат.
А может быть, ей помогает чашка кофе с халвой или бокал белого вина, чай с мятой? Значит, конкретно в ее случае это тоже будет лекарством от мигрени.
Тяжелая артиллерия — использование моноклональных антител, триптанов, заменителей эндогенных опиоидов. Не стоит бояться: есть эндогенные опиоиды (к примеру, бета-эндорфин), которые можно сублимировать из привычных гинекологических препаратов, тоже за счет нормализации менструального цикла.
Для регуляции менструального цикла ключевые позиции заключаются в воздействии на патогенетическое звено:
- влияние на сосудистый воспалительный компонент (диосмин);
- регуляция менструального цикла (гормональная терапия — выбор либо КОК, либо дидрогестерона, либо подбор препарата с правильным прогестероном);
- возможность регуляции менструального цикла негормональными препаратами.
В последнем случае безальтернативно хорошо зарекомендовал себя Vitex agnus-castus, или экстракт прутняка обыкновенного, потому что это единственный препарат, влияющий на синтез эндорфина и на опиоидные рецепторы.
Фармакологические действия препарата разнообразны. Это и упоминаемый ранее дофаминергический эффект, и нормализация умеренно повышенных уровней пролактина, устранение дисбаланса половых гормонов. Плюс противовоспалительный компонент.
