Проблема нарушений менструального цикла (НМЦ) у женщин репродуктивного возраста крайне обширна, включает различные взгляды, точки приложения и пути решения. Одним из критериев, которые оказывают существенное влияние на МЦ и в целом на здоровье женщины, являются внешние факторы и биоритмы современной жизни, в частности, сон и его роль в становлении и реализации репродуктивной функции. Подробно о проблеме рассказала ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИПКиПКЗ БГМУ Оксана Иванишкина-Кудина.
Каждая третья
Сон мужчин и женщин отличается — главная причина заключается в гормональных изменениях. В течение месяца у женщин наблюдается рост и снижение концентрации половых гормонов в зависимости от фазы менструального цикла. У мужчин концентрация их основного полового гормона — тестостерона — в течение месяца, как правило, постоянна.
Среднестатистически практически у каждой 3-й женщины наблюдаются нарушения сна во время менструации, а у 23 % — за неделю до нее. Нарушения сна характерны также для периодов беременности и менопаузы.
Сон и современная жизнь претерпели изменения. В среднем взрослый человек в зависимости от возраста, образа жизни нуждается в 8-часовой продолжительности сна. Для детей и пожилых людей критерии другие — сон дольше, ночной и дневной.
— Увеличение средней продолжительности жизни человека и нейроэндокринные изменения при физиологическом и патологическом старении, с одной стороны, эпигенетические факторы и электромагнитная информационная нагрузка/перегрузка, социальный ритм, с другой стороны, внесли существенный вклад в циркадную природу нейросетевого взаимодействия головного мозга человека и окружающей его цифровой сферы, — объясняет Оксана Иванишкина-Кудина. — Частота менструаций, которая в норме считалась 8 циклов в год, тоже изменилась. Многие исследователи связывают это в том числе с изменением социальной активности современной женщины.
Для понимания проблемы необходимо разобраться, какие гормоны влияют на сон.
Мелатонин
Главный гормон, влияющий на сон, вырабатывается в эпифизе, или так называемом шишковидном теле. Мелатонин обеспечивает адаптацию к условиям внешней среды, регулируя физиологические ритмы сна и бодрствования. К функциям мелатонина также относятся регуляция жирового и углеводного обмена, психоэмоциональных и когнитивных функций. Кроме того, гормон обладает выраженными антидепрессивными, антиканцерогенными, антиоксидантными, иммуномодулирующими и репродуктивными свойствами.
Прорывом в изучении влияния мелатонина стало открытие в 2005 году теории регуляции гонадотропных ингибирующих факторов мелатонином.
— Теория заключается в том, что главный источник эндогенного мелатонина — эпифиз — расположен сопряженно с гипоталамусом, — рассказывает эксперт. — И роль эндогенного мелатонина в регуляции репродуктивной системы заключается в активации гонадоингибирующих нейронов, также расположенных в гипоталамусе. Параллельно обнаружились интересные вещи: мелатонин оказывает прямое действие на гонадотропные ингибирующие гормоны-нейроны, повышая секрецию экспрессии мРНК гонадоингибина и высвобождая сам гонадоингибин в мозге. Это напрямую обусловливает регуляцию надгипоталамических структур и циркадный выброс базовых гормонов: гонадотропного рилизинг-гормона, опосредованно лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.
Одним из мест приложения действия мелатонина в мозге является срединное возвышение гипоталамуса, где продуцируются либерины и статины, регулирующие активность передней доли гипофиза.
Мелатонин начинает вырабатываться в 21:00, достигает пика примерно в 23:00 и начинает снижаться с 4-х часов утра. Главное условие синтеза мелатонина — это темнота. При искусственном свете белого либо голубого спектра выработка гормона подавляется, и засыпание в среднем происходит на 1,5 часа позже. Важно подчеркнуть, что современная жизнь с гаджетами, когда дети буквально ложатся спать со смартфонами, при постоянном воздействии на мозг импульсами голубого и белого света, может повлиять на аномалии и координацию полового развития.
— Мелатонин влияет на нарушения цикла «сон — бодрствование» у пациенток с менструальной дисфункцией посредством воздействия на систему гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Она является основным тормозным нейромедиатором, участвующим в регуляции сна, настроения и синаптической пластичности, — говорит эксперт. — Мелатонин повышает уровень ГАМК в дневное время. А изменение ее уровня обусловлено колебанием уровней эстрадиола и прогестерона, обладающих нейроактивным эффектом. И мы наблюдаем неразрывную цепочку патологических изменений, если они формируются: нарушение синтеза мелатонина в итоге влияет на нарушение синтеза половых гормонов. И в то же время дискоординация базовых половых гормонов — эстрогена и прогестерона — посредством вовлечения туда нейромедиаторов может влиять на нарушение синтеза мелатонина.
Существуют возрастные особенности синтеза мелатонина. У новорожденных низкий уровень мелатонина, в препубертате он достигает своего пика, затем происходит его постепенное снижение до значительного дефицита в пожилом возрасте. Напрямую с этим формируются такие патологические состояния, как десинхроноз, который влияет на хронобиологию и циркадность ритмов.
Десинхроноз всегда сопровождается нарушением синтеза мелатонина. Среди гинекологических заболеваний к ярко выраженным десинхронозам относятся предменструальный синдром (ПМС) и предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР), для которых весьма характерны расстройства сна. Огромная палитра репродуктивных нарушений свойственна женщинам с профессионально вынужденным десинхронозом (стюардессы, медики, специалисты, работающие в ночное время, и т. д.).
Прогестерон
На качество сна напрямую влияет не сам прогестерон, а его производные прегненолон или аллопрегнанолон, которые являются нейромедиаторами и воздействуют непосредственно на клетки мозга.
Еще в 1960-х годах было обнаружено, что высокие дозы прогестерона вызывают у человека глубокий сон, из которого его нельзя вывести звуковыми стимулами, а только резким тактильным раздражением. Прогестерон улучшает сон и засыпание еще и за счет собственного противотревожного, успокаивающего эффекта.
Во 2-ю фазу МЦ отмечается снижение уровня прогестерона, поэтому могут наблюдаться нарушения сна у женщин за несколько дней до или во время менструации. С возрастом уровень прогестерона у человека постепенно снижается. Поэтому большинство женщин становятся уязвимы в период менопаузы. Могут быть ярко выраженные проблемы, такие как сложности с засыпанием, ранние и/или частые пробуждения, характеризующиеся тревожностью, «клубком мыслей», чувством усталости и бессилия уже в 10–11 часов утра.
Эстрогены, андрогены
Не менее важное влияние на сон оказывают эстрогены и андрогены. Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), который встречается у женщин в постменопаузе, частично связывают со снижением эстрогенов и увеличением веса. Также обструктивное апноэ во сне чаще встречается у женщин с диагнозом СПКЯ (синдром поликистозных яичников). Наиболее вероятным считается влияние повышенного уровня андрогенов на качество сна у девочек с СПКЯ. Снижение уровня прогестерона, который является главным стимулятором дыхательной функции, при СПКЯ также вносит определенный вклад в развитие СОАС.
Уровень эндогенных эстрогенов колеблется на протяжении МЦ и преобладает в фолликулярной фазе.
Эстрогены удлиняют фазу быстрого сна, уменьшают его латентность и спонтанные пробуждения, увеличивая общую продолжительность. Одним из эффектов эстрогенов считается снижение температуры тела, что можно рассматривать как защитный механизм против нарушений сна.
Характерные для гипоэстрогении нарушения сна и когнитивно-эмоциональные расстройства могут быть обусловлены снижением воздействия эстрогенов на специфические рецепторы в головном мозге (а также на серотонинергическую систему головного мозга), которые участвуют в формировании настроения, полового поведения, когнитивных функций, регуляции цикла «сон — бодрствование».
— Модуляция эстрогенами серотонинергического и адренергического тонуса определяет положительное влияние терапии эстрогенами на настроение и поведение женщин, — объясняет Оксана Иванишкина-Кудина. — Это хорошо видно на модели женщин с преждевременной овариальной недостаточностью, либо ранним климаксом, либо ятрогенной менопаузой.
Как правило, нарушения сна являются одним из первых симптомов агрессивного менопаузального синдрома. При назначении грамотно подобранной заместительной гормональной терапии, в состав которой входят эстрогены, негативная симптоматика идет на спад.
Еще одна редкая патология — гиперсомния — также предположительно связана с гипоэстрогенией, состояние улучшается при назначении КОК и ЗГТ.
Кортизол
Секреция кортизола имеет четкий циркадный характер, достигает пика вскоре после утреннего пробуждения, постепенно снижается в течение дня до своего минимума поздно вечером, а затем поднимается к утреннему пику. Сон, особенно длительная его фаза, ингибирует секрецию кортизола. Повышение секреции кортизола во время сна может привести к так называемому кортизоловому пробуждению.
Циркадный ритм кортизола изменяется со старением, что проявляется в уменьшении амплитуды его секреции, повышенном ночном уровне, приводя к частым пробуждениям и в целом прерывистому характеру сна, свойственному пожилым людям.
Гинекологические патологии, сопряженные с изменением синтеза кортизола, такие как СПКЯ, гиперандрогения, врожденная дисфункция коры надпочечников, тоже могут приводить к нарушениям сна.
Длительный стресс — это всегда нарушения синтеза кортизола, его стабильно высокий уровень, что в свою очередь представляет риск ановуляции, аменореи, преждевременной овариальной недостаточности.
Учитывая, что стресс провоцирует изменения синтеза эндорфинов, дофамина, повышает уровень пролактина, влияет на синтез эстрогенов, андрогенов и прогестерона, адренокортикотропного гормона, это приводит к нарушению овуляции.
Эндокринная система
К механизмам нейроэндокринного контроля сна относят выработку инсулина. Инсулиновый ответ является циркадно-модулированным, причем чувствительность к инсулину в жировой ткани значительно выше в дневные часы. Нарушения синтеза инсулина характерны для женщин с метаболическим ожирением, изменением жирового обмена, метаболическим синдромом, СПКЯ.
Катехоламинергические нейроны получают стимулирующую иннервацию от серотонинергической и холинергической систем, а также ингибирующий вход от ГАМК/бензодиазепина и опиоидных нейрональных систем головного мозга, от глюкокортикоидов.
Сон и эндокринная система демонстрируют двунаправленное взаимодействие, причем качество сна оказывает сильное влияние на эндокринные факторы, которые в свою очередь взаимно влияют на качество сна.
— Что касается гормонов щитовидной железы, то тиреотропный гормон (ТТГ) имеет циркадный характер секреции: стабильно низкий уровень в дневное время, начинает расти ближе к вечеру, достигает пика в начале сна, а затем постепенно снижается в течение ночи и возвращается к своему дневному уровню после утреннего пробуждения, — поясняет Оксана Иванишкина-Кудина.
Интересно, что при гипотиреозе, характерном для большой части населения Беларуси, уровень мелатонина снижается быстрее, опосредованно приводяк нарушениям сна.
Пролактин
ТТГ находится в балансе с уровнем пролактина и гонадотропных гормонов. Поэтому пролактин не может не влиять на сон. Он является единственным из гормонов передней доли гипофиза, который находится под тоническим ингибирующим влиянием гипоталамуса.
Пролактин, как и другие гормоны, секретируется пульсирующим образом. В период сна секреция пролактина увеличивается (пик — в середине сна) и снижается в течение дня, достигая минимальных значений к полудню. Биологическое действие пролактина много-образно, все эффекты подразделяют на семь категорий: влияние на репродукцию и лактацию, водно-солевой обмен, морфогенез и рост, обмен веществ, поведенческие реакции, иммунорегуляцию, эктодерму и кожу.
Сон влияет на секрецию пролактина независимо от того, дневной он или ночной.
Кроме того, снижение фазы медленного сна или фрагментированный сон могут быть связаны со снижением уровня пролактина во время ночного сна. А вот ночное бодрствование приводит к повышению уровня пролактина, соответственно, гиперпролактинемия напрямую связана со сном.
Повышение уровня пролактина подавляет овуляцию и вызывает нарушение менструального цикла. Помимо этого происходит снижение либидо, затрудняется достижение оргазма.
Причиной гиперпролактинемии может быть ответ организма на эпизоды стрессового напряжения, а также нарушение синтеза гормона на фоне приема некоторых медикаментозных препаратов.
Итогами гиперпролактинемии чаще всего становятся НМЦ (по типу олиго- и аменореи, хотя возможна и полименорея), а также галакторея, циклическая масталгия, ассоциация с предменструальным синдромом (ПМС), вторичная дисменорея (как отражение дезадаптивных реакций ЦНС), бесплодие.
Терапия на фоне инсомнии
Терапия НМЦ — сам по себе вопрос сложный, многофакторный и дискутабельный. Основная цель — добиться естественного физиологического ритма, заложенного менструальной регуляцией репродуктивной системы. Поэтому прежде всего необходимо нормализовать гигиену сна, обеспечить умеренные физические нагрузки, сбалансированное питание с адекватной калорийностью рациона, адаптацию к психологическому стрессу.
Организация гигиены сна предполагает наличие постоянного графика (отхождение ко сну и пробуждение приблизительно в одно и то же время) и обеспечение комфортных условий (полная темнота, комфортная температура в помещении), снижение умственной и физической активности за час до сна, отказ от использования за два часа до сна средств со световым излучением (гаджетов), оказывающих стимулирующее влияние на структуры головного мозга, соблюдение режима питания и исключение стимулирующих напитков.
Оправдана и поведенческая терапия: психотерапия, когнитивно-поведенческая терапия; методики, вовлекающие в занятия спортом.
Что касается медикаментозной терапии, она может базироваться:
- на приеме препаратов мелатонина, назначенных по поводу нарушений сна у женщин с ПМС или ПМДР;
- компенсации прогестерона;
- комбинированных оральных контрацептивах;
- негормональных препаратах, регулирующих центральные механизмы. К таким, например, относятся лекарственные препараты на основе Vitex agnus-castus.
Препараты Vitex agnus-castus могут влиять не только на вторично опосредованные изменения МЦ, но и на регуляцию сна за счет выраженного дофаминергического эффекта; способности нормализовать умеренно повышенные уровни пролактина и благоприятно воздействовать на устранение дисбаланса половых гормонов; влияния на опиоидные рецепторы; наличия антиоксидантного и эстрогенного эффекта.
Негормональные препараты на основе Vitex аgnus-castus способны уменьшать частоту психоэмоциональных расстройств и НМЦ у женщин с гиперпролактинемией. Эффективность этих препаратов сопоставима с гормональной терапией.
Ряд исследований показал, что после трехмесячного приема Vitex аgnus-castus снижается концентрация пролактина в крови, уменьшается частота НМЦ, психоэмоциональных напряжений и масталгии, что сопоставимо с гормональной терапией, при этом отмечена высокая безопасность без выраженных побочных эффектов.
Учитывая центральный механизм действия, лекарственные препараты на основе Vitex аgnus-castus нормализуют гомеостаз половых гормонов, позволяя добиться снижения уровня пролактина на 30 %, повышения уровня прогестерона во вторую фазу МЦ на 33 %, восстановления МЦ, улучшения качества и продолжительности сна.