Возможности диагностики и лечения рассеянного склероза (РС) в Беларуси в последнее время значительно выросли. На всех этапах оказания медицинской помощи выстроена четкая логистика пациентов с РС, система диагностических мероприятий и лечения, в том числе с использованием современных лекарственных средств из группы ПИТРС.
Но если диагностика и терапия РС практически не вызывают нареканий, то проблема реабилитации таких пациентов остается открытой. До сих пор нет нормативно-правовых актов, которые регламентировали бы оказание всесторонней реабилитационной помощи пациентам с РС. А ведь в большинстве своем это люди молодого и трудоспособного возраста (группа риска — от 18 до 40 лет).
Обсудить вопросы диагностики, лечения и реабилитации пациентов с РС в рамках Всемирного дня борьбы с рассеянным склерозом собрались за круглым столом представители Минздрава, РНПЦ неврологии и нейрохирургии, а также пациентской организации ООИ «Помощь больным рассеянным склерозом». Журналист «Медвестника» побывала на мероприятии и выслушала мнения сторон.
Беларусь географически относится к региону с высоким риском развития РС. Распространенность заболевания составляет более 50 на 100 тысяч населения. На учете у специалистов состоит немногим более 4,5 тысячи больных РС (около 1 тысячи из них получают ПИТРС за счет государства).
От постановки диагноза до назначения лечения
Алексей Щербинский, начальник главного управления организации медицинской помощи Минздрава:
— В нашей стране медицинская помощь пациентам с РС выстроена и имеет выверенную логистическую схему. Не возникает вопросов по доступности диагностических процедур. Вместе с тем моменты, которые требуют усовершенствования, действительно существуют.
Во-первых, появляются инновационные лекарственные препараты, которые уместно обсуждать и рассматривать их включение в индивидуальные схемы лечения наших пациентов.
Во-вторых, вопросы реабилитации. Нельзя сказать, что ее нет, но ее нужно упорядочить. Пациент, который страдает РС, должен понимать, что он может прийти к врачу в амбулаторно-поликлиническое звено, консультативный кабинет и получить четкие рекомендации как в отношении диагностики, лечения, так и в отношении реабилитации.
Вячеслав Ващилин, заместитель директора по медицинской части РНПЦ неврологии и нейрохирургии, главный внештатный невролог Минздрава, кандидат мед. наук:
— Логистика оказания медицинской помощи пациентам с РС выстроена следующим образом. Первичную диагностику и в последующем диспансерное наблюдение проводит невролог в поликлинике по месту жительства.
Для подтверждения диагноза и установления его клинической формы, выбора терапии препаратами из группы ПИТРС пациент направляется к неврологу диагностического центра (Минск) либо в диагностическо-консультативную поликлинику областного уровня.
При необходимости он госпитализируется в неврологическое отделение областной больницы. На каждом из этих этапов четко прописаны цели и задачи каждого специалиста, проводится обучение пациентов, а также выполняется оценка эффективности терапии (шкалы EDSS и NEDA), возможных нежелательных эффектов от лечения и методов их коррекции.
Анна Буняк, ведущий научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кандидат мед. наук:
— Согласно критериям Макдональда (2017), для диагностики РС необходимо наличие клинических обострений и характерных изменений по данным МРТ. Оценка клинического статуса включает не только неврологический осмотр, но и тщательный сбор анамнеза заболевания.
Второй важный момент для постановки диагноза — наличие характерных изменений при проведении МРТ головного мозга на аппарате с магнитной индукцией не менее 1 Тл. К нам до сих пор приходят пациенты с результатами МРТ, выполненными на аппарате с магнитной индукцией менее 1 Тл. Этого недостаточно для того, чтобы мы могли хорошо охарактеризовать изменения, которые есть у пациента, а тем более оценить их динамику. Важным критерием для постановки диагноза РС является рассеянность процесса во времени и пространстве.
Что мы подразумеваем под обострением? Это появление нового симптома или группы симптомов либо усугубление уже имеющихся неврологических нарушений после стабилизации или улучшения состояния на протяжении одного месяца и более. Если прошло менее 30 дней от их появления, это, скорее всего, незавершенное или продолжающееся предыдущее обострение. Причем клинические признаки нового обострения должны сохраняться не менее 24 часов (могут продолжаться до 8 недель). Чаще всего симптомы обострения со временем нарастают.
При назначении лечения препаратами из группы ПИТРС учитывается количество обострений, наличие прогрессирования заболевания и оценка неврологического статуса по шкале EDSS.
ПИТРС как терапия выбора
В Беларуси больные рассеянным склерозом обеспечиваются препаратами из группы ПИТРС за счет государства с 2018 года.
В. В.: Данная группа препаратов позволяет уменьшить частоту обострений, их выраженность, замедлить прогрессирование заболевания и улучшить качество жизни пациентов с РС.
И сегодня можно с уверенностью сказать, что благодаря использованию этих лекарственных средств РС перешел в разряд контролируемых заболеваний.
В Беларуси постепенно увеличивается количество зарегистрированных препаратов для терапии РС. Сейчас в приказ Минздрава от 20.02.2020 № 174 («Инструкция о порядке назначения лекарственных средств, изменяющих течение рассеянного склероза») входит 5 лекарственных средств. Однако в 2021 году были зарегистрированы еще три новых препарата. Мы рассматриваем вопрос (пока идет только обсуждение) об их месте в терапии данного заболевания.
А.Б.: Сегодня несколько видоизменилась классификация ПИТРС. В зависимости от механизма действия они делятся на две группы: поддерживающая терапия (два вида препаратов, одни оказывают иммуномодулирующее действие, другие — иммуносупрессивное) и терапия иммунной реконституции. Клиническая эффективность препаратов иммунной реконституции сохраняется даже после завершения необходимого курса лечения. Иммунореконституция делится на неселективную (воздействует как на приобретенный, так и на врожденный иммунитет) и селективную (воздействует на приобретенный иммунитет с минимальным действием на врожденный иммунитет).
Какие факторы влияют на выбор терапии ПИТРС? Для нас важна активность заболевания — наличие обострений и отрицательных изменений по результатам МРТ. Учитываются также аспекты, связанные с самими препаратами: их эффективность, переносимость, безопасность, факторы риска, которые могут стать препятствием к назначению того или иного лекарственного средства. Мы обязательно учитываем лекарственное взаимодействие, так как многие наши пациенты имеют коморбидную патологию, которая может быть противопоказанием для назначения некоторых ПИТРС. Важный фактор и приверженность пациентов к длительному лечению (по данным литературы, через 5 лет терапии лишь 60–78 % пациентов продолжают назначенное лечение).
Безусловно, особую значимость имеет раннее назначение ПИТРС. В таком случае не будет нарастать инвалидизация за счет накопления клинических проявлений и снижаться качество жизни пациентов. При оценке эффективности ПИТРС для нас важно, чтобы у пациента на фоне приема этих препаратов не было обострений, изменений по шкале инвалидизации EDSS, а на МРТ — отрицательной динамики (отсутствуют новые очаги, не увеличиваются старые и нет накопления контраста).
Как долго ожидать назначения ПИТРС?
Максим, пациент:
Подскажите, какая существует процедура назначения определенного препарата? Мне порекомендовали обратиться по месту жительства, чтобы назначили этот препарат и поставили в очередь.
В. В.: Никакой очереди на получение препаратов ПИТРС нет. Если говорить о времени с момента обращения до получения лексредства, оно скорее обусловлено необходимостью проведения обследований, выбора препарата, который наиболее эффективен, с учетом, что его назначение не будет ограничено сопутствующими заболеваниями либо какими-то другими негативными моментами.
Ожидание препарата не связано с его отсутствием. Ежегодно потребность в ПИТРС обсуждается экспертной комиссией. Причем в заявке на госзакупку лексредств учитывается также ожидаемое увеличение числа пациентов, которые будут нуждаться в таком лечении.
А. Щ.: Добавлю, что расчет финансирования производится ежегодно и обсуждается минимум два раза в год с учетом возможного появления новых пациентов. Действующая программа госзакупок предусматривает такое ежегодное увеличение.
Что не так с реабилитацией пациентов с РС?
Течение рассеянного склероза непредсказуемо и у многих пациентов приводит к постепенному нарастанию симптоматики и ограничению повседневной активности. Медикаментозная терапия помогает сдержать развитие болезни, однако не может вернуть здоровье.
Елена Сазончик, председатель правления общественного объединения инвалидов «Помощь больным рассеянным склерозом»:
— Многие пациенты после постановки диагноза приходят с вопросами, как дальше жить. Лечение получили, а что потом? Как восстановить себя? Можно ли выполнять те или иные упражнения? Что представляет собой реабилитация пациентов с РС? Оказывается ли реабилитация в стационаре после обострения? Это простые вопросы, но на них хотелось бы получить ответы.
Екатерина Святская, доцент кафедры медицинской реабилитации БелМАПО, кандидат мед. наук:
— Медицинской реабилитации пациентов с РС у нас уделяется недостаточно внимания. В приказе Минздрава от 10.12.2014 № 1300 «О порядке оказания медицинской реабилитации в амбулаторных, стационарных условиях, в условиях дневного пребывания, а также вне организаций здравоохранения» не предусмотрен стационарный этап реабилитации РС.
На сегодняшний день стационарный этап реабилитации проходят пациенты после острых заболеваний, травм, массивных оперативных вмешательств, которые не приводят к хронизации и прогрессированию процесса, в раннем восстановительном периоде.
По реабилитации пациентов с РС, т. к. это прогрессирующее заболевание, остаются открытыми много вопросов. В частности, кратность реабилитационных мероприятий в течение года, длительность, показания, противопоказания и т. д. И это в том числе вопросы финансирования.
Для пациентов с РС предусмотрен амбулаторный и домашний этапы реабилитации, где они могут получить доступную помощь.
А. Щ.: Необходимо признать, что моменты, связанные с реабилитацией, правильно положенные на бумагу, позволят практикующему врачу оказывать необходимую помощь, а пациент будет понимать, куда ему надо идти. На сегодняшний день у нас нет проблем с диагностикой и лечением, в т. ч. с ПИТРС, но вопросы реабилитации остаются незакрытыми. И это надо озвучить.
У нас нет единого документа, который регламентировал бы оказание реабилитационной помощи именно пациентам с РС. Мы можем пользоваться общими принципами реабилитации, но РС, как и ряд других неврологических заболеваний, требует четких прописанных критериев. Необходимо сформировать документ, имеющий силу, чтобы он был у врача и тот мог экстраполировать его на пациента. Поэтому вопрос реабилитации открыт и требует доработки.
Е. С.: Важно, чтобы были разработаны конкретные клинические или методические рекомендации, регулирующие порядок проведения медицинской реабилитации пациентам с РС, содержащие конкретные реабилитационные методы и методики с учетом противопоказаний и возможных осложнений. К слову, в БелМАПО на нашей кафедре медреабилитации читаются лекции, посвященные реабилитации пациентов с РС. Почему эти знания не всегда и не везде используются на практике — это другой вопрос. Возможно, именно потому, что нет четкого алгоритма действий.
Опыт других стран
Проблема реабилитации пациентов с РС актуальна не только для нашей страны.
Ян Власов, президент Общероссийской общественной организации инвалидов — больных рассеянным склерозом, председатель Общественного совета по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения, вице-президент Российского комитета исследователей рассеянного склероза (RUCTRIMS), доктор мед. наук:
— Общероссийская общественная организация инвалидов — больных рассеянным склерозом (ОООИБРС) как участник Всероссийского союза пациентов занимается вопросами, которые касаются представления мнения пациентов и экспертов, улучшения системы здравоохранения с учетом интересов всех сторон. Также организация является модератором взаимодействия всех участников процесса для решения актуальных вопросов развития здравоохранения. Кроме того, в наши задачи входят содействие в решении ключевых проблем здравоохранения, анализ, мониторинг и внесение предложений в нормативно-правовые акты, развитие пациентских организаций, реализация проектов и т. д.
Наша идеология заключается в развитии пациент-ориентированного здравоохранения. Что это подразумевает? Изменение характера отношений между медицинскими работниками и пациентами (равноправный диалог и сотрудничество); повышение прозрачности системы здравоохранения и ее деятельности; совершенствование знаний и навыков медицинских работников в области коммуникации с пациентами; повышение уровня информированности и приверженности к лечению пациентов, а также членов их семей; улучшение доступности и понятности медицинской информации.
Помимо членства в различных организациях и советах внутри страны, в том числе на самом высоком уровне, мы активно взаимодействуем с международными структурами, такими как Международная федерация рассеянного склероза, ВОЗ, ЮНЕСКО, Европейская организация по редким заболеваниям, и другими. В течение года наши эксперты принимают участие более чем в 200 заседаниях Совета при Президенте России и при заместителе председателя Правительства РФ, Совете Федерации, Минздраве.
Социальным эффектом от деятельности ОООИБРС является снижение общественной напряженности, рост качества лекарственного обеспечения, продолжительности и качества жизни пациентов с РС, развитие ранней диагностики, снижение инвалидизации, улучшение взаимодействия с властью. Так, в течение последних лет увеличилось количество представленных на рынке препаратов ПИТРС: в 2008 году их было 4, в 2021-м — уже 24.
Вместе с тем сейчас в рейтинге проблем, которые касаются организации помощи пациентам с РС (обеспеченность лекарственными средствами, несвоевременность назначения препаратов, маршрутизация и др.), недоступность качественной реабилитации находится на первом месте.
В России есть медицинская и немедицинская реабилитация. Первая более-менее организована и финансируется из средств обязательного медицинского страхования. Однако медицинская реабилитация лишь часть комплексной. Все, что было раньше (профессиональная, психологическая, гражданско-правовая, социально-бытовая реабилитация) оказалось в социальной сфере. Получается, что медицинская реабилитация пытается не дать возможности человеку стать инвалидом, а социальная наступает только после того, как он им стал. И вот эта коллизия не дает развиваться процессу, и мы пытаемся ее преодолеть. Есть задача сделать реабилитационный процесс общим.
В 2021 году у нас были выявлены 93 тысячи пациентов с РС. Из них ПИТРС получают 60 тысяч. Вместе с тем потребность в этих лекарственных средствах значительно больше. В терапии препаратами, изменяющими течение РС, нуждаются 72 тысячи пациентов.
Подводя итоги
Я. В.: Общественная организация должна сформулировать задачи и предложения. Уровень, на котором проходит наша встреча, говорит о том, что и общественное объединение, и Минздрав готовы слушать друг друга и обмениваться мнениями. Однако эти мнения должны быть не эмоциональными, а с четко выверенной позицией. И от своего имени я приглашаю белорусских специалистов принять участие в работе Всероссийской конференции «Рассеянный склероз: новые реалии».
А. Щ.: Мы обсудили сегодня доступность и качество медицинской помощи пациентам с РС. Необходимо продолжать совершенствовать оказание медицинской помощи пациентам с РС. Но инновационные подходы должны предлагать эксперты с учетом клиники заболевания, доказательности эффективности новых подходов и т. д. Также компетентным специалистам и профильным учреждениям здравоохранения будет поставлена задача и в отношении организации структурной и последовательной реабилитационной помощи. Ждем предложений от общественной организации и открыты для сотрудничества.
Данная информация предназначена только для медицинских и фармацевтических работников. Данная информация подлежит распространению в местах проведения медицинских или фармацевтических выставок, семинаров, конференций и иных подобных мероприятий или прямой передаче медицинским и фармацевтическим работникам. Распространение информации любыми другими способами, которые открывают доступ к ней неопределенному кругу лиц, запрещено. Статья создана при поддержке Novartis Pharma Services AG (Швейцария). Представительство в Республике Беларусь. BY/NEUR/06.2022/pdf/455858.
