В связи с постарением населения во всем мире отмечается рост числа людей с когнитивными нарушениями. Согласно анализу глобального бремени болезней, в настоящее время более 50 млн человек в мире страдают деменцией, а к 2050 году их число увеличится до 152 млн. Прогнозируемый рост числа пациентов с деменцией, по проведенным расчетам, будет особенно значительным в странах с низким и средним уровнем дохода.
Исследования в странах с высоким уровнем дохода показали, что нарастание числа пациентов с деменцией замедлится несмотря на увеличение общей численности лиц пожилого возраста. В частности, в этих странах заболеваемость деменцией людей пожилого возраста ниже в более поздних когортах по сравнению с когортами предшествующих поколений соответствующих возрастов. Вероятно, это обусловлено изменениями в образе жизни, адекватной коррекцией сосудистых факторов риска, улучшением социально-экономических условий в течение последних десятилетий.
О причинах развития когнитивных нарушений, факторах риска, своевременной диагностики и современных возможностях терапии рассказала доцент кафедры неврологии и нейрохирургии ИПКиПКЗ БГМУ Екатерина Мазуренко.
От легких к тяжелым
Когнитивные нарушения — это снижение памяти и прочих функций по сравнению с индивидуальным для каждого исходным уровнем. Возможны нарушение понимания речи и способности формулировать свои мысли, расстройства письма, счета, чтения, способности узнавать знакомые образы и ориентироваться в окружающей обстановке, концентрации внимания и способности к целенаправленным действиям.
Степень когнитивных нарушений может существенно отличаться от легкой до умеренной и вплоть до выраженной (деменции). Легкие когнитивные нарушения не выходят за рамки возрастной нормы и не замечаются окружающими.
Когнитивные нарушения умеренной степени уже заметны окружающим, ощущаются самим пациентом, поскольку критика к своему состоянию еще сохранена. Пациент с умеренными когнитивными нарушениями забывает вещи, теряет ход мыслей в разговоре, испытывает трудности при подборе нужного слова, с трудом принимает решения, имеет сложности в понимании инструкций и следовании им, а также в завершении задач. Он может испытывать затруднения в профессиональной деятельности, но его повседневная активность сохраняется. Пациент самостоятельно готовит, оплачивает счета, ходит в магазин, сам себя обслуживает. Умеренные когнитивные нарушения являются промежуточной стадией между легкими нарушениями и деменцией.
Екатерина Мазуренко: «Важность выделения умеренных когнитивных нарушений обусловлена тем, что терапевтические вмешательства на этой стадии очень эффективны и позволяют уменьшить выраженность когнитивных расстройств или существенно затормозить их прогрессирование, предотвратить развитие деменции».
В стадии деменции человек уже не справляется с повседневной жизнью, нуждается в помощи окружающих, критика к своему состоянию у него снижается. Если с легкими и умеренными когнитивными нарушениями пациент приходит к врачу сам, то пациента с деменцией на прием приводят родственники, поскольку он перестает замечать свои проблемы с памятью, может потеряться на улице даже в знакомом районе, забывает простую последовательность действий при приготовлении пищи, имеет сложности с пользованием телефоном и простыми бытовыми приборами. Особенно выраженно страдает кратковременная память, например, пациент не помнит, что только что поднялся в кабинет врача по лестнице, а не на лифте.
Е. М.: «У людей с когнитивными нарушениями нередко возникают сопутствующие депрессивные нарушения, появляется апатия, сужается круг интересов, при развитии деменции могут присоединяться поведенческие нарушения».
Причины и факторы риска
Наиболее распространенной причиной деменции, на долю которой, согласно мировым эпидемиологическим данным, приходится 60 % случаев, является болезнь Альцгеймера. Вторая наиболее распространенная причина — сосудистая деменция, которая, по разным данным, может являться причиной 20–30 % деменций и включает постинсультную деменцию и сосудистое когнитивное снижение, вызванное заболеванием мелких сосудов головного мозга вследствие артериальной гипертензии, сахарного диабета и атеросклероза сосудов.
Е. М.: «Надо отметить, что наше понимание этиологии деменции меняется по мере накопления новых исследований. В частности, появляется все больше данных о том, что люди пожилого возраста чаще всего имеют смешанную деменцию — нейродегенеративную вследствие болезни Альцгеймера и сосудистую вследствие цереброваскулярной патологии. На долю остальных причин приходится не более 10 %: это деменция с тельцами Леви (аномальные включения белка, образующиеся внутри нервных клеток), лобно-височная, деменция при болезнях Паркинсона и Гентингтона, других заболеваниях нервной системы. Когнитивные нарушения могут развиваться после черепно-мозговых травм, инфекций (ВИЧ, нейросифилис), быть первым проявлением опухоли головного мозга, результатом метаболических нарушений (печеночная, почечная энцефалопатия) или эндокринных нарушений (гипотиреоз)».
Как и все тело, мозг меняется при старении, подвергается процессам изнашивания и повреждения. Соответственно, распространенность когнитивных расстройств с увеличением возраста повышается. С каждым годом после 65 лет отмечается нарастание доли людей с когнитивным дефицитом. Кроме возраста, другими факторами риска развития когнитивных нарушений являются:
- возраст;
- женский пол;
- низкий уровень образования;
- семейный анамнез болезни Альцгеймера (наличие формы гена, известной как APOE e4);
- повторные ЧМТ;
- наличие сосудистых факторов риска;
- чрезмерное потребление алкоголя;
- курение;
- ожирение;
- снижение слуха;
- низкий уровень физической активности в пожилом возрасте;
- депрессия и одиночество (низкий уровень социальных контактов).
Е. М.: «Многие из этих факторов являются модифицируемыми, т. е. мы способны изменить наш образ жизни и предотвратить до 40 % деменции. К такому впечатляющему выводу пришла специальная комиссия журнала Lancet за 2020 год во главе с профессором Дж. Ливингстон, проанализировав последние систематические обзоры и метаанализы по данной теме».
Были выделены модифицируемые факторы раннего, среднего и позднего периода жизни. Доказано, что когнитивная стимуляция наиболее важна в раннем возрасте, она создает определенный когнитивный резерв, который защищает мозг от деменции в пожилом возрасте. Он позволяет, несмотря на накопление структурных изменений мозга, долгое время не проявляться клинически значимым когнитивным нарушениям.
Сформулирован принцип поддержания когнитивного резерва: «Никогда не рано, никогда не поздно». Было показано, что люди старше 65 лет, которые читали, играли в игры или занимались другой когнитивной нагрузкой, имели сниженный риск развития деменции.
Другое исследование продемонстрировало, что путешествия, общественные мероприятия, игра на музыкальных инструментах, занятия искусством, физическая активность, использование второго языка при чтении и разговоре, были связаны с уменьшением выраженности когнитивных нарушений независимо от полученного уровня образования и профессии. Таким образом, исследования последних лет свидетельствуют, что постулат «используй или потеряешь» в отношении когнитивных функций как никогда актуален.
К модифицируемым факторам среднего периода жизни, повышающим риск развития деменции, относят артериальную гипертензию, ожирение, потерю слуха, черепно-мозговые травмы и злоупотребление алкоголем. Факторами, приобретающими ведущее значение в более позднем возрасте, определены курение, депрессия, физическая неактивность, социальная изоляция, диабет и загрязнение воздуха.
Диагностика и терапия
При развитии когнитивных нарушений важно вовремя обратиться к врачу, поскольку часть когнитивных расстройств при правильной диагностике можно предотвратить, в частности, вовремя выявить развивающуюся опухоль мозга или нарушение оттока ликвора в мозге с развитием нормотензивной гидроцефалии. Нередко когнитивные нарушения являются результатом действия многих факторов, часть из которых можно устранить и тем самым предотвратить прогрессирование процесса.
Е. М.: «Своевременное обращение к врачу позволяет обследовать пациента и наметить ему конкретный план действий по устранению обратимых когнитивных расстройств в связи с метаболическими нарушениями, гипотиреозом, депрессией, неадекватно контролируемой артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией».
Лекарственная терапия когнитивных расстройств предполагает воздействие на сосудистые факторы риска, холинергическую и глутаматергическую нейротрансмиттерные системы. Известно, что при когнитивных нарушениях любого генеза (нейродегенеративных и сосудистых) в мозге развивается дефицит ацетилхолина, особенно значимый в структурах, ответственных за память, — гиппокампе. В связи с этим для коррекции имеющихся когнитивных нарушений в повседневной клинической практике активно используются лекарственные средства с холинергическим действием, в частности, предшественник нейромедиатора ацетилхолина, холина альфосцерат.
Е. М.: «Было показано, что холина альфосцерат проникает через гематоэнцефалический барьер и метаболизируется с образованием холина и глицерофосфата (предшественника фосфатидилхолина, входящего в состав фосфолипидов мембран нейронов)».
Препарат предотвращает повреждение фосфолипидного слоя нейронов, оказывая репаративное действие при острой и хронической церебральной ишемии. Он активизирует ацетилхолинергическую передачу, что определяет положительное действие препарата на память и другие когнитивные функции, а также на эмоциональные и поведенческие нарушения. Клинически это проявляется в увеличении концентрации внимания, улучшении запоминания и воспроизведения информации, уменьшении депрессивных и астенических расстройств.
Таким образом, вовремя назначенное лечение на стадии легких и умеренных когнитивных нарушений позволяет не допустить или отсрочить развитие деменции.
Рекомендации пациенту
- Ограничьте воздействие загрязненного воздуха.
- Не курите.
- Контролируйте такие заболевания, как диабет, артериальная гипертензия, ожирение и депрессия.
- Следите за уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности и принимайте меры, если он высокий.
- Формируйте полезные привычки сна и контролируйте любые нарушения сна.
- Питайтесь здоровой пищей, с достаточным содержанием овощей, фруктов, продуктов с низким содержанием насыщенных жиров.
- Поддерживайте общение с друзьями и семьей.
- Выполняйте умеренные физические упражнения большую часть дней недели.
- Если у вас потеря слуха, носите слуховой аппарат.
- Регулярно проходите осмотр у офтальмолога и лечите любые изменения зрения.
- Стимулируйте свой ум с помощью головоломок, игр и тренировки памяти.
- Помните: никогда не рано, никогда не поздно!