На республиканской научно-практической конференции с международным участием «Перспективы профилактики, диагностики и лечения болезней системы кровообращения» ведущий научный сотрудник отдела эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний НМИЦ терапии и профилактической медицины Минздрава России, доктор мед. наук Асия Имаева представила доклад на тему «Артериальная гипертензия в “серебряном возрасте”».
Возрастные проблемы и особенности
В настоящее время во всем мире происходит демографический сдвиг в сторону увеличения доли лиц пожилого возраста. По расчетам ООН к 2050 году каждый пятый житель нашей планеты будет старше 60 лет. В связи с этим возникла необходимость в разработке различных рекомендаций с учетом особенностей здоровья в пожилом и старческом возрасте.
Асия Имаева:
К примеру, в рекомендациях по профилактике хронических неинфекционных заболеваний к стандартным советам по правильному питанию, отказу от курения, снижению употребления алкоголя были добавлены профилактические мероприятия в отношении сохранения нормального когнитивного функционирования. Акцент также делается на достаточной физической активности, причем ее уровень одинаков для лиц как среднего, так и пожилого возраста, и, конечно же, на обязательном, систематическом приеме лекарственной терапии, которая необходима пожилому человеку с учетом наличия у него заболеваний.
Ведение пожилых пациентов имеет свои особенности, поэтому в современных рекомендациях лечение хронических неинфекционных заболеваний (НИЗ), в том числе артериальной гипертензии (АГ) у пожилого населения, представлено в отдельной рубрике.
Распространенность АГ в Беларуси существенно увеличивается с возрастом, достигая 72,6 % у людей 60–69 лет. Среди лиц данной возрастной группы, имеющих АГ, доля тех, кто принимает в настоящее время антигипертензивное лечение, составляет 84,2 %. При этом неэффективно лечатся около 61 %. В России, по данным недавно проведенного эпидемиологического исследования, были получены аналогичные результаты. Таким образом, к сожалению, по-прежнему много тех, кто знает про свое заболевание, но при этом лечится неэффективно.
Такая тенденция наблюдается во всем мире: с возрастом результативность лечения снижается. Это связано с тем, что по мере старения у человека увеличивается количество заболеваний. К примеру, в старших возрастных группах с АГ часто сочетаются ишемическая болезнь сердца, аритмия, гастрит, остеоартрит, диабет и другие патологии. Все эти заболевания также требуют лекарственной терапии, а значит количество препаратов, которые человек должен принимать, увеличивается, что влияет на регулярность их приема. Пациент думает: если сегодня самочувствие нормальное, нет головной боли, то можно лекарства от АГ не пить. А это недопустимо. Так, результаты одного нашего исследования показали, что систолическое артериальное давление (АД) выше 160 мм рт. ст. и диастолическое выше 100 мм рт. ст. у лиц с АГ, то есть неэффективное лечение этого заболевания, значительно повышает риск смерти у лиц 65 лиц и старше.
Причем полученные данные справедливы как в отношении смерти от всех причин, так и от сердечно-сосудистой патологии. Аналогичные результаты были получены в других странах (см. рис. 1).
Рисунок 1. Возрастная связь стадии АГ на момент постановки диагноза с сердечнососудистой смертностью и смертностью от всех причин среди пожилых пациентов с АГ.
— Факторы риска артериальной гипертензии всем известны. Например, есть много работ, в которых отслеживается влияние курения на состояние здоровья и продолжительность жизни лиц с АГ. Зачастую врачи слышат от пациентов: «Я курил много лет, стаж большой, но в старости буду бросать, вдруг это приведет к ухудшению состояния здоровья…» Однако отказ от подобной вредной привычки необходим в любом возрасте. Данные исследований показывают: даже в возрасте 65 лет и старше прекращение курения в течение одного года продлевает жизнь человека на несколько лет. Причем сейчас появилось много проспективных исследований с включением людей старше 75 лет, за которыми ведутся наблюдения на протяжении 10, 15, 20 лет. Мы также следим за когортой пожилых уже более 15 лет и видим эффект от прекращения курения — продолжительность жизни среди тех, кто бросил курить, увеличивается и в группе 75+. Об этом надо говорить пациентам, разрушать их стереотипы, — объясняет Асия Имаева.
Тем не менее влияние некоторых факторов риска в среднем и пожилом возрасте может отличаться. В последнее время уделяется особенное внимание сочетанию АГ и дислипидемии. В целом ряде работ было показано, что в пожилом возрасте повышенный уровень липидов несколько теряет свою значимость в отношении смертности. Нами было проведено интересное исследование, результаты которого показали: повышенный уровень липидов в крови в пожилом возрасте не влиял на смертность в той мере, как у лиц среднего возраста. Похожие данные получены в отношении сочетания ожирения и АГ. Более того, обнаружено, что у женщин в возрастной группе 60–85 лет вес может быть несколько выше (соответствовать избыточной массе тела) общепринятой нормы.
Начни с малого, двигайся медленно
Для эффективного лечения артериальной гипертензии необходима грамотно подобранная терапия. Однако ни в коем случае нельзя сбрасывать со счетов и те факторы, которые в целом влияют на самочувствие человека с АГ. В рекомендациях по ведению пациентов с АГ пожилого возраста перечислен ряд таких показателей. Одним из ключевых является правильно подобранный рацион питания с достаточной калорийностью, оптимальной суточной нормой потребления белка, овощей и фруктов не менее 400 г в сутки и ограничением употребления соли.
Доказано, что физическая активность снижает артериальное давление у пожилых. Причем наиболее эффективной в этом плане оказалась ходьба (см. рис. 2).
Согласно последним исследованиям, привычка совершать 30-минутную прогулку 5 дней в неделю продлевает жизнь человека преклонного возраста.
Другие работы говорят еще и о том, что любое увеличение физической активности способствует улучшению психического и когнитивного состояния у пожилых. В частности, физическая активность эффективна в отношении профилактики депрессии, распространенность которой в «серебряном возрасте» довольно высока. К слову, второй важный показатель, который тоже негативно влияет на самочувствие, — это стресс. С ним также достоверно ассоциируется развитие АГ, более того, стресс ухудшает ее течение и повышает риск смерти.
— Важным фактором риска, влияющим на прогноз среди пожилых лиц, также является снижение когнитивной функции. Причем данная патология связана как с высокими, так и с низкими цифрами артериального давления, — комментирует Асия Имаева. — Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о значительном вкладе когнитивных нарушений в общую и сердечно-сосудистую смертность у лиц, страдающих АГ (см. рис. 3). Таким образом, профилактика и своевременная коррекция данной патологии будет способствовать увеличению продолжительности жизни пациентов с АГ. При этом своевременное назначение и прием антигипертензивной терапии с последующим достижением целевых значений АД в свою очередь снижают риск развития когнитивных нарушений.
Рисунок 3. Вклад когнитивных нарушений, АГ в общую смертность.
Эффективное лечение АГ способствует снижению риска развития ОНМК на 35%, инфарктов миокарда на 20%, сердечной недостаточности на 50%.
На контроль артериального давления у пожилых влияет несколько факторов: это и длительность артериальной гипертензии, и полифармакотерапия, и когнитивная патология, а также наличие у мужчин ожирения, функциональных ограничений при выполнении повседневных задач и отсутствие высшего образования. Еще одним показателем является плохое самочувствие пациента с АГ при слишком низких уровнях САД и ДАД и на фоне слишком быстрого снижения АД.
Продолжительное время экспертами обсуждался вопрос, до какого же уровня необходимо снижать артериальное давление. Некоторые высказывались в пользу снижения САД до 120 мм рт. ст., а другие — до 140 мм. рт. ст. Согласно последним рекомендациям, у лиц 65–79 лет антигипертензивная терапия должна назначаться в случае АД 140/90 мм рт. ст. или выше. При этом первичной целью назначенного лечения является достижение уровня АД, равного 140/80 мм рт. ст., а затем, при хорошей переносимости, можно попробовать снизить до 130/80 мм рт. ст.
Другой подход рекомендован в отношении пациентов 80 лет и старше. Начинать снижать АД следует при условии выявления у них САД 160 и более мм рт. ст. Причем начальной целью для врача является снижение САД до 140–150 мм рт. ст. Далее, если этот уровень давления хорошо переносится, можно скорректировать терапию с целью достижения значений АД 30–139/70 мм рт. ст.
Асия Имаева:
В рекомендациях подчеркивается, что врачи при назначении антигипертензивной терапии не должны стремиться максимально снизить АД. Основная задача состоит в том, чтобы на фоне постепенного снижения АД до целевых значений пожилой пациент отмечал хорошую переносимость терапии. Потому что если переносимость плохая, то в лучшем случае высока вероятность того, что человек вовсе откажется от лечения, а в худшем это приведет к развитию патологий, связанных с пониженным АД, например, к когнитивным нарушениям.
По мере старения населения клиницисты все чаще будут встречаться в своей практике с большим количеством пожилых пациентов с гипертонией. Преимущества интенсивной антигипертензивной терапии однозначно перевешивают риски у данной категории. Нужно отметить и такую особенность: АГ у пожилых становится еще и проблемой женского здоровья. Это объясняется тем, что представительницы прекрасного пола живут дольше, гендерный разрыв по-прежнему велик и составляет около 10 лет.
В лечении нужно учитывать следующие моменты. Очень важна комплексная оценка физических и когнитивных функций для того, чтобы понять, насколько активно можно начать лечить пожилого пациента. Если у человека есть ярко выраженные симптомы когнитивных нарушений, то он требует более осторожного подхода.
Вообще важный общий принцип — начни с малого, двигайся медленно. Давление нужно снижать постепенно, не стремиться к быстрому результату.
— В заключение хотелось бы отметить, что такие факторы, как информированность пожилого населения о цифрах АД, своевременное назначение антигипертензивной терапии с последующим достижением целевых значений и соблюдение принципов здорового образа жизни, которые включают прекращение курения и потребления алкоголя, уменьшение соли и достаточное количество овощей и фруктов в рационе, а также увеличение физических нагрузок до рекомендуемого уровня, играют ключевое значение в профилактике старения и увеличении продолжительности жизни, в том числе здоровой, — подытоживает Асия Имаева.