Инсульт представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения с развитием очаговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов. Он занимает второе место среди причин смертности во всем мире и является основной причиной инвалидности.
О современных алгоритмах профилактики, диагностики и лечения инсульта рассказал врач-анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории РНПЦ «Кардиология» Сергей Тарасик.
Анализ факторов риска
Инсульт не является случайным событием. Вместе с тем, несмотря на многочисленность патологий, ведущих к болезни, можно выделить три основные:
- заболевания крупных сосудов мозга вследствие атеросклероза;
- заболевания мелких сосудов (микроангиопатии) из-за артериальной гипертензии и сахарного диабета;
- кардиоэмболия из-за образования тромбов в сердце при мерцательной аритмии, пороках, механических клапанах сердца и кардиомиопатии.
Врач на приеме оценивает факторы риска инсульта: наличие у пациента неадекватно корректируемой артериальной гипертензии, сахарного диабета, дислипидемии, заболеваний сердца (фибрилляции предсердий и др.), ожирения, курения.
Сергей Тарасик:
Исходя из конкретного «набора» и «веса» факторов риска мы можем определиться с мерами первичной профилактики инсульта. Они заключаются в назначении антикоагулянта при высоком, среднем или низком уровне риска кардиальной эмболии либо назначении гипотензивной терапии, терапии статинами и дезагрегантами.
Выбор обусловлен клиническими рекомендациями, в которых четко определены лучшие препараты и наиболее безопасные и эффективные дозы, позволяющие скорректировать факторы риска у конкретного пациента. Важны также изменения в диете и физические упражнения, отказ от курения.
Ранние симптомы
Инсульт проявляется общемозговыми (нарушение сознания, оглушенность, выраженная головная боль) и очаговыми (слабость в руке, ноге, нарушение речи, равновесия) неврологическими симптомами. Ранние признаки инсульта должны уметь выявить не только медработники, но и обычные люди, уверен эксперт. Для их легкого запоминания применяется мнемоническое правило FAST:
- F — face — «лицо» (попросить улыбнуться — улыбка будет ассиметричной);
- A — arm — «рука» (попросить вытянуть руки перед собой — одна рука будет опускаться);
- S — speech — «речь» (попросить произнести фразу — речь может стать неразборчивой или невозможной, пациент может перестать понимать обращенную речь);
- T — time — «время» (важно: уточнить время начала симптомов).
Аббревиатура BE FAST: к вышеперечисленным симптомам добавляется оценка нарушения координации (balance) и движений глаз (eye).
Порядок действий
Важно вызвать скорую помощь в течение первых 3 часов после появления симптоматики, но лучше с первых минут появления ранних симптомов инсульта. Время — важнейший фактор, который определяет возможность восстановления при остром инсульте.
Человека следует уложить на спину, на твердую ровную поверхность, приподняв головной конец на 30 градусов (при признаках отека мозга, ожирении, риске аспирации), освободить шею от одежды. Не надо самостоятельно сбивать давление, давать разжижающие кровь препараты, поскольку без проведения нейровизуализации нельзя дифференцировать ишемический и геморрагический инсульт.
Сергей Тарасик:
Если человек в сознании и способен говорить, нужно уточнить: когда появились первые симптомы (даже если это головная боль), какими заболеваниями страдает пациент, какие лекарственные препараты принимает, не было ли раньше инсультов или транзиторных ишемических атак — и сообщить эту информацию врачу скорой помощи.
При наличии эпикризов, выписок из амбулаторной карты взять их с собой. Это сэкономит время врача-невролога стационара при принятии решения о возможности проведения реперфузионной терапии. В данной ситуации важна каждая минута.
Во всем мире концепция «время — это мозг» является доказанной аксиомой лечения, лежащей в основе современной терапии инсульта.
Шансы на полное выздоровление уменьшаются с каждой минутой отсутствия лечения. При получении скорой помощью сигнала «код: инсульт» пациент напрямую госпитализируется в специализированный стационар или межрайонный центр, занимающийся лечением острого инсульта и обладающий возможностью проведения нейровизуализации и реперфузионной терапии. Доказано, что такая практика снижает уровень смертности и улучшает шансы на восстановление после инсульта.
Терапевтическая тактика
Реперфузионная терапия (тромболитическая терапия и механическая тромбэкстракция) — мировой стандарт лечения ишемического инсульта.
Сергей Тарасик:
Стоит отметить, что ишемические инсульты (инфаркты мозга) встречаются чаще (в 70–85 % случаев), геморрагические (нетравматическое внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние) случаются реже, но протекают тяжелее и имеют более высокий риск смертельного исхода. За последние 30 лет в мире отмечено снижение частоты развития геморрагического инсульта.
Если пациент не подходит для проведения реперфузионной терапии (имеет противопоказания или упущено время «терапевтического окна»), то проводят лечение, направленное на коррекцию жизнеугрожающих состояний, дезагрегантную или антикоагулянтную терапию в зависимости от патогенеза инсульта (атеротромботический, кардиоэмболический, др.). Также назначается гипотензивная, гипогликемическая, гиполипидемическая (при необходимости такой коррекции), нейропротекторная и симптоматическая терапия.
Неотъемлемый компонент помощи — реабилитация
Реабилитация включает в себя экспертно-реабилитационную диагностику, разработку плана реабилитации, комплексное применение медикаментозной терапии и немедикаментозных методов.
После инсульта реабилитация начинается с первых дней нахождения пациента в стационаре, продолжается в амбулаторных условиях и на дому.
Сергей Тарасик:
Реабилитация включает профилактику контрактур и пролежней, предотвращение падений, улучшение движений в конечностях, походки и равновесия, восстановление бытовых навыков, речевых нарушений (дизартрия и афазия), а также медикаментозную терапию.
Одним из препаратов, обладающих нейропротекторным и нейротрофическим действием, является препарат на основе холина альфосцератат. Он усиливает холинергическую проводимость и положительно воздействует на пластичность нейрональных мембран. Имеет потенциальную способность предотвращать биохимические повреждения. Способ применения такого препарата по 600 мг 2 раза в день, длительно.
Согласно клиническим протоколам по диагностике и лечению пациентов с заболеваниями нервной системы, может использоваться в комплексной терапии и реабилитации пациентов с нарушением мозгового кровообращения. Препарат на основе холина альфосцерата в соответствии с постановлением Минздрава от 17 февраля 2023 г. № 34 может назначаться данным пациентам бесплатно вплоть до полугода.