В Международной научно-практической конференции «День высокой стоматологии в Республике Беларусь — 2024» принимал участие заведующий кафедрой стоматологии ИДПО Ставропольского ГМУ, доктор мед. наук, профессор Сергей Сирак. В своем докладе он сделал ставку на специфику местного обезболивания, распространенные ошибки и возможные осложнения.
Почему пациент боится укола
Сергей СиракМестное обезболивание — казалось бы, что может быть проще? На первый взгляд тут не о чем и говорить: вставил карпулу, накрутил иголку, произвел инъекцию — и можно два часа спокойно проводить любые манипуляции. Но на деле есть вероятность столкнуться с самыми разными, в том числе серьезными осложнениями.
Умение выполнять местное обезболивание — один из критериев успешности практикующего стоматолога. Современный пациент уже практически не боится приема, знает, что больно не будет, местные анестетики обеспечат комфорт — и в процессе лечения страдать не придется. Тем не менее многие по-прежнему боятся самого укола, неприятного момента ввода иглы, предпуска местного анестетика, который некоторые даже сравнивают с выстрелом, вызванным избыточным давлением вводимого из карпульного шприца раствора. Есть несколько секретов, которые позволяют делать такие уколы безболезненно.
1. Скорость введения раствора имеет значение: чем быстрее, тем больнее. Значит, нужно вводить раствор как можно медленнее.
2. Важный нюанс — количество: чем больше раствора вводится в местные ткани, тем больше их «распирает», а чем больше давление, тем сильнее боль.
3. Еще один момент — pH раствора: чем кислее раствор, тем больнее. В связи с этим срок хранения имеет критически важную роль: чем ближе окончание срока хранения местного анестетика, тем кислее раствор, заключенный в карпулу, и тем больнее будет пациенту.
Кроме того, чем выше концентрация вазоконстриктора, тем кислее раствор и болезненнее его введение в ткани. Большое значение имеет и pH зоны введения раствора: в области воспаления (например, в области субпериостального абсцесса) кислая среда, поэтому введение местного анестетика сделает pH еще кислее, а значит будет больнее.
Играют роль и психоэмоциональное состояние, премедикация. Однако их влияние гораздо меньше, чем влияние толщины иглы. Как ни парадоксально, чем толще игла, тем безболезненнее инъекция. Ведь чем тоньше игла, тем больше сопротивление току жидкости, и, соответственно, пациент испытывает бóльшую боль.
Коварные штампы
К сожалению, в практике стоматологов есть немало устоявшихся штампов. В их числе распространенное ошибочное мнение о том, что использование перед уколом аппликационной местной анестезии позволяет произвести укол безболезненно. Для этого ватный тампон или валик, смоченный анестетиком, прикладывают на 2–3 минуты к участку, который нужно обезболить. Либо раствором анестетика смачивают стерильную палочку с накрученной на конце ватой и прикладывают на 1–2 минуты. Однако это не более чем миф и никакого изменения порога чувствительности аппликационная анестезия в полости рта не дает. Это исключительно психоэмоциональная подготовка пациента к инъекции. Рассматривать ее всерьез как элемент, способный уменьшить болевые ощущения при уколе иглой, не стоит.
Зато есть действительно работающий способ. На помощь приходят знания фармакокинетики, фармакодинамики, физиологии и законов передачи нервного импульса по нервным волокнам различного типа. Мужчинам известно, что электробритва причиняет меньше болезненных ощущений, чем станок. Хотя есть и усовершенствованные станки для бритья с батарейкой, которые опосредуют вибрацию. По сути это реализация принципа «входных ворот» Мелзака, который использован и в стоматологии.
Нервное волокно не может одновременно проводить два вида нервных импульсов: проводит либо боль, либо вибрацию, либо температуру, либо давление и т. д.
Поэтому если мы подадим на конец иглы вибрацию, например, с помощью системы VibraJect (см. рис. 1), приложим сначала инъекционную иглу к слизистой перед тем, как ее прокалывать, — пациент почувствует вибрацию, а ввод иглы не ощутит. Инъекция проходит безболезненно.
Важно помнить, что все современные местные анестетики обладают вазодилатирующим свойством: спустя некоторое время расширяют сосуды. В этом таится большой риск местного кровотечения после окончания стоматологического вмешательства. Необходимо всегда проводить повторное местное обезболивание после того, как все манипуляции закончены.
Существует много разновидностей инфильтрационной анестезии зубов по глубине и месту вкола иглы: подслизистая, поднадкостничная, внутрипульпарная, спонгиозная интрасептальная, спонгиозная интралигаментарная, спонгиозная внутрикостная и папиллярная. Появление анестетиков амидной группы привело к тому, что инфильтрационная анестезия стала доминирующей.
Самое агрессивное вещество в карпуле — адреналин. Сульфиты теоретически могут вызвать аллергическую реакцию. О таком риске врачу напомнит любое упоминание пациентом аллергии на красное сухое вино или сухофрукты.
В результате вазолидации увеличивается всасывание местного анестетика в кровеносное русло, уменьшается его концентрация в зоне инъекции. Более высокая концентрация местного анестетика в плазме увеличивает риск токсического эффекта. Уменьшается продолжительность и глубина анестезии из-за более быстрого вымывания анестетика из зоны инъекции. Увеличивается кровотечение в месте введения местного анестетика из зоны инъекции.
Все клинически эффективные местные анестетики в форме для инъекций обладают некоторыми вазодилатирующими свойствами. Для нейтрализации этого эффекта используют различные концентрации вазоконстрикторов, сужающих сосуды. Мепивакаина гидрохлорид единственный из амидных анестетиков обладает незначительной вазоконстрикцией, поэтому только он может применяться без адреналина в виде 3 % раствора.
Внимательность к деталям
Имеет ли значение выбор карпульного шприца и должны ли соответствовать шприцы карпулам? Конструкция ретенционной выемки пробки-поршня в карпуле местного анестетика должна соответствовать только определенному типу рабочего конца штока шприца. А их всего четыре типа: универсальный в виде скрещенных сабель, усеченный конус, спираль и гарпун.
Такое соответствие важно для проведения аспирационной пробы. Идеальный вариант — выполнять ее карпульным шприцем при каждом продвижении иглы в тканях, вернее, при каждой остановке. Проталкивание иглы нужно сопровождать предпусканием раствора, а любую остановку — оттягиванием поршня шприца на себя, что особенно эффективно при наличии у карпульного шприца упорного кольца. Аспирационную пробу можно провести, только предварительно проткнув пробку-поршень до того, как накрутили иглу. Только после того, как ее проткнули, сделав усилие, можно накручивать иглу.
Еще один достаточно устойчивый штамп: мнение о преимуществах пародонтальных способов местного обезболивания. Привлекает простая техника проведения: не нужно искать анатомические ориентиры. К тому же она более безопасна для пациентов: используют меньше анестетика, игла вводится неглубоко, обезболивание наступает быстрее. Также выключаются веточки соседних нервов, что позволяет обезболить ткани, которые иннервируются сразу несколькими нервами (например, щечным и большим ушным). Но нужно учитывать, что объем круговой связки сравнительно небольшой. Поэтому и объем вводимого раствора должен быть 0,1–0,2 мл. В противном случае есть риск растяжения круговой связки, длительной ишемии.
Еще один нюанс — допустима только минимальная концентрация адреналина, иначе грозит некроз межзубной костной перегородки. Кроме того, такое обезболивание неэффективно для клыков.
У пародонтальных способов местного обезболивания тоже есть свои тонкости.
Хотите, чтобы местное обезболивание было эффективным, — не вынимайте иглу в течение 40–50 секунд после того, как ввели раствор.
Пользуйтесь шприцами с ходом штока 0,01 мл (см. рис. 2), потому что весь объем пародонтальной связки всего 0,2–0,3 мл, а ход штока шприца с рукояткой (см. рис. 2, внизу) — 0,2 мл. Одно введение таким шприцем — и уже травмировали круговую связку, вызвали ишемию. А эффект при введении в 10 раз меньшего количества раствора будет точно такой же. Итак, выбираем правильные шприц и тактику. Одно нажатие — нагнетение, второе нажатие — нагнетение до упора. После третьего нажатия нужно удерживать иглу в зоне вкола 40–50 секунд.
Проблемы — от несоблюдения правил
Еще один штамп связан с мнением, что на верхней челюсти местное обезболивание всегда проходит без проблем: коли куда хочешь и сколько хочешь. На самом деле слизистая оболочка очень плотно «припаяна» к надкостнице альвеолярного отростка верхней челюсти. В этом треугольнике (см. рис 3) производить инъекции с нагнетанием раствора местного анестетика, а особенно с высокой концентрацией вазоконстриктора, нецелесообразно. Иначе можно столкнуться с такими явлениями, как длительная ишемия и некроз тканей.
Выполнять инъекции можно в определенных местах верхней челюсти. Например, в области большого небного отверстия, начиная с моляров, где уже есть слизистый слой, инъекция абсолютно безопасна. Раствор также безопасно вводится с вестибулярной стороны, по переходной складке.
Правила анестезии на нижней челюсти диктует ее специфика. Описание торусальной анестезии по Вейсбрему: «обезболивание по нижнечелюстной возвышенности, блокада нижнего альвеолярного язычного и щечного нерва достигается введением анестетика в место соединения костных наплывов, идущих от венечного и мыщелкового отростков, выше и спереди от костного язычка нижней челюсти». Но где этот торус, как его найти? Назрело время для некоторой коррекции определенных правил и способов местного обезболивания.
Я согласен с рядом исследователей, которые предлагают называть анестезию не по анатомическому образованию «торус», а по другому анатомическому образованию — мандибулярной борозде: к ней ближе всего прилегает нижнечелюстной нерв, перед тем как становится нижнеальвеолярным при максимальном открытии рта. Еще один секрет на заметку: чем шире раскрыт рот пациента, тем больше вероятность, что вы точно попадете как раз в тот самый пресловутый квадрат, который и является целью местной анестезии.
Секрет эффективной анестезии на нижней челюсти (попадать 10 из 10!): сразу нужно расположить шприц с противоположной стороны нижней челюсти, использовать один вкол, одно продвижение без всяких изменений и попыток изменения направления иглы. Карпульная иголка не меняет свое положение в тканях: она тонкая и слабая, просто гнется у канюли.
В описании Вейсбрема можно провести проводниковое обезболивание только одноразовым шприцем с толстой иголкой, которой вы можете отодвигать ткани. Значит делаем инъекцию сразу с противоположной стороны при максимально открытом рте, идеальная точка вкола — птериготемпоральное углубление. Далее ход действий таков: вкол под углом 45 градусов, продвижение иглы до контакта с костью, аспирационная проба и введение местного анестетика. Потом самое главное — как минимум еще 40 секунд рот пациента должен быть открыт. Одно закрытие рта — и анестезия неэффективна.
При несоблюдении правил, игнорировании анатомических внутриротовых ориентиров возможны такие осложнения, как гипестезия кожи ушной раковины, нижней губы, угла рта, щек, языка, крыльев носа, а анестезии через пару минут уже не будет. Также печальным итогом может быть парез лицевого нерва различной продолжительности.
Если больной жалуется на онемение чего-либо еще, кроме угла рта и половины нижней губы, раствор местного анестетика был введен в сопредельные с нужными областями.
Один из реальных случаев: у пациентки после приема у стоматолога, который ввел ей местный анестетик при проведении проводникового обезболивания под капсулу околоушной слюнной железы, случился парез лицевого нерва с полным отключением двигательной активности половины лица. Картина грустная: парез круговой мышцы глаза, парез мышцы, поднимающей верхнюю губу, парез мышцы, опускающей угол рта, и мышцы, поднимающей угол рта, сглаженная носогубная складка. Это состояние преходящее, но при длительном сохранении оно требует сложных физиотерапевтических процедур. Таков итог: несоблюдение границ, анатомических внутриротовых ориентиров, правил проведения местного обезболивания вылилось в серьезное осложнение.
Еще одно осложнение, с которым можно столкнуться, — это кровотечение из места инъекции. В таком случае нужно ввести еще одну карпулу местного анестетика. Эта дополнительная доза будет своеобразным тампоном, вызывающим вазоконстрикцию тех сосудов, которые ранены.
Следует помнить, что вторичная адентия ведет к изменению ротовых ориентиров. Убыль костной ткани при вторичной адентии — в среднем около 1 мм в год (при средней высоте тела челюсти 2–3 см). За 20 лет ориентиры не просто меняются, а меняются радикально. Например, изменяется срединное положение ментального отверстия — и оно оказывается уже на уровне альвеолярного гребня челюсти.
Одна из причин неудач при проводниковом обезболивании, в частности при мандибулярной анестезии, наличие мощных анастомозов между двумя нижнеальвеолярными нервами с противоположной стороны. Об этом нередко забывают.
Если одна, вторая анестезия не дает эффекта — нужно менять либо метод, либо анестетик, либо подход.
Важно знать признаки возможных осложнений. Любая жалоба пациента на ухудшение зрения во время или после местной анестезии говорит о внутрисосудистой инъекции. Внутрисосудистая инъекция — самое опасное после анафилактического шока осложнение. Также существует штамп: всему виной аллергические реакции на местные анестетики. Когда больному плохо (ему душно, жарко, он зеленеет, бледнеет), когда у врача возникает необходимость открыть окно, уложить пациента в горизонтальное положение — стоит посмотреть пустую карпулу местного анестетика. В ней можно будет заметить каплю крови. Частая причина перечисленных осложнений, подобного ухудшения состояния — быстрая внутрисосудистая инъекция вещества, которое не предназначено для попадания внутрь кровеносного сосуда. И единственный способ этого избежать — проведение аспирационной пробы.