Обычно, описывая нейропатическую боль, пациенты говорят «адская», отмечает заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсами медреабилитации, психиатрии и ФПКиП ГомГМУ, кандидат мед. наук, доцент Наталья Усова.
Действительно, по словам эксперта, этот вид боли является одним из наиболее мучительных, от него страдают 6–7 % популяции. В рамках конференции с международным участием «Ультразвук в регионарной анестезии и лечении боли» Наталья Усова рассказала, как справиться с нейропатической болью при помощи антиконвульсантов и какие правила необходимо учесть, чтобы получить реальный эффект.
Покалывающая, жгучая, адская…
Cвою презентацию Наталья Усова начала с истории боли известного русского художника Бориса Кустодиева (родился в 1878 году).
— Говоря о Борисе Кустодиеве, мы представляем яркие красочные картины. Но мы не знаем о том, что этот человек долгое время жил с очень сильной нейропатической болью. В 1909 году у него появилась тяжелая постоянная боль в правой руке. Тем не менее он продолжал творить, еще не зная, что это симптомы опухоли спинного мозга.
В 1911-м Борис Кустодиев уехал на лечение в Швейцарию, где ему сделали несколько операций по поводу костного туберкулеза, однако боли остались. В 1913 году в Берлине известный нейрохирург Герман Оппенгейм выставил художнику диагноз опухоли спинного мозга и прооперировал. Боль отступила, чтобы возобновиться через пару лет.
Родные Бориса Кустодиева описывали: «По ночам он кричал от боли, его мучил один и тот же кошмар: черные кошки впиваются острыми когтями в его спину и раздирают позвонки».
Несмотря ни на что, художник все так же продолжал работать. В 1916 году симптомы болезни вернулись. Во время повторной операции врачи обнаружили продолженный рост опухоли. Дочь живописца Ирина вспоминала: «Дали общий наркоз на пять часов. Мама ждет в коридоре… Наконец профессор Цейдлер вышел сам и сказал, что обнаружен темный кусочек чего-то в самом веществе спинного мозга ближе к груди, возможно, придется перерезать нервы, чтобы добраться до опухоли, нужно решать, что сохранить больному — руки или ноги. «Руки оставьте, руки! — умоляла мама. — Художник — без рук! Он жить не сможет».
После операции у Бориса Кустодиева начался новый жизненный и творческий этап, он не впал в депрессию, а создавал одни из самых ярких своих произведений. К сожалению, в 1979 году живописец скончался от пневмонии.
Наталья Усова:
Это история многих наших пациентов, которым приходится ежедневно бороться с нейропатической болью. Она вызывается заболеванием или повреждением соматосенсорной системы. Существуют две разновидности нейропатической боли: центральная и периферическая.
По частоте встречаемости преобладает периферическая, составляет 81–95 % всех невропатических болевых синдромов. Присутствует примерно у 25 % пациентов с СД 1-го или 2-го типа, у 20–45 % пациентов старше 50 лет, перенесших острую герпес-вирусную инфекцию, у 33–40 % лиц с онкозаболеваниями.
Центральная нейропатическая боль возникает в среднем в 75 % случаев при сирингомиелии, у 14–23 % пациентов с рассеянным склерозом, в 70 % случаев после спинальной травмы.
Нейропатическая боль (НБ) развивается в результате нарушения механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга.
Наталья Усова:
Всегда существует дуализм контроля боли: одновременно формируется алгическая система, продуцирующая болевой сигнал, и включается антиноцицептивная система, которая обусловливает уменьшение боли. В своей работе врач-невролог всегда должен ответить на два вопроса: «Что случилось?» и «Где находится очаг поражения?».
В настоящее время изучаются сложные механизмы возникновения нейропатической боли, включая, например, влияние микробиоты кишечника на формирование центральной постинсультной боли. Такие исследования ведутся на нашей кафедре, и мы видим у пациентов разницу в составе кишечного микробиома при постинсультном болевом синдроме.
Эксперт останавливается на клинических формах НБ. Так, периферическая НБ возникает при диабетической, алкогольной полинейропатии, радикулопатии, компрессии или инфильтрации нерва опухолью, постгерпетической, тригеминальной невралгии, при туннельных, ВИЧ-обусловленных сенсорных нейропатиях, также при фантомной боли, боли после мастэктомии.
К центральной НБ относятся постинсультная боль, боль при компрессионной миелопатии вследствие стеноза спинномозгового канала, пострадиационной, сосудистой, ВИЧ-обусловленной миелопатии, травме спинного мозга, рассеянном склерозе, болезни Паркинсона, сирингомиелии.
Наталья Усова:
Недостаточно узнать у пациента, что у него болит, нам необходимо установить, как болит, каким образом человек описывает свои ощущения. Выделяют позитивные симптомы нейропатической боли, такие как аллодиния — ощущение боли при воздействии неболевых стимулов, которые в норме не вызывают боли (прикосновение, движение, холод, тепло); гипералгезия — повышенная реакция на болевой стимул; спонтанная боль, которую пациенты описывают как жгучую, покалывающую, стреляющую, как электрический разряд, онемение.
Также нейропатическую боль сопровождают негативные симптомы — выпадение сенсорных функций. Это гипестезия — снижение поверхностной чувствительности и гипалгезия — снижение болевой чувствительности. Поэтому уточняйте, как у пациента болит, и если вы услышали названные вербальные дескрипторы, значит задействована периферическая либо центральная нервная система.
Для диагностики нейропатической боли можно использовать специальные шкалы, например, опросник DN4.
Наталья Усова:
Мы провели исследование среди врачей и выяснили, что, к сожалению, из 71 респондента лишь 4 использовали опросник DN4. А ведь это простой инструмент, который позволяет сориентироваться при диагностике вида боли. Наши российские коллеги разработали клинические рекомендации по ведению пациентов с нейропатической болью.
Клинический протокол «Фармакотерапия основных патологических симптомов (синдромов) при оказании паллиативной медицинской помощи пациентам (взрослое население) в стационарных, амбулаторных условиях и на дому», утвержденный постановлением Минздрава № 96 от 07.09.2022, перекликается с этими рекомендациями и включает препараты первой и второй линии лечения нейропатической боли (см. таблицу).
Принципы лечения
Наталья Усова:
К первой линии терапии нейропатической боли относятся противоболевые антиконвульсанты — габапентин и прегабалин, а также противоболевые антидепрессанты — дулоксетин, венлафаксин, амитриптилин. Некоторую специфику имеет, например, тригеминальная невралгия: в 70 % случаев показана эффективность карбамазепина.
Подбирая пациенту лечение болевого синдрома, мы должны обращать внимание на коморбидность и лекарственные взаимодействия. Антиконвульсанты являются аналогами гамма-аминомасляной кислоты, снижают поступление кальция в нервную терминаль и уменьшают выброс возбуждающих нейротрансмиттеров из пресинаптической части. Причем габапентин и прегабалин метаболизируются в основном почками. Дополнительные эффекты этих препаратов (у прегабалина выражены больше) — улучшение сна и снижение уровня тревоги.
Заведующая кафедрой приводит результаты российского исследования о применении габапентина при радикулопатии. На фоне терапии отмечалась положительная динамика по ряду неврологических синдромов (болевой, мышечно-тонический, нейродистрофический) — эффект отметили 92,5 % пациентов. Также, согласно исследованиям, применение адъювантов возможно для предотвращения хронизации послеоперационной боли.
Наталья Усова:
Существует синдром оперированного позвоночника, часто у пациентов после операции формируется хроническая боль на фоне центральной сенситизации, ирритации нервной системы. Использование противоболевых антиконвульсантов, в частности габапентина, способствовало уменьшению этих явлений.
Эксперт подчеркивает важность правильного дозирования препаратов.
Наталья Усова:
Часто встречается назначение: 1 таблетка габапентина на ночь. При этом минимально эффективной дозой является 900 мг в сутки, то есть 3 таблетки, максимально — 3 600 мг (12 таблеток) в сутки. В зависимости от индивидуальной переносимости и эффективности дозу можно увеличивать на 300 мг в сутки каждые 2–3 дня до максимальной. Для некоторых пациентов необходимо более медленное титрование.
Наиболее короткий срок достижения дозы 1 800 мг в сутки — неделя, 2 400 мг в сутки — 2 недели, 3 600 мг в сутки — 3 недели. Хронический болевой синдром обычно подразумевает длительное лечение — минимум 3 месяца, а лучше 6, при необходимости и год.
Специалист обращает внимание, что при приеме прегабалина пациенты могут жаловаться на седацию, головокружение. Желательно изначально провести беседу о возможных побочных эффектах. Если побочные явления выражены и для пациента непреодолимы, болевой синдром сохраняется, можно попробовать перейти на габапентин, который имеет нелинейную фармакокинетику, или противоболевые антидепрессанты, предупредив, что эффект от антидепрессантов предстоит ждать дольше. Кроме того, существует большая категория фармакорезистентных пациентов (20 %), которым показано интервенционное лечение.
Наталья Усова:
В отношении прегабалина, в сравнении с российскими коллегами, мы находимся в благоприятной ситуации: можем выписывать этот препарат на обычных бланках рецептов. Стоит обратить внимание на линейную фармакодинамику, фармакокинетику прегабалина, при этом важным моментом при назначении препарата является его титрование.
При нейропатической боли начальная доза прегабалина составляет 75 мг 2 раза в день, через 3–7 дней — 150 мг 2 раза в день, через неделю — 150 мг 3 раза в день. Максимальная доза — 300 мг 2 раза в день. Отменяют препарат постепенно, в течение минимум недели, независимо от показаний к назначению.
Нейропатическая боль — частый и тяжелый симптом, который требует кропотливого лечения с использованием адъювантов. Залог успеха составляют правильное дозирование препаратов и длительность терапии. Необходимо использовать все возможности, чтобы осуществить право человека на отсутствие боли и достойное качество жизни.