Плечевая плексопатия представляет собой полиэтиологический клинический симптомокомплекс, обусловленный повреждением плечевого сплетения (по МКБ-10 шифруется как G54.0 — поражение плечевого сплетения).
Об особенностях диагностики и подходах к лечению в интервью «Медвестнику» рассказал заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии БГМУ, доктор мед. наук, профессор Владимир Пономарев.
Владимир Владимирович, насколько актуальна проблема плечевых плексопатий и кто чаще всего от них страдает?
Частота плечевых плексопатий в популяции колеблется от 0,2 до 8 случаев на 100 тысяч населения, они составляют 3–6 % среди всех заболеваний периферической нервной системы. Страдают люди разных возрастов — от новорожденных до пожилых, но чаще мужчины трудоспособного возраста 20–50 лет. Среди закрытых повреждений плечевого сплетения преобладают надключичные — 66–75 %, реже встречаются подключичные формы — 25–33 %.
Актуальность проблеме плечевых плексопатий придает длительная нетрудоспособность пациентов, инвалидизация при данной патологии достигает 81 %. Это не только медицинская, но и социальная проблема.
Основные вопросы диагностики и лечения плечевой плексопатии обусловлены ее сложным анатомо-топографическим строением. Она формируется из ветвей С5–С7 шейных корешков, затем проходит через лестничные мышцы, образуя в надключичной области первичные верхние, средние и нижние пучки. После чего, располагаясь за ключицей, делится на вторичные боковые, задние и срединные пучки (по отношению к подключичной артерии и вене), из которых затем формируются основные периферические нервы, ответственные за двигательные, сенсорные и трофические функции в области надплечья, плеча, лопатки и кисти. Такой длинный и многоуровневый тип строения плечевой плексопатии обусловливает различные локализации ее повреждения в зависимости от многообразных этиологических факторов.
По каким причинам развивается плечевая плексопатия?
Традиционно выделяют 4 основные группы причин, лежащих в основе формирования плечевой плексопатии. Первая — травмы плечевого сплетения (при падении, огнестрельном или ножевом ранении, переломе ключицы или 1-го ребра); ятрогенная причина (при операции на подмышечной ямке, катетеризации подключичной вены или ангиографии, тракции руки при вправлении вывиха плеча, после лучевой терапии, родовой травмы (акушерский паралич)) и др. Вторая группа — инфильтрации сплетения или сдавление опухолью верхушки легкого. Третья — компрессия сплетения дополнительным шейным ребром, увеличенным поперечным отростком С7 позвонка; костылем; гипертрофированными лестничными мышцами; костной мозолью и др. И четвертая группа — ишемия сплетения (из-за длительного ношения тяжелых рюкзаков с узкими лямками, «паралич медового месяца» и др.).
Как классифицируются плечевые плексопатии и какими клиническими особенностями характеризуются?
По этиологическому фактору выделяют закрытые повреждения плечевого сплетения (надключичные, подключичные, смешанные), открытые, лучевые, паралич после анестезии, акушерский паралич.
С точки зрения истории неврологии представляет интерес эпонимическая классификация, согласно которой выделяют тотальную плечевую плексопатию, верхнюю плечевую плексопатию Дюшена — Эрба и нижнюю плечевую плексопатию Дежерин-Клюмпке.
Клинические проявления всех типов плечевых плексопатий составляют различные комбинации симптомов в надплечье и руке, которые включают моторные, сенсорные и вегетативно-трофические нарушения, а также ипсилатеральный синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Облигатным признаком является односторонний характер поражения, чаще поражается доминантная рука.
Моторные симптомы встречаются в 98–100 % случаев. Клинически они проявляются слабостью и атрофией проксимальных и дистальных отделов руки, при этом глубокие рефлексы на руке всегда снижены, но фибрилляций и фасцикуляций нет.
Сенсорные нарушения при плечевой плексопатии делят на позитивные, к которым относят спонтанную боль, гиперестезию, гиперпатию, дизестезию, парестезии, аллодинию, и негативные — гипестезию, реже анестезию. Вегетативно-трофические нарушения включают акроцианоз, отечность; снижение либо повышение локальной температуры; выпадение волос и ломкость ногтей. Последние указывают на вовлечение аксона и неблагоприятный прогноз в плане восстановления.
В зависимости от типа клинические проявления плечевой плексопатии имеют характерные особенности, которые следует учитывать при определении уровня повреждения сплетения. При верхней плечевой плексопатии Дюшенна — Эрба рука пациента разогнута, приведена и ротирована внутрь; невозможны отведение конечности, наружная ротация, сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья; чувствительность нарушается до степени глубокой гипестезии или анестезии над дельтовидной мышцей, по передне-наружной поверхности плеча, предплечья и кисти; наблюдается паралич передней зубчатой, ромбовидных мышц, поднимающих лопатку с формированием «крыловидной лопатки».
При нижней плечевой плексопатии Дежерин-Клюмпке, напротив, отмечается дистальный парез руки, нарушение функции мышц кисти в зависимости от сочетания вовлеченных в патологический процесс нервов, n. ulnaris, nn. cutaneus brachii и antebrachii medialis; гипотрофия мышц предплечья и кисти; нарушение чувствительности в основном по медиальной поверхности плеча, предплечья и кисти; деформация кисти по типу «сжатой в кулак»; нередки трофические изменения в кисти.
Каким образом осуществляется диагностика плечевой плексопатии?
Диагностика всех типов плечевой плексопатии основана на жалобах пациента, анамнезе заболевания и особенностях неврологического статуса. Кроме того, всем пациентам с подозрением на плечевую плексопатию, особенно при первичном обращении, без указания на факт травмы руки, необходимо проводить рентгенографию плечевого сустава, спиральную КТ грудной клетки, стимуляционную электронейромиографию (ЭНМГ), УЗИ плечевого сплетения. В специализированных центрах возможно проведение также магнитно-резонансной нейрографии (МР-нейрография).
При проведении стандартной рентгенографии у пациента с сильной болью в плече после ушиба можно выявить вывих плечевой кости. При спиральной КТ грудной клетки при подозрении на плечевую плексопатию мы обнаруживали дополнительное шейное ребро или опухоль верхушки легкого (рак Панкоста).
Выполнение ЭНМГ является золотым стандартом диагностики плечевой плексопатии. Исследуют сенсорные нервы руки, моторные ответы в нескольких нервах, происходящих из сплетения (например, срединный и локтевой).
При проведении УЗИ возможна визуализация плечевого сплетения и выявление симптома «светофора». При длительном течении плечевой плексопатии можно обнаружить увеличение толщины и/или изменение структуры отдельных пучков плечевого сплетения, а также оценить взаимоотношение сплетения, подключичной артерии и вены, что играет ключевую роль при выполнении лечебной блокады с УЗИ-навигацией.
МР-нейрография может выполняться только на высокопольных аппаратах с мощностью магнитного поля свыше 1,5 Тл, при наличии специальных программ и квалифицированного врача лучевой диагностики. Можно визуализировать все анатомические структуры плечевого сплетения, оценить диаметр и структуру отдельных пучков. По нашему опыту методика весьма демонстративна при авульсии (отрыве) корешков после травмы.
В классических вариантах, особенно при наличии предшествующей травмы руки или надплечья, диагностика плечевой плексопатии обычно не сложна. Однако при отсутствии травматического анамнеза, при коморбидности и (или) частичном повреждении плечевого сплетения обязательно проведение дифференциальной диагностики, предполагающей исключение 6 групп иных заболеваний: ортопедо-травматологических (вывихи плечевых суставов, переломы костей (плечевой, ключицы, лопатки), тендинит мышц вращающей манжеты плеча или двуглавой мышцы плеча, разрыв или полный отрыв сухожилий, импинджмент-синдром, субакромиальный бурсит, остеомиелит); ревматологической патологии (ревматоидная, псориатическая и другая артропатия, артроз плечевого или акромиально-ключичного сустава); онкологической (первичные опухоли костей, мягких тканей, метастазы); другой неврологической (дискогенные радикулопатии С5–С7, мононейропатии над-, подлопаточного нервов, синдром Персонейджа — Тернера, авульсия шейных корешков, синдром лестничных мышц, мультифокальная моторная нейропатия); терапевтической (отраженная боль в плече при патологии печени, желчного пузыря, сердца и др.); психиатрической (генерализованное болевое расстройство и др.).
Какие существуют подходы к лечению плечевой плексопатии?
Лечение плечевой плексопатии включает 4 направления, которые обычно используют в различных комбинациях: консервативное (медикаментозное и немедикаментозное), малоинвазивное (лечебные блокады), оперативное, нетрадиционное (апитерапия, гирудотерапия и др.). Медикаментозная терапия заключается в назначении НПВС (селективных или неселективных), антиконвульсантов (габапентин, прегабалин), а также противоотечных препаратов в остром периоде. Для восстановительной терапии показано назначение ипидакрина, уридина. Пациентам с тревогой, депрессией, неустойчивым психоэмоциональным состоянием, диссомнией, хронической болью назначают СИОЗС или СИОЗСН. Немедикаментозная терапия включает широкий спектр физио- или рефлексотерапии, массаж, механотерапию, в том числе роботизированную, транскраниальную магнитную стимуляцию, иммобилизацию руки путем ношения полужестких ортезов, мышечное тейпирование.
Лечебные блокады при плечевых плексопатиях применяют с большой осторожностью во избежание попадания лечебной смеси в подключичную артерию или вену. По моему мнению, такие блокады может проводить только подготовленный специалист, обязательно с УЗ-навигацией. В качестве лечебной смеси используют новокаин (лидокаин) в сочетании с пролонгированными глюкокортикостероидами или ипидакрином.
Хирургические методы лечения при плечевых плексопатиях возможны 3-х видов: «внешний» невролиз — выделение нервного ствола из окружающих рубцовых тканей, эндоневролиз («внутренний» невролиз) — разделение пучков нервного ствола после вскрытия эпиневрия; нейрорафия — шов нерва «конец в конец»; возможна трансплантация при обширных повреждениях с большим дефектом нервных стволов.
Таким образом, плечевая плексопатия — это клинический синдром, который отличается по этиологии, патогенезу и характеризуется полиморфными клиническими проявлениями. Диагноз не только клинический, он должен быть подтвержден результатами дополнительных исследований.
Случай из практики
Пациент П., 27 лет, не работает. Впервые обратился на консультативный прием в Профессорский консультационный центр (ПКЦ) БГМУ в марте 2025 года с жалобами на невозможность активного отведения в плечевом суставе и сгибания в локтевом суставе левой руки, слабость разгибания левой кисти, умеренную боль (по ВАШ — 6 баллов) ноющего и стреляющего характера, онемение по наружной поверхности левого плеча, затруднение самообслуживания из-за выраженной слабости в левой руке. Считает себя заболевшим с декабря 2024 года, когда в автоаварии получил сочетанную травму головы и левой руки (переломы лицевого скелета и левой ключицы, отрыв левой ушной раковины).
Сразу после травмы развилось почти полное отсутствие движений в левой руке (оставались только минимальные движения в левом предплечье и кисти). Кроме того, отмечал выраженную боль в надплечье, лопатке и всей левой руке, умеренное онемение левой руки.
Первичная и специализированная помощь оказывалась стационарно в стране, где случилась авария (подробные результаты обследования неизвестны, среди прочих методов выполнена иммобилизация левой ключицы и транспозиция левого кожно-мышечного нерва).
В последующем начал восстановительное лечение в Беларуси — с минимальным эффектом, сохранялись слабость, онемение и боль в левой руке.
При первом осмотре в ПКЦ в марте 2025 года общее состояние было удовлетворительное. Пациент правильного телосложения, питается умеренно, имеется деформация костей носа и левой ушной раковины, окрепшие линейные послеоперационные рубцы по передне-боковой поверхности шеи, левого надплечья и внутренней поверхности левого плеча. Соматический статус компенсирован, АД 120/80 мм рт. ст.
Неврологический статус: черепные нервы — сужена левая глазничная щель (частичный синдром Горнера). Плегия (отсутствие движений) в левом плече; минимальные движения (1–2 балла) в сгибателях левой кисти и предплечья; умеренно снижена сила в разгибателях левой кисти; гипотрофия левого плеча. Глубокие рефлексы в левой руке угнетены, гипестезия в руке.
Рентгенография органов грудной полости и позвоночника: видимых костных дисплазий и деформаций верхних апертур грудной клетки не выявлено, легкие и средостение без патологии.
ЭНМГ: выявлены признаки выраженной аксонопатии подмышечного и кожно-мышечного нервов, умеренной аксонопатии лучевого нерва слева.
Установлен диагноз «Тотальная травматическая плечевая плексопатия с плегией левой руки, сенсорными и трофическими нарушениями».
Пациент длительно получал ипидакрин 20 мг/2 раза в сут., венлафаксин 150 мг/сут. Курсами назначались парафино-озокеритовые аппликации, массаж, электростимуляция, механотерапия, ударно-волновая терапия, транскраниальная магнитная стимуляция. Отмечалась положительная динамика: увеличился объем движений в левой руке, онемение стало меньше, но сохранялась боль. В начале октября 2025 года дважды выполнены лечебные блокады плечевого сплетения с УЗ-навигацией без осложнений. К середине ноября 2025 года продолжается положительная динамика: почти полностью регрессировала боль, уменьшилось онемение в руке; увеличилась сила в проксимальных отделах левой руки до 3 баллов, дистальных отделах — до 4 баллов, менее выражена гипотрофия мышц руки, сохраняются низкие глубокие рефлексы. Пациент продолжает восстановительное лечение.
В этом случае в результате комбинированного лечения (хирургического, медикаментозного, немедикаментозного и малоинвазивного) отмечено умеренное восстановление функции левой руки и появление возможности пациента к самообслуживанию.