Врачи общей практики и врачи-неврологи довольно часто в своей работе сталкиваются со сдавлением периферических нервов в узких анатомических пространствах — туннелях. Согласно эпидемиологическим данным, туннельные невропатии составляют до трети всех заболеваний периферической нервной системы. Считается, что туннельные невропатии встречаются намного чаще, чем диагностируются.
Согласно исследованиям, каждому пятому пациенту, который жалуется на боли, покалывание и онемение в кистях, после клинического и электрофизиологического обследования выставляется диагноз туннельной невропатии.
Туннельная невропатия — это симптомокомплекс поражения периферического нерва, ущемленного в узком анатомическом пространстве, туннеле, сопровождающийся чувствительными, двигательными и трофическими изменениями. Стенками такого туннеля являются кости, сухожилия и мышцы. В норме через анатомический туннель свободно проходят периферические нервы и сосуды. Но при определенных патологических условиях канал сужается, возникает компрессия нервного ствола, сопровождающаяся развитием болей, онемения, слабости мышц и вегетативных расстройств.
Чаще отмечаются туннельные компрессионно-ишемические невропатии верхних конечностей, они составляют до 80 % всех туннельных невропатий. Известно, что самой распространенной компрессионной невропатией является карпальный туннельный синдром со сдавлением срединного нерва в области запястного канала (150 случаев на 100 000 населения), второе место по распространенности занимает синдром кубитального канала, когда сдавлению подвергается локтевой нерв (13–30 на 100 000 населения).
Риск развития туннельной невропатии имеют люди, занимающиеся ручным трудом, требующим длительного напряжения мышц кисти (многократно повторяющегося сгибания/разгибания кисти) и сопровождающимся вибрацией: швеи, машинистки, прачки, доярки, музыканты, стоматологи, резчики, каменщики. В настоящее время к ним прибавились офисные работники, программисты, проводящие за компьютером более 3–4 часов в день. В связи с этим компрессионно-ишемические невропатии верхних конечностей стали настоящей эпидемией 21-го века.
Естественно, не у каждого человека, занимающегося ручным трудом, разовьется туннельная невропатия.
Значение имеют другие предрасполагающие факторы: наследственная узость канала, отек тканей в области туннеля при состояниях с задержкой жидкости в организме: беременности, менопаузе, приеме пероральных контрацептивов, гипотиреозе, ожирении, почечной, сердечной недостаточности. Иногда ведущим фактором развития туннельного синдрома является нарушение регенерации периферических нервов вследствие метаболических расстройств, например, при сахарном диабете, алкоголизме, недостатке витаминов.
Какие характерные черты позволяют отличить туннельную невропатию от других заболеваний?
Начало симптомов с появления чувствительных нарушений в виде болей и парестезий (ощущения покалывания, ползания мурашек) в зоне иннервации пораженного нерва. При карпальном туннельном синдроме пациенты часто просыпаются ночью с ощущением опухшей, онемевшей руки. Иногда отмечаются выраженные ночные боли, иррадиирующие от запястья к плечу, и покалывание в руке и пальцах, что вынуждает опустить руку, потрясти ее, чтобы избавиться от неприятных ощущений. При поднятии руки вверх (удержании за поручень в транспорте, телефона в руке) боли и парестезии усиливаются (постуральная провокация, тест поднятых рук).
Характерно снижение чувствительности, а затем и развитие двигательных нарушений (периферических парезов и атрофий) в зоне иннервации нерва.
На начальной стадии туннельного синдрома запястного канала пациент может жаловаться на выпадение предметов из рук, нарушение функции захвата кисти (например, способности завести часы, застегнуть пуговицу), потому что он плохо чувствует свои пальцы, при этом двигательный дефект при проверке силы мышц может не выявляться.
При туннельной невропатии локтевого нерва, который чаще всего сдавливается на уровне кубитального канала, атрофии и слабость мышц встречаются в 4 раза чаще, чем при синдроме запястного канала.
Возможно появление трофических и вегетативных нарушений: акроцианоза, гипергидроза, отечности в области поражения, а также выпадение волос, изменение ногтей.
Диагностика туннельных невропатий в первую очередь основывается на клиническом обследовании.
Электронейромиография помогает подтвердить диагноз и уточнить место сдавления нерва. В ряде случаев для дифференциальной диагностики других состояний, приводящих к сдавлению нерва, возникает необходимость в проведении ультразвукового исследования, рентгенографии и магнитно-резонансной томографии.
Лечение туннельных синдромов надо начинать как можно раньше. Терапия должна быть направлена на уменьшение тканевого отека, улучшение микроциркуляции и нервно-мышечной проводимости. Важны изменение двигательного стереотипа, иммобилизация с помощью шины или ортеза в нейтральном положении конечности для предотвращения дальнейшей травматизации нерва.
Консервативное лечение зависит от стадии и включает противовоспалительную, противоотечную терапию, препараты, улучшающие микроциркуляцию.
Важно использовать препараты, улучшающие трофику, репаративные процессы, нервно-мышечную проводимость и регенерацию нерва: ингибиторы ацетилхолинэстеразы (ипидакрин), нейротропные витамины, мельдоний. Витамины группы В (В1, В6, В12) участвуют в синтезе нейромедиаторов и мембранных липидов, поддерживают синтез транспортных белков в нерве.
В клиническом исследовании, проведенном И. Н. Самарцевым и др. (2017), была оценена эффективность терапии с использованием ипидакрина. Было показано, что стимулирующее влияние на проведение импульса по нервным волокнам и синапсам позволяет ипидакрину активировать процессы реиннервации нерва.
В исследовании было продемонстрировано более быстрое уменьшение болей, парестезий и онемения пальцев, а также более быстрый регресс слабости и неловкости движений кисти. Препарат показал свою эффективность при двигательных нарушениях и чувствительных расстройствах, позволил достичь более выраженных положительных изменений электронейромиографических показателей. В лечении туннельных невропатий применяются также блокады с гормонами и анестетиками, при неэффективности — хирургическое лечение.
Несмотря на широкую распространенность туннельных синдромов, первичная диагностика этих заболеваний по-прежнему вызывает сложности. Лечение требует раннего и комплексного использования препаратов, направленных на все звенья патогенеза туннельных невропатий.