Болезнь Виллебранда — наследственное нарушение системы свертывания крови, которое проявляется повышенной кровоточивостью. Частота встречаемости в общей популяции составляет 0,6–1,3 %, а случаи заболевания, требующие медицинского наблюдения и лечения, диагностируются примерно у 1 человека на 1 000 населения.
Анжелика СолнцеваВ Республике Беларусь в Национальном регистре коагулопатий в 2026 году зарегистрировано более 250 пациентов с болезнью Виллебранда (БВ), что соответствует 2,8 случая на 100 тысяч населения. Для сравнения распространенность БВ в других странах составляет: в Австралии — 8,5; в Великобритании — 16,1; в Италии — 5,3; в Словакии — 11,2; в Чехии — 7,7; в Венгрии — 14,5; в Польше — 4,5 на 100 тысяч населения. Такая разница может свидетельствовать о выявляемости, которая связана с низкой настороженностью врачей в отношении этого заболевания, сложностью лабораторной диагностики и случаями ошибочной интерпретации симптомов.
Клинические проявления и лабораторные показатели настолько разнообразны, что заболевание легко пропустить или спутать с другими состояниями, начиная от обычных обильных меноррагий до легкой гемофилии А или тромбоцитопатии.
Разнообразие проявлений
Фактор Виллебранда (VWF) выполняет две ключевые функции: защищает фактор свертывания крови VIII от быстрого разрушения в кровотоке и обеспечивает адгезию тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке. При его количественном или качественном дефиците страдает как первичный (сосудисто-тромбоцитарный), так и вторичный гемостаз (см. рисунок).
Основные типы заболевания:
- 1-й тип (75–80 % случаев) — частичный количественный дефицит VWF. Обычно протекает легко или со средней степенью тяжести;
- 2-й тип (20–25 %) — качественный дефект белка VWF, имеет 4 подтипа (2A, 2B, 2M, 2N), каждый со своими клиническими и лабораторными особенностями;
- 3-й тип (менее 5 %) — тяжелый дефицит с практически полным отсутствием VWF.
Александр ЛюбушкинНаследование БВ может быть как аутосомно-доминантным (тип 1, подтипы 2A, 2B и 2M), так и аутосомно-рецессивным (подтип 2N и 3-й тип).
Клинические проявления зависят не только от типа БВ, но и от множества модифицирующих факторов. У одного и того же пациента симптомы могут меняться с возрастом, во время беременности, на фоне воспалительных процессов или приема лекарственных средств. У детей чаще бывают носовые кровотечения, экхимозы, кровоточивость десен и длительные кровотечения после удаления зубов. У женщин доминирующим признаком являются продолжительные и обильные меноррагии.
Сложности диагностики
Даже при наличии характерных жалоб лабораторное подтверждение диагноза нередко оказывается непростым.
Уровень и активность VWF зависят от внешних и внутренних факторов:
- группы крови (у носителей I(0) группы показатели активности VWF физиологически ниже примерно на 30 %);
- возраста (с возрастом уровень VWF имеет тенденцию повышаться);
- стресса, физической нагрузки, воспалительных процессов;
- фазы менструального цикла и беременности (во время беременности уровень VWF может вырасти в 2–3 раза и более);
- заболеваний печени, почек, щитовидной железы, онкопатологии;
- приема гормональных препаратов и оральных контрацептивов.
Из-за влияния этих факторов однократного исследования для подтверждения или исключения диагноза часто бывает недостаточно. Рекомендуется проводить исследования в разные периоды, в отсутствие приема лекарственных средств, воспалительных процессов и других заболеваний, физических нагрузок и стресса, которые могут повлиять на достоверность лабораторных показателей, особенно при подозрении на легкую форму.
Стандартный диагностический путь включает:
1. Скрининг: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПВ).
2. Специфические тесты для подтверждения БВ: определение антигена VWF (VWF:Ag), ристоцетин-кофакторной активности (VWF:RCo), активности фактора свертывания крови VIII (FVIII:C) и расчет соотношения VWF:RCo/VWF:Ag. При необходимости проводят исследование агрегации тромбоцитов с ристоцетином (RIPA) с высокими и низкими концентрациями, коллаген-связывающей активности VWF, мультимерный анализ VWF и др.
По современным международным и отечественным подходам диагноз БВ 1-го типа ставят при активности VWF ниже 30–40 % (0,3–0,4 МЕ/мл). При наличии убедительного геморрагического анамнеза порог может быть повышен до 50 % (0,5 МЕ/мл). Соотношение VWF:RCo/VWF:Ag ниже 0,7 указывает на качественный дефект (2-й тип). Однако эти критерии не всегда позволяют точно установить диагноз БВ. Показатели могут варьировать от исследования к исследованию, а некоторые подтипы (особенно 2N) клинически и лабораторно похожи на легкую форму гемофилии А. Подтип 2B может сопровождаться тромбоцитопенией.
В Республике Беларусь специфические коагулологические исследования доступны в гематологических отделениях областных больниц, в РНПЦ ДОГИ (для детей), МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии и Минском клиническом консультативно-диагностическом центре.
Тем не менее путь пациента от первых симптомов до окончательного диагноза нередко растягивается на месяцы и годы.
Актуальность анализа
Ген VWF расположен на коротком плече 12-й хромосомы, является одним из самых больших (около 178 тысяч пар нуклеотидов) и состоит из 52 экзонов. На сегодняшний день описаны сотни патогенных вариантов, ассоциированных с различными типами БВ.
При 2-м типе чаще всего встречаются миссенс-варианты, приводящие к аминокислотным заменам. Значительная их часть сосредоточена в самом большом 28-м экзоне, который кодирует домены A1 и A2 VWF, отвечающие за взаимодействие с тромбоцитами и мультимеризацию белка VWF. Для подтипа 2B практически все известные патогенные варианты находятся в 28-м экзоне. Для подтипа 2N большинство патогенных вариантов локализовано в экзонах 18–21 (а также в ряде соседних).
При 1-м и 3-м типах БВ генетические нарушения более разнообразны. В основном встречаются нонсенс-варианты; варианты, приводящие к сдвигу рамки считывания; нарушения в регионах сайтов сплайсинга, а также крупные делеции.
Согласно международным рекомендациям, генетический анализ занимает важное место в диагностическом алгоритме БВ. При подозрении на подтип 2B генетический анализ имеет преимущество перед исследованием агрегации тромбоцитов с низкими концентрациями ристоцетина (RIPA), а при подозрении на подтип 2N рекомендуется использовать либо анализ на связывание VWF с фактором свертывания крови VIII (VWF:FVIIIB), либо генетический анализ.
Диагностическая ценность молекулярно-генетического анализа при 2-м типе БВ достигает 95 %. С развитием технологий секвенирования нового поколения (NGS) генетическая диагностика стала значительно точнее и доступнее. Сегодня она необходима не только при качественных дефектах (2-й тип), но и при тяжелых формах 1-го типа и при 3-м типе.
Особую значимость генетическое исследование имеет в следующих ситуациях:
- точное определение подтипа 2-го типа, для правильной интерпретации клинической картины и лабораторных данных, для дифференциальной диагностики с другими коагулопатиями (в том числе для отличия подтипа 2N от легкой гемофилии А);
- противоречивые или пограничные результаты коагулологических тестов;
- тяжелые формы 1-го и 3-го типов;
- семейное обследование и определение носительства генетических нарушений, ассоциированных с БВ, у родственников;
- планирование беременности и пренатальная диагностика (особенно актуально для 3-го типа);
- исключение приобретенного синдрома Виллебранда;
- выявление крупных делеций при 3-м типе, которые ассоциированы с повышенным риском образования нейтрализующих антител и анафилактических реакций при заместительной терапии препаратами, содержащими VWF.
Инновации РНПЦ ДОГИ
В РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии с 2025 года ведется разработка метода генетической диагностики БВ. Этот метод включает высокопроизводительное секвенирование всех кодирующих регионов (экзонов) гена VWF, а также генов F8 и/или GP1BA, что необходимо для дифференциальной диагностики лабораторных фенотипов, схожих с БВ.
В зависимости от индивидуальных клинико-лабораторных особенностей пациента исследование может быть ограничено только геном VWF либо дополнительно включать гены F8 и/или GP1BA. Такой подход позволяет избежать проведения избыточных генетических исследований, сохранив при этом высокую точность диагностики и возможность исключения фенотипически сходных состояний.
Кроме того, планируется анализ крупных структурных нарушений в гене VWF (больших делеций или дупликаций, затрагивающих один или несколько экзонов), которые ассоциированы с тяжелыми формами заболевания. Внедрение генетического анализа в рутинную диагностику позволит не просто подтверждать диагноз, а уточнять тип заболевания, оценивать риск наследования и выбирать оптимальную стратегию ведения пациентов и профилактики кровотечений.
Насколько значимо может быть применение генетического анализа как для верификации диагноза, так и для проведения дифференциальной диагностики, показывают следующие клинические случаи.
Клинический случай 1
Девочка, 2004 года рождения, в годовалом возрасте направлена в РНПЦ ДОГИ в связи со снижением гемоглобина до 76 г/л. По результатам обследования установлен диагноз железодефицитной анемии средней степени тяжести.
На момент первичного обследования жалоб на кровоточивость не было. Поводом для оценки системы гемостаза послужил отягощенный семейный анамнез: наличие коагулопатии у старшего брата. По результатам исследования отмечалось удлинение АЧТВ до 36,8 сек (в норме 26–36 сек), АЧТВ ratio — 1,35 (в норме 0,8–1,2) и снижение FVIII:C до 37 %. Показатель VWF:Ag находился в пределах нормы. Учитывая отсутствие геморрагических проявлений при наличии лабораторных изменений, ребенок был взят под динамическое наблюдение.
В возрасте 10 лет у девочки появились рецидивирующие носовые кровотечения, а результаты лабораторных исследований в динамике показали удлинение АЧТВ — 36,8–71 сек (в норме 26–36 сек), АЧТВ ratio от 1,23 до 2,3 (в норме 0,8–1,2), уменьшение и значительную вариабельность FVIII:C от 20,5 до 37 % (в норме 58–132 %), колебания уровней фактора Виллебранда (VWF:Ag и VWF:RCo) от существенно сниженных до значений в пределах референсного диапазона. Группа крови — 0(I) Rh-положительная. На основании клинико-лабораторных данных был выставлен диагноз болезни Виллебранда.
На молекулярно-генетическое исследование пациентка была направлена для уточнения диагноза. В результате генетического анализа патогенных вариантов в гене VWF не было выявлено. В 8-м экзоне гена F8 обнаружена однонуклеотидная замена c.1171C>T (p.Arg391Cys) в гетерозиготном состоянии. Данный вариант ранее описан при гемофилии А. Поскольку пациент — девочка и вариант выявлен в гетерозиготном состоянии, генетический результат свидетельствует о носительстве гемофилии А.
Молекулярно-генетическое исследование позволило исключить болезнь Виллебранда и установить, что лабораторные изменения и клинические проявления связаны с носительством патогенного варианта в гене F8.
Клинический случай 2
Мальчик, 2010 года рождения, в 8 лет был впервые направлен в РНПЦ ДОГИ в связи с частыми рецидивирующими носовыми кровотечениями. Семейный анамнез отягощен: у отца в детстве отмечались носовые кровотечения, у дедушки по линии матери — длительная кровоточивость при порезах.
По результатам лабораторных исследований в динамике выявлено стойкое удлинение АЧТВ — 56–59 сек (в норме 26–36 сек), АЧТВ ratio от 1,57 до 1,65 (в норме 0,8–1,2) и значительное снижение FVIII:C — 11–19 % (в норме 58–132 %). Показатели фактора Виллебранда (VWF:Ag и VWF:RCo) варьировали: уровень VWF:Ag находился в диапазоне от 32,43 до 118,1 % (в норме 41–185 %), VWF:RCo — от 25,82 до 137,7 % (в норме 43–155 %). Агрегация тромбоцитов с ристомицином (1 мг/мл) сохранялась в пределах нормальных значений, количество тромбоцитов также соответствовало норме. Группа крови — A(II) Rh-положительная.
На основании лабораторных данных проведена дифференциальная диагностика между легкой формой гемофилии А и болезнью Виллебранда.
Для уточнения диагноза пациенту было проведено молекулярно-генетическое исследование. Патогенных вариантов в гене VWF выявлено не было. При этом в гене F8 в 3-м экзоне была определена однонуклеотидная замена c.330G>A (p.Met110Ile) в гемизиготном состоянии, ранее описанная в литературных источниках и генетических базах данных при легкой форме гемофилии А.
Генетическое исследование позволило исключить болезнь Виллебранда и подтвердить диагноз легкой формы гемофилии А, что принципиально изменило тактику наблюдения и лечения пациента.
Клинический случай 3
Мальчик, 2020 года рождения, в 2024 году впервые направлен в РНПЦ ДОГИ для дополнительного обследования в связи с удлинением показателей АЧТВ, выявленным при подготовке к плановому хирургическому лечению аденоидита. Жалобы на какие-либо геморрагические проявления отсутствовали. Семейный анамнез отягощен: у отца отмечалась длительная кровоточивость при порезах.
По данным лабораторного исследования в динамике выявлено удлинение АЧТВ от 47,2 до 54,7 сек и повышение АЧТВ ratio от 1,33 до 1,54. Исследование показателей VWF:Ag, VWF:RCo и FVIII:C в динамике выявило их вариабельность от сниженных значений до нормальных или пограничных референсных: уровень VWF:Ag находился в диапазоне от 42,6 до 62 %, VWF:RCo — от 27,4 до 46,5 %, уровень FVIII:C колебался в пределах 44,5–89 %. Агрегация тромбоцитов с ристомицином (1 мг/мл) сохранялась в пределах нормальных значений, количество тромбоцитов также соответствовало норме.
На основании лабораторных данных был заподозрен диагноз болезни Виллебранда, однако из-за вариабельности лабораторных показателей и отсутствия геморрагических проявлений подтвердить или исключить диагноз не представлялось возможным.
Для уточнения диагноза пациенту было проведено молекулярно-генетическое исследование. В гене VWF в 18-м экзоне определена однонуклеотидная делеция c.2435delC (p.Pro812Arg fs *31) в гетерозиготном состоянии. Патогенных вариантов в гене F8 не обнаружено. Согласно литературным источникам и генетическим базам данных, выявленный вариант является одним из наиболее часто встречающихся в гене VWF. В гетерозиготном состоянии (как у нашего пациента) он ассоциирован с БВ 1–го типа, тогда как в гомозиготном состоянии может приводить к развитию 3–го типа БВ.
Генетическое исследование подтвердило диагноз болезни Виллебранда, что определило дальнейшую тактику наблюдения и лечения пациента.
Что меняют данные генетического анализа в клинической практике?
Точная диагностика и типирование БВ позволяют правильно интерпретировать клинические и лабораторные данные, избежать ошибок в дифференциальной диагностике и определить риск наследования в семье. Наиболее важно это при пограничных и атипичных формах, при подготовке к оперативным вмешательствам, беременности и родам.
Особенно критична точная диагностика у женщин репродуктивного возраста. При отсутствии необходимого медицинского наблюдения беременность у пациенток с БВ нередко осложняется, имеется высокий риск прерывания на ранних сроках и послеродовых кровотечений.
Во время беременности уровень VWF физиологически повышается, что может маскировать истинную тяжесть состояния и приводить к ошибкам в ее оценке.
Генетический анализ не заменяет клинико-лабораторные исследования, но снимает многие неопределенности, позволяет установить точный тип заболевания и тем самым существенно повышает эффективность диагностики, оценку прогноза течения заболевания.