Скрытый дефицит железа: что важно знать?

Железодефицитная анемия — самая распространенная из всех видов анемий. По статистике, от различных форм дефицита железа страдает практически каждый 4-й житель земного шара — порядка 2,4 млрд человек. Особого медицинского внимания требует латентный дефицит железа: по данным исследований, он не только утяжеляет течение терапевтической патологии, но и значительно повышает риск летальности. Кроме того, является одним из первых признаков заболеваний, при которых ранняя диагностика принципиально важна в контексте прогнозов.

 

Как правильно диагностировать дефицит железа, на какие симптомы обращать внимание, на какие лабораторные показатели опираться, как дифференцировать различные виды анемий и, наконец, как и чем правильно восполнять и профилактировать дефицит железа, рассказала доцент кафедры клинической гематологии и трансфузиологии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидат мед. наук Екатерина Кабаева.

 

Острые углы анемии

 

Преобладающим гематологическим синдромом, встречающимся в практике терапевта, является анемический.

 

Анемия — это снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови.

 

Основными причинами анемии являются нарушение синтеза гемоглобина, гемолиз эритроцитов, острая кровопотеря, а также супрессия эритропоэза в костном мозге, что наблюдается при апластических анемиях.

 

Исходя из патогенетического механизма развития, выделяют следующие виды анемий:

 

• железодефицитная (ЖДА) — наиболее частая в практике врачей-терапевтов;

• анемия хронического заболевания (АХЗ);

• мегалобластные: В12-, фолиеводефицитные;

• гемолитические: наследственные/приобретенные;

• апластические: наследственные/приобретенные;

• сидероахрестическая;

• острая постгеморрагическая анемия.

— Принципы диагностики анемий имеют общий алгоритм. Необходимо оценить наличие анемии по уровням гемоглобина и эритроцитов в общем анализе крови и определить морфологический характер анемии. Провести синдромную диагностику, основанную на жалобах пациента, чтобы определить патогенетический характер анемии. Выполнить нозологическую диагностику для выявления заболевания или патологического процесса, лежащего в основе данной анемии, — поясняет Екатерина Кабаева. — Стоит подчеркнуть, что неверифицированные анемии в среднем ежегодно составляют 35,7 % от числа всех больных с анемиями, которые попадают на прием к гематологу по направлению терапевтов.

 

Анемию констатируют при уровне гемоглобина:

 

• <120 г/л — для женщин фертильного возраста;

• <110 г/л — для беременных;

• <130 г/л — для мужчин.

В практике терапевта ЖДА составляет около 70–80 % от всех анемий; АХЗ — 20–30 %; В12-, фолиеводефицитная — 5–7 %.

 

В некоторых случаях сложность представляет дифференциальная диагностика ЖДА и АХЗ, потому что при АХЗ может присутствовать вторичный железодефицит.

 

Чаще всего анемия встречается:

 

• у детей дошкольного возраста (47 % от общей популяции детей);

• беременных женщин (41,8 %);

• небеременных женщин детородного возраста (30,2 %).

Ведущей причиной анемии, по данным исследований 2021 года, был дефицит железа в рационе. Недостаток поступления железа с пищей отмечается у 34 % мужчин и 94 % женщин в Беларуси.

 

Екатерина Кабаева:

 

 

Клиническая картина

 

Симптоматика ЖДА складывается из двух основных синдромов: сидеропенического и анемического.

 

Анемический синдром включает:

 

• слабость, утомляемость;

• головокружение, обмороки, обусловленные гипоксией;

• шум в ушах;

• мелькание мушек перед глазами;

• учащенное сердцебиение — постоянно или периодически;

• одышка при физической нагрузке (снижение толерантности к физическим нагрузкам).

Сидеропенический (недостаточность железа в тканях):

 

• сухость кожи;

• ломкость и слоистость ногтей, поперечная исчерченность (продольная говорит о дисфункции щитовидной железы);

• расслаивание кончиков волос;

• пристрастие к необычным и/или неприятным запахам;

• головные боли;

• беспокойство, раздражительность;

• снижение памяти;

• извращение аппетита;

• затруднение глотания;

• запоры;

• симптомы гастрита.

Среди специфических симптомов железодефицита также можно выделить:

 

• дискомфорт в ногах, приводящий к нарушениям сна (его часто путают с синдромом беспокойных ног);

• снижение либидо;

• выпадение волос;

• холодные конечности;

• плаксивость;

• ощущение нехватки воздуха;

• частые простуды;

• появление синяков без травматизации и др.

— Можно заметить, что симптомы дефицита железа весьма разнообразны и зачастую совпадают с симптомами других заболеваний, — обращает внимание эксперт. — Это основная причина, почему анемия по-прежнему недостаточно хорошо распознается, несмотря на серьезные последствия и широкую распространенность. Крайне важно обращать внимание на любые жалобы пациента и рассматривать их как повод для обследования в том числе и на предмет железодефицита.

 

Алгоритм диагностики

 

Первая задача терапевта на начальном этапе диагностики — разделить анемии на ЖДА и не ЖДА.

 

По словам Екатерины Кабаевой, скрининг анемического синдрома следует начинать с ОАК и оценки уровней MCV (средний объем эритроцитов), MCH (среднее содержание Hb) и RDW (широта распределения). По этим показателям анемии можно разделить:

 

• на гипохромные микроцитарные (при снижении показателей) — ЖДА, частично АХЗ;

• нормохромные нормоцитарные (показатели в пределах нормы) — АХЗ, гемолитические, острые постгеморрагические;

• макроцитарные гиперхромные (превышение нормы): В12-, фолиеводефицитные, МДС (миелодиспластический синдром).

— Но только на основе морфометрических параметров МСV, МСН, RDW принять однозначно правильное и диагностически значимое решение не представляется возможным. Необходимо провести дополнительные исследования для подтверждения анемии, — подчеркивает Екатерина Кабаева. — До сих пор основным тестом скрининга при анемиях продолжает оставаться тест на сывороточное железо (СЖ). Принято считать, что если показатель СЖ ниже 11 мкмоль/л — это ЖДА, от 11 до 26 мкмоль/л — анемия не ЖДА, выше 26–28 мкмоль/л — перегрузка железом. Но это не совсем так. Сниженное значение СЖ еще не свидетельствует о железодефицитном характере анемии, а нормальный показатель не отрицает диагноза ЖДА. Таким образом, показатель СЖ как единичный тест не может быть использован для целей скрининга при анемическом синдроме.

 

В настоящее время минимальный скрининг включает определение двух тестов: уровня гемоглобина и сывороточного ферритина.

 

Нормальные величины ферритина сыворотки крови составляют:

 

• для женщин фертильного возраста — 30–150 мкг/л;

• для мужчин — 30–250 мкг/л;

• для детей в возрасте более 6 месяцев — 30–60 мкг/л.

При дифференциальной диагностике ЖДА и ЛДЖ важно обратить внимание, что показатели MCV, МСН будут одинаковыми.

 

Принципиальным отличием является снижение уровня гемоглобина ниже 120 г/л при ЖДА, в то время как при ЛДЖ этот показатель будет в пределах нормы — 120–140 г/л. При этом в обоих случаях будет наблюдаться снижение уровня ферритина меньше 30 мкг/л.

 

— Что отражает показатель сывороточного ферритина? Почему он так важен? В физиологических условиях изменения уровня сывороточного ферритина прямо связаны с процессами метаболизма железа и отражают его содержание в депонирующем фонде, — объясняет Екатерина Кабаева. — При патологических состояниях (опухоли, воспаление) уровень ферритина в сыворотке значительно повышается, поскольку ферритин является белком острой фазы, однако не отражает запасы железа. Стандартные биохимические маркеры обладают недостаточной специфичностью для железодефицита, особенно при сопутствующем воспалении/инфекции или хроническом заболевании (ХСН, ХПН, онкология). В такой ситуации следует опираться на специальные критерии: при онкологии уровень ферритина <100 мкг/л; при ХСН <100 мкг/л; при ХПН на диализе <200 мкг/л. На фоне повышения уровня ферритина также целесообразно провести измерение С-реактивного белка, чтобы понять, есть ли у пациента воспалительный процесс, который мог бы объяснить повышенный уровень ферритина.

 

Согласно клиническим протоколам (2022), критериями установления диагноза ЖДА являются:

 

Основные:

 

• снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л для мужчин, 120 г/л для женщин и 110 г/л при беременности;

• снижение показателей эритроцитарных индексов менее референтных значений;

• снижение уровня ферритина менее 30 нг/мл;

• снижение уровня железа сыворотки крови ниже референтных значений.

Дополнительные:

 

• повышение железосвязывающей способности сыворотки;

• снижение уровня трансферрина;

• снижение насыщения трансферрина железом ниже референтного значения.

На основании проведенных исследований выделяют следующие степени тяжести ЖДА:

 

• легкая (уровень гемоглобина 119–90 г/л);

• средняя (уровень гемоглобина 89–70 г/л);

• тяжелая (уровень гемоглобина менее 70 г/л).

 

Лечение

 

Складывается из двух этапов: купирование анемии (период от начала терапии до нормализации уровня гемоглобина) и насыщение депо.

 

Пероральные препараты (таблетки и жидкие формы) являются препаратами первой линии для лечения ЖДА в амбулаторных условиях.

 

— Таблетки доносят железо в нужный отдел кишечника в полном объеме и требуемом количестве, содержат все необходимые для всасывания элементы, — говорит Екатерина Кабаева. — Жидкие формы по сравнению с таблетками усиливают контакт слизистой с железом, что увеличивает всасывание, но повышает количество нежелательных явлений (привкус во рту, потемнение эмали зубов, повышение числа побочных эффектов при заболеваниях желудка), не совсем удобны в использовании: их надо разводить, ломать ампулу и т. д. Пероральные препараты железа передозировать невозможно, всасывание их в кишечнике строго лимитировано. Они показаны при анемии легкой и средней степени.

 

Существуют отдельные ситуации, при которых показан прием парентеральных форм препаратов железа. К ним относятся: тяжелая степень ЖДА (Hb <70 г/л), заболевания желудка и кишечника (резекции, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, воспалительные заболевания ЖКТ, выраженный гастроинтестинальный синдром как проявление индивидуальной непереносимости препаратов железа внутрь). Назначение железосодержащих лекарственных средств для парентерального применения осуществляется в стационарных условиях или в условиях отделения дневного пребывания. Необходим строгий расчет дозы парентеральных форм железа и соблюдения режима дозирования с целью недопущения перегрузки организма железом.

 

— Важно подчеркнуть, что БАДы не являются лекарственными препаратами и не показаны для лечения железодефицитной анемии и состояний, связанных с дефицитом железа, — акцентирует внимание Екатерина Кабаева. — Хелатные и липосомальные формы железа не входят в клинические рекомендации и не могут использоваться для лечения ЖДА. Лекарственные дозы железа, необходимые для профилактики и лечения ЖДА, превосходят дозы железа в БАДах в десятки раз.

 

Препараты выбора

 

Сегодня на фармацевтическом рынке препараты железа представлены в различных формах и дозировках. Чтобы определиться с выбором, необходимо учесть некоторые нюансы.

 

Так, биодоступность препаратов, содержащих Fe2+, в 3 раза выше, чем содержащих Fe3+.

 

Время, необходимое для нормализации уровня гемоглобина при приеме двухвалентного железа, может варьироваться от 2 недель до 2 месяцев, при приеме трехвалентного — от 2 до 4 месяцев. Насыщение депо двухвалентным железом занимает 3–4 месяца, трехвалентным — 5–7 месяцев. То есть высокая биодоступность Fе2+ обеспечивает не только более быстрое поднятие гемоглобина, но и быстрое восстановление уровня ферритина, сроки лечения существенно сокращаются.

 

Международные рекомендации по лекарственной форме и дозам железа сводятся к тому, что препаратами выбора при лечении ЖДА являются те, которые содержат двухвалентное железо.

 

— При назначении терапии важно учитывать переносимость препарата, от этого зависит приверженность лечению, — говорит эксперт. — Например, зарегистрированный в Беларуси препарат, который содержит сульфат железа и аскорбиновую кислоту в одной таблетке. Благодаря матричной форме препарат обеспечивает медленное высвобождение железа. Обладает хорошей переносимостью у 9 из 10 пациентов. Матричная оболочка защищает слизистую желудка и сводит появление побочных эффектов к минимуму. Сочетание же с аскорбиновой кислотой повышает усвояемость железа до максимальных значений.

 

Аскорбиновая кислота в составе препарата:

 

• позволяет регулировать процесс входа железа в клетку и последующий его внутриклеточный метаболизм;

• способствует стимулированию синтеза ферритина — депо железа в организме;

• участвует в процессе синтеза коллагена — белка, составляющего основу соединительной ткани (сухожилий, костей, хрящей, дермы и т. п.) и обеспечивающего ее прочность и эластичность;

• усиливает иммунный ответ и оказывает противовоспалительное действие;

• способствует протекции тканей от свободных радикалов, что особенно важно в случае коморбидных пациентов;

• по сравнению с фолиевой кислотой улучшает всасываемость Fe, подходит для всех пациентов, в том числе для больных с онкологией;

• не требует дополнительного контроля за приемом препарата.

 

Побочные эффекты

 

— Наличие побочных эффектов при приеме препаратов железа, в первую очередь со стороны ЖКТ, — это камень преткновения в ферротерапии, — признает Екатерина Кабаева. — А ведь мы уже подчеркнули, что хорошая переносимость препарата во многом обеспечивает успех терапии. Был проведен системный обзор 106 исследований с участием более 10 тысяч пациентов, прошедших терапию пероральными препаратами железа, в котором оценивалась частота нарушений функции ЖКТ. Сравнивали фумарат железа, сульфат железа быстрого высвобождения и сульфат железа медленного высвобождения. По результатам обзора было показано, что при приеме фумарата железа побочные эффекты отмечены почти у 45 % пациентов, при приеме сульфата железа быстрого высвобождения — у 30 %. Статистическая значимость более низкой частоты нарушения функции ЖКТ была показана при приеме сульфата железа с замедленным высвобождением — всего у 3,7 % пациентов.

 

Методы профилактики

 

Существует несколько методов профилактики ЖДА и железодефицитных состояний. Приемлем любой вариант, на который соглашается пациент.

 

«Курсовая» — 100 мг элементарного железа (ЭЖ) 2 раза в неделю, курс 6–8 недель.

 

«Сквозная» — 100 мг ЭЖ ежедневно по 5 дней каждого месяца в течение года (у женщин это период менструации, т. е. при кровопотере).

 

«Интермиттирующая круглогодичная» — 100 мг ЭЖ один раз в неделю в течение года.

 

Согласно клиническому протоколу, профилактика ЖДА осуществляется по одному из вариантов:

 

• 100 мг/сут в течение 3 месяцев 1 раз в год;

• 100 мг/сут в течение 1,5 месяца 2 раза в год;

• 100 мг/сут 1 раз в неделю в течение 1 года.

Профилактический прием препаратов железа показан:

 

• женщинам с длительностью менструаций более 5 дней;

• пациентам с содержанием ферритина крови <40 мкг/л;

• беременным женщинам и женщинам в период лактации;

• женщинам с промежутком между беременностями менее 2 лет;

• пациентам с ХБП с установленным железодефицитом;

• пациентам с наследственными геморрагическими гемостазиопатиями с продолжающимися или рецидивирующими кровотечениями.

Препарат, который содержит сульфат железа и аскорбиновую кислоту в 1 таблетке и входит в перечень основных лекарственных средств, обладает оптимальной формой Fe, удобной и достаточной дозой для лечения и профилактики ЖДА и железодефицитных состояний, включая латентный дефицит железа. Благодаря уникальной технологии доставки Fe обеспечивает быстрый эффект восполнения дефицита железа и насыщения депо при минимальной вероятности побочных эффектов.