Заведующий отделением лечения боли Западно-Таллинской центральной больницы (Эстония), президент Эстонского общества боли Борис Габович имеет большой опыт ведения пациентов с хроническими болевыми синдромами. Актуальные вопросы диагностики и лечения эксперт осветил в рамках международной научно-практической конференции — заседания Белорусского общества изучения боли по теме «Проблема хронической скелетно-мышечной боли: от теории к практике».
Тихая эпидемия
Борис Габович:
В 2019 году в Эстонии нам удалось утвердить государственное руководство «Диагностика и лечение боли в нижней части спины на первичном уровне». Вопрос боли в спине является крайне актуальным, и сегодня это, наверное, самая быстрорастущая проблема в медицине.
Так, около 20 % населения Европы страдает от хронической боли, из них 63 % — от хронической боли в спине. До 90 % хотя бы раз в жизни испытывают боль в спине. Кроме того, с данной проблемой сталкивается каждый второй работающий (в течение года).
Боль в спине — это самая частая причина обращения к врачу (каждый пятый пациент, согласно мировым данным) и самая частая причина инвалидизации среди людей в возрасте до 45 лет. При этом у 85 % не удается однозначно установить причину боли, лишь у <2 % это грыжа диска, у <1% — рак или метастазы.
Борис Габович:
В Эстонии 1,3 млн населения. В 2015 году в стране с группой диагнозов М54 отмечено 86 302 первичных обращения, в 2016-м — 85 919. На первичные обращения было затрачено 3,5 млн евро в год плюс еще в 4 раза большая сумма на компенсацию больничных листов. Только 61 % обращений был на первичном уровне (семейные врачи, отделения неотложной медпомощи), остальные — к врачам-специалистам (невролог, физиотерапевт, ортопед, хирург и др.), что на самом деле должно быть намного меньше.
Причины боли в спине
Боль в спине может представлять собой как дискомфорт, так и невыносимую боль (до 10 баллов по ВАШ), отдавать в шею, плечо, верхние и нижние конечности. Хроническая боль длится более 3 месяцев. Исходя из причин, различают специфическую и неспецифическую боль в спине.
Специфическая боль в спине характеризуется наличием конкретной патологии позвоночника:
- дегенеративное заболевание дисков;
- радикулярный синдром;
- фасеточный синдром;
- стеноз позвоночного канала;
- спондилолистез;
- деформации позвоночника;
- перелом позвонка (травма, остеопороз);
- опухоль или метастазы
- в позвоночнике;
- инфекция позвоночника;
- спондилоартрит, анкилозирующий спондилит;
- синдром конскогох воста.
Не являются причиной боли в спине:
- дегенеративные изменения (сами по себе);
- остеопороз (исключая переломы);
- уменьшение промежутков между позвонками (такое описание рентгеновского снимка ни о чем не говорит, ведь мы не знаем, как было раньше);
- грыжи Шморля;
- сакрализация;
- сколиоз (менее средней степени тяжести);
- позвоночные остеофиты;
- спондилолиз, кроме травматического;
- врожденные аномалии;
- кисты Тарлова и др.
Борис Габович:
На самом деле специфическая боль в спине встречается редко. Подавляющее большинство случаев — это миофасциальная боль или фибромиалгия, т. е. неспецифическая боль.
На первичном приеме
Борис Габович:
Что происходит, когда пациент с болью в спине обращается к семейному врачу или в отделение неотложной медицинской помощи? Ему подбирают лечение, в т. ч. инъекционными препаратами, направляют на физиотерапию.
Обязательно выписывается больничный лист, что не всегда нужно. Назначаются рентгенограммы и КТ, которые часто ничего не показывают (38 % рентгенограмм и КТ — на первичном уровне). Пациента направляют к неврологу, нейрохирургу, ортопеду, ревматологу, причем иногда одновременно к нескольким специалистам. И так происходит во всем мире.
Что подразумевает правильное лечение боли в спине на первичном уровне?
- Максимально активная терапия (и только пероральными препаратами).
- Физиотерапия у 100 % пациентов после купирования боли.
- Активный образ жизни на фоне лечения, по возможности продолжение трудовой деятельности.
- Больничный лист только в ситуации, когда на эффективное обезболивание необходимо несколько суток.
- Обследования и консультации специалистов по конкретным показаниям (в исключительных случаях).
Что думает пациент?
- Обезболивающие не лечат.
- Лекарства вредны, особенно таблетки (поражают желудок, печень и т. п.), принимать их не нужно.
- Я лучше буду терпеть, приму лекарства, когда боль будет очень сильной.
- Лучше сделать укол.
- Физические упражнения и работа опасны, вызывают боль, нужен покой.
- Необходимо пройти обследование, чтобы выяснить причину.
- Правильный диагноз ставит только врач-специалист, а не семейный доктор.
- Спать нужно на твердом.
- Курение и лишний вес к делу не относятся.
Что нужно знать пациенту?
- Боль терпеть нельзя. Это первый постулат любого лечения боли.
- Лекарства следует принимать регулярно, перорально.
- Уколы делать нельзя (существуют риски осложнений, связанные с инъекцией, особенно в домашних условиях).
- На работу стоит выйти при первой возможности на фоне обезболивания: только так удастся избежать продолжительного лечения. Идеальный стол для офисного работника должен регулироваться по высоте.
- Нельзя спать на твердом, нужен ортопедический матрас.
- Курение и лишний вес способствуют боли (доказано).
- Упражнения и активный образ жизни помогают избавиться от боли.
Рекомендуются ходьба, занятия на велотренажере, плавание. Необходимо укреплять мышцы спины с помощью ЛФК, пилатеса, йоги, цигун и т. п. (в США йога, пилатес входят в программу реабилитации, которую оплачивают страховые компании). При этом следует избегать повышенной нагрузки вдоль позвоночника, неконтролируемых движений (спортивные игры), вибраций, подъема тяжестей в повороте и наклоне, частых повторных наклонов и приседаний, а также длительного вынужденного положения. Постельный режим не ускоряет выздоровление.
Выполнение данных рекомендаций, по мнению эксперта, снижает вероятность инвалидизации и хирургического вмешательства.
Внутривенный способ введения медикаментов используется в исключительных случаях — когда боль нужно снять немедленно. Также следует избегать внутримышечного введения препаратов.
Борис Габович:
На сегодня показаний для внутримышечного введения анальгетиков не существует, вероятность тяжелых последствий высока. По статистике, после внутримышечной инъекции диклофенака в Эстонии 10 лет назад погибали 4 человека в год — от некротического фасциита.
Недопустимо выполнение инвазивных процедур (блокад) в ходе обычного поликлинического приема. Мировой опыт показывает, что это неэффективно и крайне опасно. Кроме того, неприемлемы пассивные методы лечения боли в спине, т. к. повышают вероятность развития «болевого поведения» и хронизации патологии, могут дать осложнения.
Борис Габович:
При этом в зарубежных руководствах вы обязательно найдете методы нетрадиционной восточной медицины (акупунктура и т. п.). Однако ими занимаются специалисты с большим стажем, прошедшие как минимум 5-летнюю резидентуру по данным методам и только потом приступившие к работе с пациентами. Иглотерапевт на нашем пространстве начинает прием через 3 месяца курсов.
Медикаментозная терапия
Задача специалиста — сделать боль терпимой и дать возможность человеку продолжить повседневную деятельность.
- Монотерапия парацетамолом сегодня не рассматривается. Может использоваться в комбинации с НПВП и/или опиоидами.
- НПВП — единственные действующие средства при боли в спине (принимать регулярно, учитывать противопоказания).
- Если НПВП противопоказаны, назначается слабый опиоид в комбинации с парацетамолом.
- Если одного НПВП недостаточно, в комбинации с ним назначается слабый опиоид.
- Габапентиноиды и антидепрессанты — при подтвержденной нейропатической боли.
- Миорелаксанты — до 7 дней в исключительных случаях: когда спастичность является ведущим симптомом. В ином случае произойдет лишь ослабление мышц спины.
К вопросу визуализации
При наличии «красных флагов», например, травмы, назначается КТ, рентгенография, при подозрении на опухоль/метастазы/воспаление/острый неврологический дефицит — МРТ. При отсутствии «красных флагов» показаны лечение и повторная оценка состояния через 4 недели. Если выявляются подострые неврологические симптомы, выполняется МРТ. В противоположной ситуации — повторная оценка состояния через 4–6 недель. Если пациент так и не выздоровел, назначается МРТ.
Когда направлять к узкому специалисту?
Консультация реабилитолога показана:
- пациентам группы среднего или высокого риска согласно опроснику STarT Back Tool (опросник позволяет объективизировать степень психоэмоционального компонента боли и ограничение функций);
- при подострой (с 6-й недели) и хронической неспецифической боли в пояснице.
К физиотерапевту можно направить сразу, в острой фазе, если пациенту необходима консультация, как справляться с повседневной деятельностью. Для выполнения упражнений в острой фазе физиотерапевт подключается только после начала лечения. При хронической боли прежде, чем направить к физиотерапевту, следует определить потребность пациента в ко-анальгетиках (антидепрессантах и т. д.).
К клиническому психологу или психиатру направляются пациенты:
- с психическим расстройством в анамнезе и последующим обострением боли и ухудшением функционирования;
- с подозрением на психическое расстройство;
- при острой, подострой или хронической боли, когда известно, что болевой синдром связан с психоэмоциональными факторами («желтые флаги»);
- при атипичной, перемежающейся боли, не связанной с травмой или нагрузкой, сопровождающейся другими психосоматическими симптомами;
- при хронической боли, если ее фоном являются тревога, стойкое расстройство настроения, нарушение сна, снижение нормального функционирования.
В случае игнорирования проблемы «желтых флагов» эффективное лечение боли в спине практически невозможно.
Первый кабинет по лечению боли в Эстонии был открыт еще в 1991 году, однако, говорит Борис Габович, алгологов в стране мало. Только в 2019 году в руководстве «Диагностика и лечение боли в нижней части спины на первичном уровне» эксперты обозначили показания для направления к алгологу:
- при острой и подострой боли, когда на фоне максимально консервативной терапии наблюдается выраженный болевой синдром, не позволяющий пройти реабилитационное лечение (если не показано направление к другим специалистам);
- при хронической боли, когда не достигается желаемый результат консервативного и/или реабилитационного лечения (если не показано направление к другим специалистам);
- когда необходимо минимально инвазивное лечение боли (в т. ч. лечебно-диагностическая блокада).
Минимально инвазивное лечение боли осуществляется исключительно под контролем рентгена или УЗИ. Это введение глюкокортикоидов и/или локальных анестетиков, ботулотоксина; радиочастотная (РЧА) и криоабляция; деструкция нервных сплетений (обычно при онкологической боли); стимуляция спинного мозга.
К нейрохирургу или ортопеду направляют при наличии «красных флагов», к неврологу или ревматологу — при доказанной специфической неврологической или ревматологической патологии.
Борис Габович:
Необходимо помнить, что боль в спине не является неврологическим заболеванием. В 2014 году это задекларировало Эстонское общество неврологов и нейрохирургов на основании решения Европейского общества неврологов.
Случай из практики
На прием в клинику боли обратилась женщина в возрасте старше 50 лет, злоупотребляет алкоголем, без лишнего веса. Жаловалась на опоясывающие боли в верхнем этаже живота на протяжении 4 лет. Эффекта от анальгетиков и опиоидов не получала. Пациентка обследована. Диагноз панкреатита исключен, установлена психосоматическая боль, назначено лечение. Однако женщина не могла спать, т. к. в положении лежа боль усиливалась до невыносимой. На протяжении года женщина пыталась спать сидя. Затем прибегла к алкоголю: определенная доза вечером давала возможность хотя бы спать. Врач рекомендовал отказаться от алкоголя.
Алголог совместно с радиологами попытались найти причину боли на основании многочисленных исследований пациентки (десятков КТ и МРТ). Специалисты обнаружили единственное и при этом сомнительное заболевание — симметричное двустороннее воспаление костовертебрального сустава 10-го позвонка. В интернете на тот момент были найдены всего 2 статьи, в которых описано одностороннее воспаление костовертебрального сустава у пациентов старческого возраста.
С подобными случаями, отмечает Борис Габович, ранее он не сталкивался. Пациентке под рентген-контролем в костовертебральный сустав был введен 1 мл раствора 1 % лидокаина, что сняло боль мгновенно. Далее введен триамцинолона ацетонид 40 мг в каждый сустав. Прошло 5 лет, пациентка удовлетворена результатом лечения, отказалась от алкоголя и вернулась к активной жизни.