Более полутора лет мир живет в условиях пандемии, вызванной SARS-CoV-2. Наши знания о COVID-19 пока еще неполны, постоянно появляется информация о жизненном цикле вируса, патогенезе, патофизиологии инфекции в сочетании с новыми клиническими данными. Вместе с тем приходит понимание, что симптомы этого нового заболевания или его последствия могут продолжаться очень длительное время.
Что мы точно знаем?
Сегодня можно с уверенностью говорить о том, что особенностью новой вирусной инфекции является мультитропизм, то есть поражение многих органов и систем. Определяется это несколькими обстоятельствами.
Во-первых, рецептор к АСЕ2 (ключевое условие инфицирования SARS-CoV — связывание шиповидного белка вируса с АСЕ2) экспрессируется в большинстве тканей организма человека — на мембранах пневмоцитов, энтероцитов, эндотелиальных клеток сосудов, гладкомышечных клеток в большинстве органов, а мРНК для АСЕ2 обнаружена в клетках коры и ствола головного мозга, полосатого тела, гипоталамуса.
Во-вторых, у значительной части пациентов развивается системный воспалительный ответ (цитокиновый шторм, гипериммунная реакция), что также ведет к мультиорганному повреждению.
В целом рассматривают несколько важнейших механизмов развития заболевания:
1) гипериммунный воспалительный ответ;
2) микроваскулитный;
3) аутовоспалительный.
COVID-19 характеризуется как респираторное, сердечно-сосудистое, эндотелиальное и/или системное заболевание. Легочный синдром, без сомнений, является основным и жизнеугрожающим, но не единственным проявлением. Исследования аутопсии выявляют лежащие в основе эндотелиальные васкулопатии в виде микрокровоизлияний и микротромбы. Все это тесно переплетено с дефектными противовирусными реакциями, дисрегуляцией свертывания крови, аномальными гипервоспалительными реакциями.
Если говорить о ведущих клинических признаках, наш опыт показывает, что в весенний пик заболеваемости 2020 года преобладала симптоматика, связанная с цитокиновым штормом, острым повреждением легких и развитием острого пневмонита; в осенний пик на первое место вышла симптоматика, связанная с микроваскулитами и тромбозами, а весной 2021-го — поражение легких, сердца без резко выраженных признаков гипериммунного воспаления.
Таким образом, одной из важнейших особенностей коронавирусной инфекции является полиорганность поражения, что во многом определяет долгосрочные последствия у значительной части пациентов с COVID-19 после выздоровления.
Китайские врачи (Chaolin Huang с соавт., 2021) в течение шести месяцев наблюдали за состоянием здоровья 1 733 пациентов, госпитализированных в одну из больниц в Ухане в начале 2020 года. Как минимум об одном симптоме заболевания спустя полгода сообщили 76 % пациентов. Чаще всего переболевшие жаловались на повышенную утомляемость и мышечную слабость — 63 %, о проблемах со сном, симптомах тревожности и депрессии сообщили 26 % участников. У 24 % отмечено снижение показателей теста 6-минутной ходьбы по сравнению с возрастной нормой, а признаки нарушения работы почек (снижение клиренса креатинина) выявлены у трети пациентов.
Один из последних метаанализов (май 2021-го), объединивший 45 исследований, включил данные о почти 10 тысячах пациентов, перенесших среднетяжелую или тяжелую форму COVID-19 со сроком наблюдения 3–6 месяцев. Обнаружено, что 72,5 % людей, которые были госпитализированы, сообщили как минимум об одном стойком симптоме спустя месяцы после выписки.
Всего было выявлено 84 симптома, сохраняющихся после перенесенной инфекции и затрагивающих многие органы и системы: сердечную, дыхательную, нервно-мышечную, кровеносную, иммунную. Чаще всего отмечались жалобы на хроническую усталость (40 %), одышку (36 %), нарушение сна (29 %), сложности с концентрацией внимания и памятью (25 %), депрессию и тревожность (20 %). Вместе с тем данных о том, как долго сохраняются симптомы, как они влияют на качество жизни, каковы краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные последствия этой инфекции, совершенно недостаточно.
Феномен длительного COVID
Впервые термин Long-COVID был использован доктором в области социальных наук Элизой Перего в мае 2020 года в ее социальных сетях для характеристики состояния пациентов после COVID-19 (она сама перенесла инфекцию), объясняя «двухфазный» характер заболевания и указывая на множественные последствия. Этот термин завоевал популярность и стал использоваться в медицине для описания наличия различных симптомов, сохраняющихся либо проявляющихся через несколько недель или месяцев после заражения SARS-CoV-2 независимо от вирусного статуса.
Одно из определений, данное британскими исследователями: «Длительный COVID — это состояние, при котором пораженные люди не выздоравливают в течение нескольких недель или месяцев после появления симптомов, указывающих на COVID-19, независимо от того, прошли ли они тестирование».
На сегодня непонятно, связано ли наличие симптомов с персистенцией вируса или же вирус запускает иные механизмы повреждения органов и тканей. Вероятно, этиология Long-COVID носит многофакторный характер. Останется ли COVID-19 как вирусная инфекция или перерастет в специфическое заболевание, хроническое либо постоянное и/или новое аутоиммунное заболевание, вызванное SARS-COV-2, остается неизвестным.
Несмотря на то что симптомы инфекции или ее последствия могут продолжаться достаточно длительное время, цельное представление о постковидном синдроме не сформировано. Сегодня наиболее удобны для клинической практики положения, сформулированные Национальным институтом здоровья и клинического совершенствования (NICE) Великобритании, Шотландской межвузовской сетью рекомендаций (SIGN) и Королевским колледжем врачей общей практики (RCGP) в декабре 2020 года.
В течении инфекции COVID-19 предложено выделять:
1. Острый COVID-19 — признаки и симптомы сроком до 4 недель.
2. Сохраняющийся симптоматический COVID-19 — признаки и симптомы от 4 до 12 недель.
3. Постковидный синдром — признаки и симптомы, которые развиваются во время или после инфекции, соответствующей COVID-19, продолжаются более 12 недель и не объясняются альтернативным диагнозом.
У большей части пациентов с синдромом продолжающегося COVID-19 отрицательный результат ПЦР, что указывает на микробиологическое выздоровление.
Большинство людей с длительным периодом COVID-19 выздоравливают по биохимическим и радиологическим признакам.
Некоторые авторы предлагают несколько измененную классификацию (A. Raveendran с соавт., 2021), но по сути весьма сходную: в зависимости от продолжительности симптомов COVID-19 разделяется на две стадии:
1) постострый COVID, когда симптомы продолжаются более 3-х, но менее 12 недель;
2) хронический COVID, когда симптомы продолжаются более 12 недель.
Следует заметить, что в отсутствие общепринятой международной классификации можно пользоваться любой терминологией.
Что известно о симптомах
В МКБ-10 внесены дополнения, касающиеся постковидного синдрома: U09.9 — состояние после COVID-19 (Post-COVID-19 condition). Частота постковидного синдрома точно неизвестна, но большинство исследователей сходятся во мнении, что у каждого пятого человека есть симптомы, которые сохраняются через 5 недель, а у каждого десятого есть симптомы в течение 12 недель или дольше после острой стадии COVID-19.
Международный интернет-опрос, опубликованный в Lancet в феврале 2021 года, привел данные о подозреваемых и подтвержденных случаях COVID-19 с симптомами, продолжающимися более 28 дней. В нем приняли участие 3 762 респондента из 56 стран. В исследовании оценивались 205 симптомов, 66 из них в течение 7 месяцев. Наиболее частыми симптомами после 6 месяцев были: усталость (77,7 %), недомогание после нагрузки (72,2 %) и когнитивная дисфункция (55,4 %).
У тех, кто выздоровел менее чем за 90 дней, среднее количество симптомов достигло максимума на 2-й неделе, а у тех, кто не поправился в течение 90 дней, среднее количество симптомов достигло максимума во 2-м месяце. Делается заключение, что пациенты с постковидным синдромом сообщают о длительном мультисистемном поражении и значительной инвалидности. Большинство из них не вернулись к прежнему уровню спустя 6 месяцев. Многие продолжают испытывать вышеуказанные симптомы.
Если экстраполировать эти данные на нашу страну: на 5 июня 2021 года, по статистике Минздрава, переболело около 400 тысяч человек, что означает приблизительно 40 тысяч пациентов с постковидным синдромом. Особое внимание следует обратить на то обстоятельство, что развитие постковидного синдрома не зависит от тяжести течения острого периода, необходимости госпитализации, а симптоматология может проявиться в любой момент и меняться со временем.
Наш опыт
В клинической практике мы встречались практически со всеми описанными проявлениями постковидного синдрома. Хотелось бы обратить внимание на еще несколько важных с клинической точки зрения обстоятельств.
Перенесенная коронавирусная инфекция является своего рода лакмусовой бумажкой для выявления скрытых, клинически неманифестных проблем в организме. Особенно это касается патологии крови (на фоне и/или после перенесенной коронавирусной инфекции — лимфо-, миелопролиферативные заболевания, лимфомы), сахарного диабета, онкопатологии.
Диагностика и лечение постковидного синдрома по крайней мере сегодня не несет каких-либо специфических для инфекции черт: медицинские вмешательства проводятся в соответствии с имеющимися протоколами.
Клинический случай
Пациентка Л., 56 лет. Поступила в отделение 17.03.2021 с жалобами на головные боли, слабость, потливость, повышение температуры до 38 °С, которые беспокоили с начала февраля; температура плохо купировалась жаропонижающими. Из анамнеза известно, что в декабре 2020 года у пациентки был закрытый перелом костей в области левого голеностопного сустава, по поводу которого лечилась амбулаторно. Гипс снят 15 февраля 2021-го, осложнений не было. После поступления в стационар на фоне проводимой терапии головные боли уменьшились в течение недели. Однако повышенная температура сохранялась (до 38,5–39 °С), периодически с ознобами. Менингеальных симптомов не выявлено.
Результаты люмбальной пункции в норме. По данным КТ ОГК (15.03.2021) — полиморфные изменения в обоих легких, ограниченный плевральный выпот справа, узелки в обоих легких (фиброзного характера?). Результаты УЗИ ОБП, забрюшинного пространства, плевральной полости (22.03.2021) — очаговые образования в воротах печени, лимфоаденопатия в воротах печени, двусторонний нефроптоз, очаговое образование паренхимы левой почки (Cr?), выпот в правой плевральной полости неоднородный, около 400 мл, и слева — 150 мл. Лабораторные показатели в основном нормальные, за исключением уровня ферритина, ЛДГ, D-димеров — повышен в среднем в 2 раза от нормы. Показатели ОАК в пределах нормы.
Были выявлены антитела класса G к COVID-19, что подтвердило факт перенесенного COVID-19, вероятнее всего, в начале февраля. При обследовании на герпес-вирусы была обнаружена ДНК вируса Эпштейна — Барр. Аутоиммунная панель и тесты на микобактерии и атипичные микобактерии — результаты отрицательные.
Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия в течение 14 дней без эффекта. Биовен 0,5 г/кг в течение 3 дней — без эффекта. С 03.04.2021 температура стала повышаться до 40 °С, нарастала анемия. На КТ ОГК/ОБП (09.04.2021) — множественные гиперваскулярные образования печени, больше данных за гемангиомы, но не исключается опухолевый генез. Гепатомегалия. Лимфоаденопатия подмышечных лимфоузлов слева, надключичных слева, в воротах печени, забрюшинных, паховых с обеих сторон. В легких единичные очаги без динамики за наблюдаемый период.
С целью исключения лимфопролиферативного процесса 14.04.2021 была проведена биопсия подмышечного лимфоузла. Заключение: ЛГМ с преимущественным поражением кроветворного ростка.
На основании всего вышеизложенного был сделан вывод: в данном случае имеет место постковидный синдром (спустя 4 недели после острой стадии инфекции) с манифестацией лимфогранулематоза.
Заключение
Как уже упоминалось, останется ли COVID-19 в виде вирусной инфекции, перерастет ли в специфическое заболевание — хроническое/рецидивирующее и/или новое аутоиммунное заболевание, остается неизвестным. Тем не менее пациенты, перенесшие COVID-19, должны быть на диспансерном учете не менее 12 месяцев.
При выявлении поражения соответствующих органов/систем необходимо обследование и лечение по профилю выявленной патологии (кардиология, неврология, психиатрия, онкология и т. д.).
Следует обратиться к опыту наших зарубежных коллег, которые пошли по пути организации так называемых постковидных центров — организации/перепрофилирования отделений по лечению постковидного синдрома в профильных стационарах с целью оказания специализированной помощи пациентам и сохранения качества жизни.
Симптомы Long-COVID складываются из так называемых старых (долгосрочных) и новых симптомов.
Выделяют следующие наиболее часто встречающиеся клинические признаки и нозологические формы постковидного синдрома, которые хорошо знакомы и нам, работающим с этими пациентами.