Бронхиальная астма (БА) — гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей с наличием респираторных симптомов (свистящие хрипы, одышка, затрудненное дыхание, кашель), обусловленных бронхиальной гиперреактивностью. Является одним из самых распространенных аллергических заболеваний у детей, приводит к нарушению качества жизни пациентов, инвалидизации, что в свою очередь требует больших экономических ресурсов. По оценкам ВОЗ, в мире насчитывается около 262 млн человек с БА, зарегистрировано более 455 тысяч случаев смерти. Согласно отчетам детских аллергологов, в Беларуси в 2025 году на диспансерном учете состояли 16 553 ребенка с БА.
Чек-лист
Вопросы диагностики и лечения БА отражены в различных руководствах. Основным документом является Global Initiative for Asthma, GINA (Глобальная инициатива по борьбе с бронхиальной астмой), на его основе формируются национальные клинические протоколы во всем мире. Созданная в 1993 году GINA ежегодно обновляется.
Наиболее значимые изменения:
- ступенчатый подход к базисной терапии БА;
- пересмотр возможности монотерапии короткодействующими β2-агонистами (КДБА) — не рекомендуется, необходима дополнительная доза ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) (2019 г.);
- введение понятия MART-терапии (ИГКС + формотерол) — прием одного лекпрепарата как для базисной, так и для ситуационной терапии (2021 г.).
В Беларуси медицинская помощь детям с БА оказывается на основании клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов (детское население) с бронхиальной астмой» (постановление Минздрава от 25.04.2025 № 38).
Лечение детей с БА включает персонализированную базисную терапию (с учетом фенотипических особенностей БА пациента) и ситуационную терапию, основная цель которой — купирование симптомов (применяется для скорой медицинской помощи).
Терапия проводится в соответствии с алгоритмом действий:
- до 6 лет — из 4 ступеней (см. рис. 1);
- у пациентов с 6 лет — из 5 ступеней (см. рис. 2–3).
Объем терапии корректируется в зависимости от степени тяжести заболевания и течения, уровня контроля симптомов и наличия факторов риска обострения. Возможен как переход на следующую ступень, так и возвращение к предыдущей. Каждая ступень включает предпочтительный и альтернативный варианты терапии.
Лекарственные препараты
Базисная медикаментозная терапия:
- ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) — отдельно или в комбинации с длительно действующими β-агонистами (ДДБА) (см. табл. 1–2);
- антилейкотриеновые препараты (АЛТР): монтелукаст, таблетки жевательные 4 мг, 5 мг; таблетки, покрытые оболочкой 10 мг (у пациентов с 2 лет);
- длительно действующие антихолинергические (ДДАХ) препараты: тиотрупиум юромид раствор для ингаляций 2,5 мкг/ доза;
- генно-инженерные биологические препараты (ГИБП): омализумаб, лиофилизированный порошок 125 мг/мл (у пациентов с 6 лет);
- как вспомогательные — системные глюкокортикостероиды (СГКС): преднизолон, таблетки 5 мг, метилпреднизолон, таблетки 4 мг, 8 мг, 16 мг, 32 мг, дексаметазон, таблетки 0,5 мг.
Основу базисной терапии БА составляют ИГКС. У пациентов в возрасте старше 6 лет существуют понятия низкой, средней и высокой суточной дозы. У пациентов до 6 лет есть только низкая суточная доза, и ее увеличение при необходимости происходит путем удвоения. Дозировки ИГКС представлены в таблицах 3 и 4.
Медицинские показания для назначения СГКС:
- отсутствие реакции на увеличение объема базисной ступенчатой терапии в течение 2–3 дней;
- быстрое ухудшение или состояние, при котором сохраняются ОФВ1 или ПОСВ менее 60 % от должных значений;
- в анамнезе были тяжелое обострение БА, жизнеугрожающая БА или БА, близкая к фатальной.
ГИБП — это современные лекарственные средства таргетной терапии, созданные на основе моноклональных антител для базисной терапии тяжелой, неконтролируемой БА. Они точечно блокируют конкретные звенья иммунного воспаления (цитокины, рецепторы или иммуноглобулины) в дыхательных путях. В Беларуси в клиническом протоколе для лечения БА рассматривается применение омализумаба (гуманизированных рекомбинантных антител к IgE), который назначается врачебным консилиумом согласно инструкции по медицинскому применению.
Критерии назначения или коррекции базисной терапии:
- подтвердить диагноз БА и исключить альтернативные;
- оценить уровень контроля симптомов, наличие факторов риска;
- выполнить спирометрию (у пациентов с 6 лет);
- проверить технику ингаляций;
- оценить уровень приверженности пациента терапии.
Техника ингаляции
Ингаляционные глюкокортикостероиды выпускаются в трех основных формах: дозированные аэрозоли (обычные и активируемые вдохом), порошковые ингаляторы (для сухой ингаляции) и суспензии (растворы) для небулайзера. Эффективность ИГКС зависит от способа и устройства его доставки в дыхательные пути. Препараты подбираются врачом индивидуально в зависимости от возраста и навыков вдоха.
Неправильная техника ингаляции может стать причиной неэффективной терапии даже при верно назначенной схеме лечения. В случае неправильной техники большая часть дозы лекарственного средства остается в ротовой полости или проглатывается, что сопряжено в дальнейшем с высоким риском обострений, местных и системных нежелательных реакций.
Существуют спейсеры с клапаном (современный вариант) и без клапана. Во время вдоха впускной клапан открывается, позволяя мелким частицам лексредства из ингаляционной камеры проникать глубоко в периферические дыхательные пути. Во время выдоха впускной клапан плотно закрывается, а выпускной открывается для отведения выдыхаемого воздуха через вентиляционные отверстия по бокам.
При отсутствии клапана в спейсере после вдоха препарата из ингаляционной камеры выдох необходимо осуществлять через нос, далее при необходимости вдох-выдох проводить по такому же принципу.
Дозированный аэрозоль для ингаляций (ДАИ) представляет собой суспензию/раствор действующего вещества и пропеллент, помещенные в баллончик под давлением. Путем нажатия на дно баллончика (для удобства могут использоваться со спейсерами) аэрозоль высвобождается с высокой скоростью и оседает на задней стенке глотки. При использовании необходима координация вдоха и активация ингалятора, что может быть сложным для детей, а также пациентов с когнитивными нарушениями.
Алгоритм использования аэрозольного ингалятора см. в «МВ» № 28 от 16.07.2026.
Спейсер — устройство с объемной камерой, помещаемое между ДАИ и губами пациента для снижения скорости вдыхания аэрозоля с увеличением времени достижения дыхательных путей. При использовании происходит осаждение крупных частиц на стенках резервуара и проникновение мелких частиц в дыхательные пути.
При применении спейсера возможны отсрочка вдыхания лекпрепарата на несколько секунд после его высвобождения из ДАИ и выполнение нескольких вдохов для поступления лексредства в полном объеме (до 4–5 вдохов для детей).
Дозированный порошок для ингаляций (ДПИ). Препарат подается в виде сухого порошка, доза которого высвобождается за счет силы вдоха пациента. Это решает проблему координации дыхательного усилия и активации ингалятора. Требуют глубокого мощного вдоха, однако дозу можно вдыхать за 2 раза.
Необходимо помнить, что при использовании ДПИ пациент не должен выдыхать в ингалятор перед ингаляцией, чтобы не выдуть из него дозу. Кроме того, влага в выдыхаемом воздухе может склеивать частицы лекарственного препарата.
Не следует забывать, что главной причиной отсутствия контроля над БА и частых обострений является низкая приверженность пациентов терапии. Свою роль в этом играют сложность техники ингаляции, необходимость неоднократного использования ингалятора в течение дня или нескольких разных ингаляторов, наличие или боязнь нежелательных реакций (особенно при терапии ИГКС), недостаточная информированность пациента.
Проблему можно решить путем обучения пациентов и врачей, индивидуального подхода в выборе ингалятора, регулярной проверки техники ингаляции при каждом осмотре пациента и коррекции выявленных ошибок.
Алгоритм использования порошкового ингалятора
1. Снять защитный колпачок и проверить наконечник на наличие загрязнений, пыли или других посторонних предметов. Подготовить 1 дозу для ингаляции согласно инструкции производителя.
2. Сделать максимально медленный и глубокий выдох. Смотреть прямо перед собой, немного запрокинув голову назад. Не делать выдох в ингалятор!
3. Удерживая корпус ингалятора вертикально, обхватить губами наконечник и сделать как можно более сильный вдох через рот.
4. Продолжить вдох до максимального заполнения легких воздухом.
5. По окончании вдоха достать ингалятор изо рта и задержать дыхание, насколько возможно, но не менее 10 секунд, затем медленно выдохнуть через нос.
6. При необходимости в дополнительной дозе через 30 секунд повторить этапы 2–5.