В ходе Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы детской аллергологии» врачи-педиатры, аллергологи-иммунологи, пульмонологи, врачи общей практики, дерматовенерологи обсудили широкий круг вопросов, среди которых диагностика и лечение бронхиальной астмы, атопического дерматита, пищевой аллергии, аллергического ринита, аллерген-специфической иммунотерапии у детей и многих других. Предлагаем вашему вниманию наиболее интересные фрагменты выступлений.
Аллергический ринит: ранний дебют, позднее обращение
Наталья Микульчик, заведующая кафедрой педиатрии БГМУ, главный внештатный специалист по детской аллергологии комитета по здравоохранению Мингорисполкома, кандидат мед. наук, доцент:
— Распространенность аллергического ринита в разных странах мира составляет от 4 % до 32 %.
Как правило, заболевание дебютирует в дошкольном или подростковом возрасте. Обращает на себя внимание низкий уровень обращаемости пациентов с аллергическим ринитом на ранних стадиях заболевания и поздняя диагностика.
Заболевание часто ассоциировано с бронхиальной астмой, которая выявляется у 15–38 % пациентов с аллергическим ринитом. В то же время 55–85 % пациентов с бронхиальной астмой отмечают симптомы аллергического ринита.
Диагноз в целом часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями (аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, атопическая бронхиальная астма).
Анафилаксия не всегда анафилактический шок
Надежда Титова, профессор кафедры поликлинической педиатрии ИПКиПКЗ, доктор мед. наук, доцент:
— Острые аллергические реакции требуют от врача-педиатра, врача-аллерголога мгновенного принятия решений, потому что иногда от этого зависит не только здоровье, но и жизнь ребенка.
Анафилаксия — острая тяжелая жизнеугрожающая генерализованная или системная реакция гиперчувствительности, характеризующаяся быстрым началом с поражением кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, возникновением гемодинамических и дыхательных нарушений.
По частоте пищевых причин анафилаксии на первом месте стоят яйца, орехи, пшеница.
Развитию анафилаксии иногда способствует физическая нагрузка, если перед тренировкой был контакт с аллергеном. Симптомы могут появиться, например, если перед тренировкой пациент употреблял аллергенные продукты.
Анафилактический шок — острая недостаточность кровообращения в результате анафилаксии, проявляющаяся гипотензией и приводящая к гипоксии жизненно важных органов. Гипотензия определяется как снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст., или на 30 % от рабочего уровня.
Без гемодинамических нарушений диагноз анафилактического шока неправомерен: например, жизнеугрожающий бронхоспазм в сочетании с крапивницей — анафилаксия, но не анафилактический шок.
Очень показательным примером стал клинический случай, когда понадобилось выяснить, что вызвало обморок у подростка 15 лет: IgE-опосредованная анафилаксия либо вазовагальная реакция (рефлекторный обморок). В данной ситуации необходимо четко различать симптомы этих состояний (см. табл. 2).
Иногда встречается дисфункция голосовых связок, которая схожа по некоторым критериям с анафилаксией. На помощь врачу приходит ларингоскопия (см. табл. 3).
Возрастная динамика при пищевой аллергии
Юлия Зайцева, старший преподаватель кафедры педиатрии БГМУ:
— Наше совместное с кафедрой детских болезней им. профессора И. М. Воронцова Санкт-Петербургского государственного педиатрического медуниверситета исследование показало следующие результаты.
Из 159 обследованных детей (от рождения до 18 лет) пищевая аллергия выявлена в 44,7 % случаев!
- У детей с гастроинтестинальными проявлениями чаще наблюдалась аллергия к белкам коровьего молока и пшенице по сравнению с детьми без таких проявлений.
- У детей с острыми реакциями чаще наблюдалась аллергия к белкам коровьего молока по сравнению с детьми без таких проявлений.
- У детей с респираторными проявлениями чаще отмечалась аллергия к домашней пыли.
- У детей с кожными проявлениями чаще выявлялась аллергия к белкам коровьего молока и домашней пыли.
- У детей с анафилаксией чаще регистрировалась аллергия к белкам молока и куриному яйцу.
Изменение чувствительности организма к аллергенам с возрастом:
- к белкам коровьего молока снижается уже к 3 годам;
- к пшенице может расти, в т. ч. за счет перекрестной аллергии, но в целом снижается к 7 годам;
- к куриному яйцу снижается к 7 годам;
- к фруктам растет к подростковому возрасту, главным образом за счет орального аллергического синдрома;
- к рыбе растет.
Атопический дерматит: управление рисками
Наталья Тихон, заведующая 1-й кафедрой детских болезней ГрГМУ, кандидат мед. наук, доцент:
— Атопический дерматит манифестирует в первые 6 месяцев жизни у 45 % детей, к году — у 60 %, к 5 годам — у 85 % детей.
Примерно у 30–40 % детей с атопическим дерматитом имеется пищевая аллергия.
Распространенность атопического дерматита среди детей — 15–30 %, по сравнению с показателем 2–5 % у взрослых; распространенность пищевой аллергии: 5–10 % в детском возрасте и 1–3 % — во взрослом.
Для профилактики пищевой аллергии целесообразно придерживаться концепции «3D»:
- Dry skin treatment — избегайте сухости кожи (не используйте агрессивные средства для душа, увлажняйте кожу с помощью эмолентов).
- Diet diversity — разнообразный рацион, раннее введение аллергенов.
- Dirt — «здоровая грязь» (good dirt) вокруг: следует сохранять естественное микробное окружение — домашние питомцы, жизнь в деревне, отказ от антисептиков в быту.
Приверженность терапии при бронхиальной астме
Елена Минина, доцент кафедры педиатрии № 1 ВГМУ, кандидат мед. наук:
— Неправильная техника выполнения ингаляции может стать причиной неэффективной ингаляционной терапии даже в случае правильно назначенной схемы лечения.
50 % пациентов с бронхообструктивной патологией совершают критические ошибки при выполнении ингаляции.
В случае таких нарушений большая часть дозы лекарственного средства остается в ротовой полости и не достигает цели, что влечет за собой высокий риск обострений, местных и системных побочных эффектов.
Причины низкой приверженности терапии:
- сложность техники ингаляции;
- необходимость использовать несколько разных ингаляторов или неоднократно использовать ингалятор в течение дня;
- наличие или боязнь побочных эффектов
- терапии;
- стоимость лекарственных средств;
- недостаточная информированность пациента.
Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома
Владимир Бобровничий, доцент 2-й кафедры детских болезней БГМУ, кандидат мед. наук:
— Клиническая практика показывает, что бронхообструктивный синдром зачастую может быть вызван заболеваниями либо причинами, не связанными с аллергией (см. табл. 4).
Клинические проявления:
- навязчивый кашель;
- экспираторная одышка;
- напряжения крыльев носа;
- вздутие грудной клетки;
- втяжение межреберных промежутков,
- эпигастрия и надключичных ямок;
- вариабельные диффузные, сухие и разнокалиберные влажные, хрипы в легких;
- коробочный оттенок перкуторного тона;
- низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы;
- повышение прозрачности легочных полей;
- горизонтальное расположение ребер;
- срединное положение сердца.
Механизмы бронхиальной обструкции:
- воспалительная инфильтрация и отек слизистой оболочки бронхов;
- бронхоспазм из-за дисфункции в системах контроля тонуса бронхов;
- дискриния с явлениями гиперпродукции и мукостаза;
- гипертрофия мышц бронхов;
- сдавление бронхов извне (увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами, аномально развитыми органами и сосудами средостения, опухолями);
- аспирация инородных тел;
- нарушения гемодинамики малого круга (пре- и посткапиллярная гипертензия, застой в бронхиальных венах);
- гиперосмолярность — высокая осмотическая концентрация на поверхности клеток вызывает раздражение рецепторов и бронхоспазм;
- дискинезия — за счет врожденного недоразвития мембранозной части трахеи и бронхов;
- эмфизема — спадение (коллапс) мелких бронхов из-за снижения и утраты легкими эластичности;
- фиброз бронхов и легочной ткани с деформацией просвета дыхательных путей;
- сочетание нескольких причинно-значимых факторов.
В отдельных случаях наблюдается стремительное ухудшение состояния (от бронхообструктивного синдрома до пневмонии за несколько часов), что требует незамедлительной реакции междисциплинарной команды.
Нелегочные причины бронхообструктивного синдрома:
- ГЭРБ и аспирацию следует подозревать при кашле и хрипах после кормления, поперхивании, рвоте и срыгиваниях, ухудшении в горизонтальном положении, неврологической патологии, рецидивирующих инфильтратах в зависимых отделах легких;
- сердечную недостаточность — при тахикардии, потливости во время кормления, плохой прибавке массы, гепатомегалии, кардиомегалии, влажных хрипах, признаках легочной гиперволемии.