Актуальные аспекты и достижения в мировой кардиологии, а также новые направления профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний обсудили на 8-м Евразийском конгрессе кардиологов. С докладами выступили известные кардиологи, кардиохирурги, представители других смежных специальностей из Беларуси, России, Узбекистана, Киргизии и Казахстана. На пленарном заседании двухдневного конгресса, который в этом году прошел в онлайн-формате, были приняты новые рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов (ЕАК), в том числе по хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца и легочной гипертензии.
Президент ЕАК — заместитель генерального директора по научно-экспертной работе НМИЦ кардиологии Минздрава России, академик РАН, профессор, доктор мед. наук Ирина Чазова в одном из своих выступлений остановилась на некоторых разделах рекомендаций Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний в условиях пандемии COVID-19.
Как известно, сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности во всем мире. Однако в условиях пандемии они также определяют более высокую летальность у пациентов с COVID-19. Вирус SARS-CoV-2 приводит не только к ухудшению течения хронических сердечных заболеваний, но и вызывает ряд острых состояний сердечно-сосудистой системы — миокардит, нарушения ритма и острый коронарный синдром.
Биомаркеры
Их определение играет важную роль в практической работе специалистов, которые сталкиваются с коронавирусной инфекцией. Прежде всего надо помнить, что повреждение кардиомиоцитов, количественно определяемое концентрациями тропонина, и наличие сердечной недостаточности, количественно определяемое концентрациями натрийуретического пептида В-типа (BNP) и его предшественника NT-proBNP, может наблюдаться при COVID-19, как и при других пневмониях. Уровень этих биомаркеров коррелирует с тяжестью заболевания и смертностью.
Концентрации тропонина и BNP/NT-proBNP должны оцениваться количественными тестами. У пациентов, госпитализированных с COVID-19, умеренное повышение данных показателей, как правило, является результатом ранее существовавшего заболевания сердца и/или острого его повреждения, связанного с коронавирусной инфекцией. В отсутствие типичной для стенокардии боли в груди и/или ишемических изменений на ЭКГ при легком повышении (к примеру, менее чем в 2–3 раза от верхнего предела нормы) не требуется назначать обследование и/или лечение инфаркта миокарда 1-го типа.
У пациентов с COVID-19, как и при других пневмониях, рекомендуется измерять концентрации тропонина, только если диагноз инфаркта миокарда 1-го типа рассматривается на основании клинических данных или при появлении дисфункции левого желудочка. Независимо от диагноза оценку уровня этого биомаркера можно использовать для определения прогноза.
Общие принципы неинвазивной визуализации
Не следует выполнять рутинную визуализацию сердца у пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19. Их проведение оправдано, только если результаты исследования могут повлиять на лечение. Необходимо выбрать лучший для пациента метода как с точки зрения диагностики, так и в отношении инфекционного риска для окружающих. Еще один важный момент: протоколы визуализационных исследований должны быть максимально короткими.
Трансторакальная и чреспищеводная (ЧП) ЭхоКГ
Не следует проводить их пациентам, у которых результаты теста вряд ли изменят стратегию ведения. ЧП-ЭхоКГ несет повышенные риски распространения COVID-19 из-за аэрозолирующего воздействия на сотрудников при большой вирусной нагрузке. Поэтому от нее нужно отказаться, если доступен альтернативный метод визуализации.
У инфицированных пациентов ЭхоКГ следует проводить, ориентируясь исключительно на получение изображений, которые требуются для ответа на клинические вопросы, чтобы уменьшить контакты с сотрудниками.
Портативная ЭхоКГ при интенсивной терапии, проводимая у постели больного, является эффективным вариантом скрининга сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19.
КТ и МР-исследования
Сердечно-сосудистая КТ показана госпитализированным пациентам только в том случае, если результаты визуализации могут повлиять на лечение. Данный метод исследования коронарных артерий может быть предпочтительным из неинвазивных в плане диагностики ИБС, поскольку сокращает время воздействия на пациентов и персонал. КТ сердца станет лучшей альтернативой ЧП-ЭхоКГ, чтобы исключить тромбоз ушка левого предсердия и внутрисердечный тромбоз перед кардиоверсией.
Пациентам с ОРДС рекомендовано выполнять КТ грудной клетки, чтобы оценить особенности визуализации, типичные для COVID-19. Важный момент: перед введением контраста необходимо проверить функцию почек.
К слову, последняя рекомендация актуальна и для МР-исследований. При этом следует отметить, что магнитный резонанс сердца является предпочтительным при остром миокардите.
Лечение COVID-19 у больных артериальной гипертензией
Китайские коллеги оценили состояние 125 пациентов с АГ и 126 — без АГ в условиях реанимационного отделения. По их данным, критическими признаны 18,3 % пациентов из первой группы и 11,2 % — из второй. В тяжелом состоянии находились 21,4 % и 17,6 % соответственно, со средней степенью тяжести — 60,3 % и 71,2 %. Умерли 10,3 % пациентов с АГ и 6,4 % без нее.
Возвращаясь к рекомендациям Европейского общества кардиологов, есть основания полагать, что сообщаемая связь между гипертонией и риском тяжелых осложнений или смерти от COVID-19 обусловлена отсутствием поправки на возраст. В настоящее время нет доказательств того, что АГ является независимым фактором риска таких последствий.
Несмотря на множество предположений, в настоящее время отсутствуют доказательства того, что предшествующая терапия ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) повышает риск COVID-19 или развития его тяжелых осложнений. Никаких изменений в существующих рекомендациях по лечению на время пандемии не требуется.
Самоизолированные пациенты с АГ без COVID-19:
- Необходимо продолжать антигипертензивную терапию.
- Не нужно корректировать терапию или прекращать назначение ИАПФ/БРА из-за пандемии.
- Продолжать контроль АД в домашних условиях.
- Нет необходимости в рутинном клиническом обследовании.
- По потребности используются видео- или телефонные консультации.
Госпитализированные пациенты с COVID-19, больные АГ:
- Продолжить антигипертензивную терапию, если нет проявлений гипотонии или острого повреждения почек.
- Нет необходимости в коррекции терапии или отмене ИАПФ/БРА.
- Следует контролировать возможное появление нарушения сердечного ритма, более часто встречающееся у пациентов с АГ.
- Контроль уровня калия в крови, так как гипокалиемия часто наблюдается у пациентов с COVID-19.
- Парентеральные антигипертензивные препараты редко бывают необходимы пациентам, находящимся на ИВЛ.