Стресс — неотъемлемая часть жизни, и совсем избежать его невозможно. Вместе с тем длительный, так называемый хронический стресс может не только приводить к эмоциональным и психологическим проблемам, но и оказывать влияние на формирование артериальной гипертензии. Более того, стресс значительно ухудшает течение уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний и их прогноз. Обсудили проблему за круглым столом в редакции «Медвестника».
В режиме нон-стоп: последствия хронического стресса
О. П.: При хроническом психоэмоциональном стрессе происходит истощение физиологических резервов, повышается аллостатическая нагрузка, человек испытывает нервно-психическое перенапряжение, появляются раздражительность, тревога, что сопровождается эмоциональными переживаниями и снижением настроения.
Ольга Павлова, заведующая лабораторией артериальной гипертонии РНПЦ «Кардиология», доктор мед. наук, доцент.
Клинические проявления при длительном влиянии стресса различны. В первую очередь это жалобы пациентов на сердцебиение, боли в области сердца, ощущение стеснения в груди, чувство нехватки воздуха, повышение артериального давления, нарушения сердечного ритма, головокружение, слабость, предобморочные состояния, а также снижение концентрации внимания и нарушения сна. Кроме того, пациенты могут отмечать снижение работоспособности и трудности при выполнении своих ежедневных обязанностей.
При долговременном состоянии психоэмоционального напряжения происходит активация процессов неспецифического низкоинтенсивного воспаления и оксидативного стресса. Вместе с повышением активности симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы это способствует развитию нарушений функции эндотелия сосудов и создает основу для развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и артериальной гипертензии.
И. П.: Да, действительно, тревожные расстройства увеличивают вероятность возникновения и развития ССЗ, особенно у мужчин, а также последующих неблагоприятных коронарных событий (инфаркт миокарда, левожелудочковая недостаточность, инсульт).
Ирина Патеюк, заведующая кафедрой общей врачебной практики с курсом гериатрии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидат мед. наук, доцент.
Более того, острые стрессы, связанные с физическими и психическими травмами, а также последующие переживания помимо риска возникновения ССЗ могут влиять на развитие сахарного диабета, артрита, провоцировать сердечно-сосудистые события и увеличить риск смертности. Например, частота инсульта у женщин с высоким уровнем стресса в 2 раза выше по сравнению с теми, у кого он низкий.
Отрицательно сказываются на психологическом благополучии и стрессы, связанные с работой (чувство неудовлетворенности своей профессиональной деятельностью, напряженные отношения с коллегами и руководством и т. д.). Согласно исследованиям, на это указывает каждый четвертый работающий. Между тем хронический рабочий стресс увеличивает риск преждевременного развития ишемической болезни сердца в 1,5–2 раза, особенно у лиц, не достигших 50 лет.
Т. С.: В настоящее время мы все находимся в условиях, когда стресс присутствует в нашей жизни постоянно. У каждого в кармане смартфон, и мы непрерывно получаем все новую и новую информацию, на которую осознанно или неосознанно реагируем. Усиление информационных потоков постоянно поддерживает стресс, делает его хроническим и в конечном итоге приводит к увеличению распространенности заболеваний, с ним ассоциированных.
Яркий пример этому — артериальная гипертензия, так как те механизмы и системы, которые избыточно активируются в хроническом режиме у пациентов со стрессом, регулируют и уровень артериального давления. В связи с этим рост распространенности артериальной гипертензии находится в прямой зависимости от того, какой образ жизни мы ведем и как часто испытываем стресс.
Две стороны одной медали: влияние стресса на кардиологических пациентов
Т. С.: С одной стороны, сам стресс, длительно существующий в организме, способствует возникновению сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, если у пациента уже присутствуют ССЗ, а они во многом патогенетически реализуются через одни и те же системы, стресс приводит к дополнительному дисбалансу в работе этих систем. Как результат — декомпенсация хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма, большинство сердечно-сосудистых катастроф.
Татьяна Статкевич, доцент кафедры кардиологии и внутренних болезней БГМУ, кандидат мед. наук.
Мы все знаем, что многие инфаркты и инсульты случаются у пациентов в период психоэмоционального перенапряжения, когда в жизни что-то идет не так. Исключить эти факторы из жизни не представляется возможным, но знать, как ими управлять, воздействовать с целью минимизации последствий — это то, что нужно делать и врачам, и пациентам.
И. П.: Более того, стресс, тревога и депрессия могут изменять течение заболевания. В результате нередко ранее подобранное лечение становится недостаточно эффективным, а целевые уровни не достигаются. При депрессии снижается приверженность к лечению, что усугубляет риск развития осложнений.
Такая неблагоприятная роль психоэмоциональных факторов определяет важность проведения их скрининга в рамках амбулаторного приема. В качестве метода экспресс-диагностики уровня стресса можно использовать тест Ридера (см. табл. 1).
Для проведения скрининга тревоги и депрессии рекомендуется применять шкалу HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) (см. табл. 2).
Также следует подчеркнуть, что существуют «красные флажки» — симптомы или жалобы со стороны пациента, которые являются абсолютными показаниями к консультации психиатра:
- суицидальные мысли, намерения или действия;
- наличие бреда и/или галлюцинаций;
- психические заболевания в анамнезе;
- >11 баллов по шкале HADS.
Своевременное распознавание угрозы суицида относится к компетенциям врача любой специальности.
О. П.: Не стоит также забывать, что под влиянием длительных стрессовых нагрузок часто происходят и изменения образа жизни пациента. Все поведенческие факторы риска выступают на первый план. К сожалению, нередко, чтобы справиться со стрессом, человек либо начинает курить, злоупотреблять алкоголем, либо заедает стресс пищей с чрезмерным количеством углеводов, продуктами с большим содержанием соли (в состоянии стресса у человека могут изменяться вкусовые ощущения, появляется тяга к вредной пище). Это же касается и нарушений сна. Отсутствие достаточного ночного сна, изменение его структуры приводят к повышению уровня артериального давления. Более того, человек может прекратить заниматься физическими тренировками или снизить уровень физической активности.
Таким образом, стресс оказывает не только неблагоприятное биологическое воздействие на организм человека, тем самым повышая риск сердечно-сосудистых осложнений, но и приводит к активации поведенческих факторов сердечно-сосудистого риска, что еще в большей степени ухудшает прогноз.
Опасные колебания: вариабельность артериального давления
О. П.: Стресс влияет не только на повышение артериального давления, но и на увеличение его вариабельности, особенно краткосрочной в промежутки времени до суток, часов, минут. Вместе с тем высокая вариабельность артериального давления наряду с повреждением органов-мишеней нередко провоцирует развитие осложненных гипертонических кризов с нарушениями ритма, инфарктом миокарда, острой недостаточностью мозгового кровообращения.
Наша задача как врачей защитить пациентов не только от повышенного уровня артериального давления, но и от значительных его колебаний.
В данной ситуации мы предлагаем немедикаментозные методы и фармакотерапию.
И. П.: Добавлю, что выраженная суточная вариабельность артериального давления повышает риск смертности от всех причин, сердечно-сосудистой смертности (в 2 раза), раннего атеросклероза, инсульта и инфаркта миокарда — в 4 раза.
Фармакотерапия: роль сартанов в лечении АД
О. П.: Если говорить о медикаментозных методах, то в первую очередь пациентам с артериальной гипертензией (АГ) мы назначаем стартовую комбинированную антигипертензивную терапию, одним из компонентов которой является блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с оптимальным фармакокинетическим профилем, длительным периодом полувыведения. Помимо этого такие препараты должны обладать высокой липофильностью, чтобы проникать в органы-мишени, препятствуя их повреждению при артериальной гипертензии.
Пациентам с АГ, особенно среднего возраста, часто назначают сартаны. Для этого класса препаратов характерно малое количество побочных эффектов (до 1 % по сравнению с плацебо).
Так, к препаратам с длительным периодом полувыведения — 24 часа — относится телмисартан. Его можно использовать и в комбинации с тиазидным диуретиком, и с дигидропиридиновым антагонистом кальция (амлодипином), который также обладает достаточно длительным периодом полувыведения (до 35–50 часов). Благодаря фармакокинетическим свойствам лечение этими препаратами сопровождается длительным антигипертензивным эффектом и контролем артериального давления в ранние утренние часы или в последние 6 часов интервала дозирования.
Почему это важно? Использование препаратов с длительным периодом полувыведения позволяет уменьшить риски развития инсульта и инфаркта миокарда, а их вероятность особенно высока в период с 6 утра до 12 часов дня. Доказано, что у пациентов в этот промежуток времени относительный риск развития инсульта выше на 50 %, инфаркта миокарда — на 40 % по сравнению с другими периодами суток.
И. П.: Хочу подчеркнуть, что способность сартанов подавлять все эффекты ангиотензина II независимо от пути его образования обусловливает преимущество и в ситуации, когда у пациентов при длительном применении иАПФ может развиться феномен «ускользания» антигипертензивного эффекта.
Что касается телмисартана, он может успешно использоваться с целью максимального снижения смертности и общего риска развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений у пациентов с АГ, в том числе высокого и очень высокого риска.
Соблюдение рекомендаций: приверженность пациентов к терапии
Т. С.: У нас, да и во всем мире, существует парадокс. Мы очень хорошо знаем, как лечить артериальную гипертензию, какие препараты принимать и какую комбинацию лекарственных средств использовать, какие дозы с минимальным количеством побочных эффектов назначать. И при всем при этом пациенты просто не принимают ту терапию, которую им рекомендуют.
Достаточно часто пациент с артериальной гипертензией — это человек молодого возраста, который ни на что не жалуется, его ничего не беспокоит, но нужно принимать несколько лекарственных препаратов неопределенно долго, даже, не побоюсь этого слова, пожизненно. Это, безусловно, вызывает внутреннюю реакцию отторжения, нежелание принять ситуацию.
Одним из решений проблемы, уникальным в своей простоте, является сочетание нескольких (двух или трех) лекарственных препаратов, которые необходимы для лечения АГ, в одной таблетке (так называемая фиксированная комбинация лекарственных препаратов).
Пациенты с АГ в обязательном порядке должны быть ориентированы на прием фиксированных комбинаций лекпрепаратов, помимо всех остальных методов повышения приверженности, которые в настоящее время рассматриваются и обсуждаются (мотивационные беседы с пациентом, способы контроля приема, в том числе дистанционные, с помощью гаджетов, домашнего мониторирования).
И. П.: К наиболее эффективным мерам повышения приверженности относится мотивационное консультирование и упрощение режима дозирования.
Практические советы по улучшению приверженности у пациентов:
1. Определяйте приверженность и выявляйте пациентов с низкой приверженностью. (Маркеры несоблюдения режима: неявки на прием, пропущенные дозы, отсутствие реакции на лекарства, недостижение целевых значений АД. Спросите у пациента о причинах этого, не вступая в конфронтацию с ним.)
2. Подчеркните ценность режима приема лекарств и эффект его соблюдения.
3. Выявите нежелание пациента следовать режиму приема лекарств, при необходимости разработайте поддержку, чтобы способствовать соблюдению режима.
4. Давайте пациенту простые и четкие инструкции, повторяйте важную информацию по 2–4 раза.
5. Максимально упростите режим приема лекарств (фиксированные комбинации препаратов).
6. Поощряйте высокую приверженность приема лекарств у пациентов. Подкрепляйте желательное поведение и достигнутые результаты, когда это уместно.
7. Заручитесь помощью членов семьи, друзей и общественных служб, когда это необходимо.
О. П.: Отмечу, что для нас важно не только достижение целевых уровней и снижение вариабельности артериального давления, но и качество жизни пациента с АГ, на которое влияет и назначение простой, легко выполнимой схемы лечения. Поэтому с этой точки зрения, конечно, важен выбор препарата в составе комбинированной терапии для высокой мотивации пациента выполнять рекомендации врача.
Комплексный подход: нужны ли антидепрессанты?
О. П.: В ряде случаев, например, когда у человека тяжелая жизненная ситуация (потеря близких, работы, болезнь, уход за больным родственником и т. д.), необходимо в дополнение к антигипертензивной терапии, если это пациент с АГ, назначение седативной, анксиолитической терапии — препаратов, которые уменьшают тревогу, снижают чрезмерную вегетативную реакцию на стресс. Как правило, такая терапия достаточно эффективна.
Т. С.: Печально, но факт: мы сейчас живем в век психологических и психиатрических расстройств, количество которых в популяции растет. И это тоже в том числе результат влияния стресса. Значимый стрессовый фактор часто запускает реакцию горя, и если человек не справляется с этим, в последующем развивается депрессивное либо тревожное расстройство. Это во многом поддерживает прогрессирование артериальной гипертензии, снижает качество жизни пациентов, приводит к большому количеству неблагоприятных последствий.
Сегодня для терапии диагностированного тревожного либо депрессивного расстройства существует группа современных антидепрессантов, которые лишены тех побочных эффектов, о которых много говорилось в прошлом. И при их назначении по показаниям в том числе нормализуется и функционирование сердечно-сосудистой системы.
Более того, существует пул пациентов, которые имеют маскированную либо соматизированную форму депрессивного расстройства. У них большое количество кардиологических жалоб, но главная проблема именно в расстройстве психоэмоциональной сферы. После назначения антидепрессантов пациенту становится лучше.
О. П.: Хочу напомнить и про немедикаментозные методы лечения пациентов с АГ, которые помогают справляться со значимыми стрессовыми нагрузками, длительным пребыванием в состоянии готовности к стрессу и тревожностью. Это обучение пациентов управлению стрессом и релаксации, дыхательная гимнастика, водные процедуры (например, плавание), освоение навыков позитивного мышления. Нужно изменить реакцию человека на стресс и улучшить адаптацию организма в ответ на различные психотравмирующие факторы. Кстати, в борьбе со стрессом немаловажен и позитивный настрой. Доказано, что оптимисты живут дольше и у них ниже риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.