«Медвестник» уже рассказывал на своих страницах о реабилитации и паллиативной помощи (№ 40, 43 за 2019 год), но в условиях пандемии эта тема не теряет актуальности, скорее наоборот — заставляет задуматься о том, как помочь непростым пациентам в непростых условиях. Вопросы, которые волнуют многих специалистов, мы решили задать начальнику главного управления медицинской экспертизы, контроля качества оказания медицинской помощи, обращений граждан и юридических лиц Минздрава Ирине Киреевой.
Ирина Александровна, как бы вы оценили общую картину реабилитации на современном этапе? Достаточно ли в учреждениях здравоохранения специалистов-реабилитологов (например, в Гродненской университетской клинике на 1 050 коек нет ни одного реабилитолога в штате, нет и реабилитационных коек при наличии 31 реанимационной и 70 неврологических)? Какие основные проблемы вы видите в организации их работы: перегрузки, зарплаты или что-то еще?
Во многих странах растет интерес к проблеме реабилитации пациентов после перенесенных заболеваний и травм. Причина — значительные социальные и экономические последствия как для самого пациента, так и для государства в целом.
В Беларуси организована и достаточно успешно функционирует многоуровневая многоэтапная система медицинской реабилитации пациентов, в том числе инвалидов, детей-инвалидов, которая является действенной мерой социальной политики государства.
Медицинская реабилитация (МР) представлена на всех уровнях оказания помощи (первичный (в организации здравоохранения), межрайонный, районный, городской, областной и республиканский) в стационарных и амбулаторных условиях и оказывается как взрослому, так и детскому населению.
Ежегодно медицинская реабилитация оказывается 2 млн пациентам (в стационарных условиях — примерно 100 тысячам).
Врачи-реабилитологи являются основными специалистами, оказывающими МР пациентам, координирующими работу мультидисциплинарных бригад, иных специалистов, участвующих в оказании МР. В отделениях медицинской реабилитации республики на 2019 г. согласно штатному расписанию было предусмотрено 500,5 должности врачей-реабилитологов, из которых 92,2 % (461,25 должности) были заняты 400 физическими лицами.
Несколько хуже ситуация с укомплектованностью врачами лечебной физкультуры и инструкторами по лечебной физкультуре. Для врачей лечебной физкультуры в 2019 г. было предусмотрено 132 должности, из них занято 121,5 должности (92,0 %) 86 физическими лицами. Укомплектованность физическими лицами составила 65,2 % (86 человек). Для инструкторов было предусмотрено 879,5 ставки. Было занято 799,25 должности (90,9 %). Укомплектованность физическими лицами составила 69,7 % (613 человек).
Что касается Гродненской университетской клиники, созданной на базе Гродненской областной клинической больницы в целях дальнейшего совершенствования практико-ориентированной подготовки медицинских кадров, то номенклатурой должностей, утвержденной Минздравом, действительно не была предусмотрена должность врача-реабилитолога.
Вместе с тем в соответствии с приказом Минздрава от 10.12.2014 № 1300 «О порядке оказания медицинской реабилитации в амбулаторных, стационарных условиях, в условиях дневного пребывания, а также вне организаций здравоохранения» медицинская реабилитация пациентам в университетской клинике оказывается только на лечебно-реабилитационном этапе. План лечебно-реабилитационных мероприятий составляется и корректируется лечащим врачом в непосредственном взаимодействии с врачами-специалистами, которые имеются в университетской клинике в соответствии с утвержденной номенклатурой должностей и штатным расписанием (врач лечебной физкультуры — 3 ст., врач-психотерапевт — 2 ст., врач-физиотерапевт — 4 ст., врач-рефлексотерапевт — 1 ст., психолог — 2 ст.), при необходимости с иными специалистами и сотрудниками со средним медицинским образованием.
На этап ранней стационарной МР пациенты неврологического и сосудистого профиля из университетской клиники переводятся в Гродненскую областную клиническую больницу медреабилитации. В Гродненской области функционирует 7 реабилитационных отделений на 343 койки, в т. ч. 3 отделения на 140 коек в ГрОКБМР. Отсутствие должности врача-реабилитолога не препятствует проведению в полном объеме МР на лечебно-реабилитационном этапе в университетской клинике. Однако по окончании пилотного проекта, с учетом полученных результатов, можно вернуться к рассмотрению вопроса о целесообразности введения должности врача-реабилитолога.
Планируются ли изменения в процессе подготовки специалистов-реабилитологов? Какими компетенциями они должны обладать и как распределяться?
Подготовка реабилитологов постоянно совершенствуется. Проводятся курсы как первичной переподготовки, так и повышения квалификации врачей-реабилитологов на кафедре медицинской реабилитации БелМАПО. Основы медреабилитации преподаются во всех медуниверситетах страны. Однако совершенно справедливо ставится вопрос компетенций врача-реабилитолога.
В Европе существует другая специальность — физическая реабилитационная медицина. ФРМ — это основная медицинская специальность, отвечающая за профилактику, медицинскую диагностику, лечение и реабилитацию лиц всех возрастов с инвалидизирующими нарушениями и сопутствующими заболеваниями. Врачи ФРМ должны быть способны возглавлять и координировать работу многопрофильной междисциплинарной команды специалистов, обеспечивающих эффективную реабилитацию пациентов, которая будет способна достичь первичных и вторичных целей реабилитации; планировать индивидуальные мероприятия реабилитации. Они должны уметь обеспечивать ведение пациентов в краткосрочной и долгосрочной перспективе по индивидуальным планам (программам) в реабилитационных учреждениях разного уровня.
Сегодня специальность «врач физической реабилитационной медицины» утверждена в 35 странах Европы, включая все страны Балтии, Грузию, Украину. С 2018 года данная специальность принята в России.
Возможно, пришло время и нам задуматься о введении этой специальности. По нашему мнению, врач ФРМ — это многопрофильный специалист, обладающий знаниями, умениями и практическими навыками в области медицинской реабилитации, физиотерапии, спортивной медицины и лечебной физкультуры, кинезитерапии, рефлексотерапии и др.
Что касается вопроса обеспечения реабилитологами учреждений здравоохранения, считаю, что в каждой поликлинике как минимум должен быть кабинет реабилитации, где будет работать врач-реабилитолог. В каждой центральной районной больнице, в областных и республиканских стационарных учреждениях должны быть отделения медицинской реабилитации, где будут работать специалисты разного профиля, обеспечивая деятельность мультидисциплинарной бригады. Должен быть хорошо обученный, владеющий современными методами и реабилитационными технологиями персонал.
В России Союз реабилитологов объединяет не только представителей врачебного и сестринского звена, но и педагогов, психологов, специалистов в области физкультуры и спорта, служб соцзащиты, а наши специалисты, работающие в этом направлении, говорят, что не хватает нормативных документов, которые четко прописывали бы алгоритмы взаимодействия разных министерств и ведомств. Возможно, нам тоже нужна подобная общественная организация, которая возьмет на себя функцию объединения и обеспечит мультидисциплинарный подход в реабилитации?
Создание Союза реабилитологов в Беларуси пока считаю нецелесообразным, так как объединяющую и координирующую функцию специалистов в области медицинской реабилитации выполняет Минздрав. Кроме того, у нас функционирует Республиканский межведомственный совет по проблемам инвалидов, состав и деятельность которого утверждены постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 02.02.2009 № 129 «О создании Республиканского межведомственного совета по проблемам инвалидов». Одной из его задач является координация деятельности республиканских органов государственного управления и иных государственных организаций, подчиненных Правительству Республики Беларусь, местных исполнительных и распорядительных органов, иных организаций в целях выработки единой политики по вопросам предупреждения инвалидности и реабилитации инвалидов. Большую роль играют и общественные организации, которые объединяют пациентов с определенной патологией и их родственников. Однако эти организации не могут брать на себя объединяющую и регулирующую функцию всего реабилитационного процесса, реализации общего мультидисциплинарного подхода. Главенствующая роль должна отводиться врачу-реабилитологу.
В обществе поднимается вопрос о реабилитации онкопациентов, ведь единственным специализированным центром, осуществляющим медицинскую реабилитацию после завершения радикального лечения злокачественных опухолей, является РНПЦ медэкспертизы и реабилитации. Между тем в 2019 году в Беларуси зафиксировано 49 930 новых случаев рака. Только в РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова было выполнено 17 007 операций. Согласно данным РНПЦ медэкспертизы и реабилитации, рассчитанном на 110 коек, помощь там получили 2 507 онкопациентов. Достаточно ли этого?
Помимо РНПЦ медэкспертизы и реабилитации, в нашей стране медицинская реабилитация онкологическим пациентам оказывается в каждом регионе. В общей сложности развернуто 255 коек для МР пациентов данного профиля, за 2019 год ее прошли 3 850 пациентов после оперативных вмешательств по поводу злокачественных новообразований, что составило 66,3 % от числа нуждающихся. Среди пациентов трудоспособного возраста МР прошли 1 640 человек (87,9 %).
Очевидно, что при охвате в полном объеме стационарной МР пациентов онкологического профиля есть потребность в расширении имеющегося коечного фонда за счет строительства дополнительных корпусов на базе функционирующих учреждений или открытия новых стационарных отделений в регионах.
Если говорить о качестве жизни, не всегда удачно людям с ограниченными возможностями подбираются коляски, обувь и протезные изделия, зачастую их приходится переделывать. На подобных предприятиях за рубежом часто работают не просто инженеры, а инженеры-реабилитологи. Возможно ли нечто подобное у нас?
Необходимость индивидуального исполнения технического средства социальной реабилитации (ТССР) определяется МРЭК при формировании индивидуальной программы реабилитации инвалида (ИПР) или ВКК организации здравоохранения, оказывающей гражданину медицинскую помощь, при формировании заключения ВКК.
После предоставления гражданином в комитет по труду, занятости и социальной защите облисполкомов и Мингорисполкома ИПР или заключения ВКК заявка направляется в РУП «Белорусский протезно-ортопедический восстановительный центр» (далее — БПОВЦ), где и будет изготовлено ТССР по индивидуальному исполнению.
Ежегодно услугами БПОВЦ пользуются около 180 тысяч граждан нашей страны.
Конкретные изменения, которые необходимо внести в конструкцию ТССР, определяются бригадой специалистов БПОВЦ, которая включает инженера-конструктора и инструктора-методиста по физической реабилитации. При необходимости бригада специалистов направляется по месту жительства гражданина.
Данными специалистами в последующем и производится изготовление ТССР в условиях БПОВЦ в установленные сроки исходя из специфики производства. При этом изготовление ортопедической обуви и протезов во всех случаях производится индивидуально по назначению врача-ортопеда-травматолога БПОВЦ, его филиалов после медицинского осмотра пациента, с учетом анатомо-физиологических особенностей и последствий заболеваний.
Подгонка изделия, вплоть до его замены, — обязательный этап в изготовлении ТССР — является бесплатной услугой и служит улучшению качества жизни пациента. Подгонка осуществляется при выдаче пациенту ТССР, в процессе пробной эксплуатации изделия (в течение одной недели), а также в любой период эксплуатации.
Что касается подготовки инженеров-технологов, инженеров-протезистов, техников-протезистов, которые изготавливают ТССР, то повышение квалификации данных специалистов БПОВЦ осуществляется в ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта» Министерства труда и соцзащиты Российской Федерации, в Германии, а также на рабочем месте в БПОВЦ.
С этого года в Минском государственном колледже технологии и дизайна легкой промышленности введен курс нормальной анатомии и физиологии стопы, что послужит более качественной подготовке специалистов, которые будут моделировать и конструировать обувь, в том числе ТССР.
Министерству образования было бы целесообразно рассмотреть вопрос о включении в программу подготовки инженеров-протезистов, инженеров-технологов, которая осуществляется на факультете производственных технологий Витебского государственного технологического университета, курса нормальной анатомии и физиологии человека, что послужит улучшению качества изготовления ТССР.
Как сотрудничают государственные медицинские учреждения реабилитации и общественные организации? Есть ли здесь неиспользованный потенциал, ведь приобщая к совместной работе волонтеров, можно не только сэкономить государственные деньги, но и улучшить качество жизни большего количества пациентов?
Минздрав поддерживает любые инициативы в данном направлении. Мы видим большую пользу и эффективность такого взаимодействия, которое направлено в первую очередь на социализацию и интеграцию в общество людей с инвалидностью, повышение качества их жизни. К примеру, результатом взаимодействия Минздрава, РНПЦ медэкспертизы и реабилитации, врачей-специалистов и представителей ОО «Республиканская ассоциация инвалидов-колясочников» явилась разработка и утверждение приказом Минздрава от 20.10.2020 № 85 клинического протокола «Медицинская реабилитация пациентов с травмами спинного мозга (взрослое население)», который устанавливает требования к оказанию медицинской помощи при медреабилитации пациентов с травмами спинного мозга. Впервые это касается профилактики и лечения пролежней, эректильной дисфункции, оказания специализированной урологической помощи и др.
РНПЦ медэкспертизы и реабилитации, а также иные организации здравоохранения, оказывающие помощь онкологическим пациентам, активно сотрудничают с центром поддержки онкопациентов «Во имя жизни». В порядке взаимодействия проводились мастер-классы, консультации, встречи с зарубежными экспертами и посещения зарубежных медицинских учреждений, семинары и конференции, лекции для врачей и пациентов, без привлечения собственных или бюджетных средств организации. Группы поддержки онкопациентов и их родственников помогают в развитии социальной адаптации и трудовой реинтеграции онкопациентов. Незаменима их помощь в просветительской работе по вопросам здорового образа жизни, т. к. информация, переданная по пути «равный — равному», оказывает более сильное воздействие. Среди онкопациентов есть и врачи, которые могут грамотно и профессионально донести информацию и установить обратную связь. Часто они сами находят интересный зарубежный опыт и просят нас дать экспертную оценку и возможность внедрить те или иные методики в нашу жизнь.
Регулярно проводятся совместные акции (круглые столы) представителей Минздрава и общественных объединений. Например, 29 мая в Минске в рамках Всемирного дня борьбы с рассеянным склерозом проходил круглый стол «Организация помощи людям с рассеянным склерозом: актуальные аспекты и перспективы сотрудничества», на котором присутствовали представители ООИ «Помощь больным рассеянным склерозом» и Минздрава. Врачи, эксперты и люди, страдающие рассеянным склерозом, собрались, чтобы обсудить проблемные точки и совместно выработать пути решения.
Представители Белорусского товарищества инвалидов по зрению, иных общественных объединений по приглашению организаций здравоохранения консультировали по вопросу создания безбарьерной среды для инвалидов в учреждениях здравоохранения.
И таких примеров можно приводить очень много.
В связи со старением населения появляются новые проблемы: пожилые люди, попадая в стационары с тяжелыми заболеваниями, быстро приходят к физической декомпенсации и появлению либо усугублению энцефалопатии. Планируется ли создание программ реабилитации пациентов в пожилом и старческом возрасте после перенесенных тяжелых острых соматических и хирургических заболеваний?
Возраст — не противопоказание для МР. Вместе с тем, учитывая полиморбидность, нередкость когнитивных нарушений, ограничений жизнедеятельности, низких адаптационных возможностей, требуется не только индивидуальный, но и более строгий подход к проведению МР, определению медицинских показаний и противопоказаний. Разработка программ медицинской реабилитации пациентов старшего возраста является целесообразной.
В этом направлении проводится определенная работа. Например, в РНПЦ медэкспертизы и реабилитации по результатам научных исследований разработан ряд инструкций по применению.
На основании приказа Минздрава от 30.12.2016 № 1336 в штате Республиканского клинического госпиталя инвалидов Великой отечественной войны им. П. М. Машерова создан Республиканский геронтологический центр, который является головной организацией по оказанию гериатрической помощи населению республики.
В рамках межведомственного взаимодействия комитета по труду, занятости и социальной защиты населения Витебской области с Витебским государственным медицинским университетом, РОО «Белорусское республиканское геронтологическое общественное объединение» и НИМЦ «Геронтология» (Москва) в 2016 году стартовал пилотный проект по профилактике деменции в учреждениях социального обслуживания. Результатом проекта стало создание отделения профилактики деменции на базе ГУСО «Дом-интернат для престарелых и инвалидов г. Витебска», специализированных кабинетов на базе других домов-интернатов и территориальных центров области, проведение образовательных семинаров, научно-практических конференций.