Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смерти в развитых странах. В некоторых из них профилактические инициативы, фармацевтические разработки, технологические усовершенствования привели к значимым успехам в борьбе за снижение обусловленной данными заболеваниями смертности. Однако увеличение продолжительности жизни, неполное соблюдение рекомендаций, трудности с убеждением населения в необходимости соблюдения профилактических мер по-прежнему делают бремя ССЗ чрезвычайно высоким.
Минздравом Беларуси при поддержке ВОЗ и ЕС в 2016 и 2020 годах проведено широкомасштабное исследование распространенности факторов риска неинфекционных заболеваний — STEPS. Анализ результатов показал, что воздействие на поведенческие факторы риска — курение, употребление алкоголя, чрезмерного количества соли, низкую физическую активность, избыточную массу тела, нездоровое питание — имеет важное значение для первичной профилактики ССЗ.
Общая численность пациентов с ССЗ в стране в 2020 году составила 2 667 089 человек. По данным государственной статистики, за январь-март 2020 года от всех причин в стране умерли 31 039 человек, из них от болезней системы кровообращения — 18 417, или почти 60 %.
Проблема «управления» ССЗ остается актуальной для нашей медицины. Кроме первичной профилактики, перед врачами стоит задача вторичной медикаментозной профилактики ССЗ с применением лекарственных средств — антигипертензивных, антиангинальных, гиполипидемических, антикоагулянтов и антиагрегантов.
Антиагреганты — группа препаратов, препятствующих тромбообразованию за счет подавления тромбоцитарного гемостаза, реализующего свои функции путем активации, адгезии и агрегации тромбоцитов. При развитии дисфункции эндотелия под влиянием различных факторов (воспаление, дислипидемия, гипергликемия, операции, травмы и пр.), нестабильности или надрыве атеросклеротической бляшки гиперагрегация тромбоцитов имеет пусковое значение для развития тромбозов.
Антиагреганты применяют для предупреждения образования послеоперационных тромбов, при тромбофлебитах, тромбозах сосудов сетчатки, нарушениях мозгового кровообращения, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений при ИБС и инфаркте миокарда. Тесная взаимосвязь процессов атеро- и тромбогенеза делает патогенетически оправданным проведение долговременной антитромботической терапии у пациентов с ИБС при отсутствии противопоказаний. Тромботические проявления антифосфолипидного синдрома (АФС) и их профилактика, в т. ч. у беременных, привлекает внимание врачей к возможности применения антиагрегантов, в частности ацетилсалициловой кислоты (АСК), у этой категории пациентов.
Механизм антиагрегационного действия АСК связан с ингибированием ферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, что приводит к блокаде синтеза в тромбоцитах тромбоксана А2 — протромбогенного и вазоспастического агента, а в эндотелиоцитах — простагландина I2 (простациклина), обладающего антитромбогенными и вазодилатирующими свойствами. Низкие дозы АСК (75–325 мг/сут) подавляют преимущественно синтез тромбоксана, не оказывая значимого влияния на образование простациклина.
Группой экспертов Antithrombotic Trialists Collaboration проведен метаанализ 287 исследований с участием 135 тысяч пациентов с высоким риском окклюзионных сосудистых событий, длительно принимавших АСК, в сравнении с контрольной группой и пациентами, получавшими другие антитромбоцитарные препараты.
Доказано, что АСК оказывает защитное действие у пациентов с острым инфарктом миокарда, ишемическим инсультом, нестабильной, стабильной стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда, инсультом или церебральной ишемией, заболеваниями периферических артерий, фибрилляцией предсердий. Низкая доза АСК (75–150 мг/сут) эффективна при длительном применении, но в острых случаях может потребоваться начальная нагрузочная доза не менее 150 мг.
Исследование HOT (Hypertension Optimal Treatment, 1998) доказало, что прием АСК пациентами с АГ снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (315 случаев у принимавших АСК и 368 в группе плацебо) и инфарктов миокарда (82 случая в группе АСК и 127 в группе плацебо).
Важное значение имеет профилактика тромбозов у пациентов с антифосфолипидным синдромом — аутоиммунным заболеванием с повышенным риском осложнений беременности (привычное невынашивание, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития) и артериальными и венозными тромбозами. Наиболее частые из них — инсульты, транзиторные ишемические атаки, тромбозы глубоких вен. Доказано, что применение низких доз АСК у пациентов с высокими титрами антифосфолипидных антител должно использоваться для профилактики тромбозов.
Основные показания для приема низких доз АСК: нестабильная и стабильная стенокардия, профилактика повторного инфаркта миокарда, повторной транзиторной ишемической атаки, ишемического инсульта, тромботических осложнений после операций и инвазивных вмешательств на сосудах (аортокоронарное шунтирование, эндартерэктомия сонных артерий, артериовенозное шунтирование, ангиопластика и стентирование коронарных артерий, ангиопластика сонных артерий).
Проблема безопасности длительного применения низких доз АСК связана с возможным поражением ЖКТ вследствие подавления активности ЦОГ-1 и образования простагландина E2, защищающего слизистую желудка. Точка зрения о возможности решения этой проблемы с помощью кишечно-растворимых форм АСК себя не оправдала.
Особенности фармакокинетики определяют преимущества желудочно-растворимой формы АСК в антиагрегантной активности: были подтверждены в 3 раза более быстрое достижение пика концентрации и в 5 раз более высокая максимальная концентрация действующего вещества в плазме крови по сравнению с кишечно-растворимой формой, что способствовало более предсказуемому и быстрому (через 45 минут) развитию антиагрегантного эффекта.
В настоящее время на фармацевтическом рынке существуют современные буферные формы АСК, представляющие собой комбинацию желудочно-растворимых форм с антацидом для дополнительной защиты слизистой желудка и уменьшения симптомов диспепсии, например, препарат «Кардиомагнил» (STADA Arzneimittel AG, Германия). Антацид гидроксид магния в его составе адсорбирует соляную кислоту, снижает протеолитическую активность желудочного сока, оказывает обволакивающее действие, повышает уровень простагландинов в стенке желудка, усиливает секрецию бикарбонатов.
Большое количество публикаций о применении этого препарата у пациентов с СД и другими заболеваниями, ассоциирующимися с повышенным риском развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смертности, подтверждают его эффективность и безопасность.
Статья подготовлена при поддержке АО «Нижфарм» (группа компаний STADA). Мнение автора может не совпадать с мнением компании.