Реакции на косметические средства встречаются у 2–5 % людей и занимают значительную долю в структуре обращений к дерматологам и аллергологам. Как правило, контактный дерматит на косметические средства регистрируется преимущественно у женщин вследствие более частого применения уходовой и декоративной косметики. Задача врача общей практики — своевременно распознать характер реакции, дать первичные рекомендации и правильно маршрутизировать пациента.
Определить тактику ведения пациента
Анна РубанКонтактный дерматит (КД) — острая или хроническая воспалительная реакция кожи, возникающая в ответ на прямое воздействие внешних раздражающих факторов. Исходя из этого определения, реакция на косметику может быть следствием двух принципиально разных механизмов. Понимание этих различий критически важно для выбора тактики ведения пациента.
Выделяют простой раздражительный (ирритантный) КД, вызванный косметическими средствами (L24.3), и аллергический КД, вызванный косметическими средствами (L23.2). Есть еще особые формы в виде фотоаллергии и фототоксичности.
В первом случае имеет место неиммунологическая реакция (без предварительной сенсибилизации), возникающая вследствие прямого цитотоксического повреждения кератиноцитов агрессивными веществами с высвобождением провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-8, TNF-α). Такой механизм соответствует реакции гиперчувствительности VII типа (согласно новой номенклатуре аллергических реакций 2023 года), когда возникает прямой клеточный и воспалительный ответ на химические вещества.
Реакция гиперчувствительности VII типа может развиться у любого человека при достаточной интенсивности и длительности воздействия ирританта (компонента косметики). В качестве такового могут быть детергенты (лаурилсульфат натрия в шампунях), спирты, кислоты, щелочи, скрабы (абразивное повреждение). Факторами риска в этом случае выступают нарушение барьерной функции кожи (например, при атопии), низкая влажность или температура воздуха и т. д.
В основе аллергического КД лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа, а именно IVа тип иммунного ответа согласно номенклатуре 2023 года. В данном случае образуются гаптены, представляющие собой низкомолекулярные вещества, которые приобретают иммуногенные свойства только после связывания с белками-носителями в коже. В патогенезе выделяют фазу сенсибилизации, когда гаптен проникает в кожу, захватывается клетками Лангерганса и презентируется наивным Т-лимфоцитам в регионарных лимфоузлах. Затем происходит клональная экспансия антиген-специфичных Т-клеток. Эта фаза длится 10–15 дней и протекает бессимптомно. При повторном контакте с аллергеном (как транскутанно, так и энтерально) сенсибилизированные Т-клетки мигрируют в кожу и запускают воспалительный каскад.
Вторая фаза (клинических проявлений) развивается не ранее чем через 12–48 часов после воздействия аллергена, в роли которого могут выступать различные компоненты косметики:
- отдушки (парфюмерные композиции);
- консерванты (формальдегид и его донаторы, метилизотиазолинон, парабены);
- стабилизаторы и эмульгаторы (полиэтиленгликоль, полисорбат-80, ланолин);
- красители (парафенилендиамин в красках для волос, высокопигментированные средства в стойких помадах, тинтах), металлы (никель, кобальт в составе пигментов);
- растительные экстракты и эфирные масла;
- химические солнцезащитные фильтры (оксибензон);
- местные лекарственные средства (неомицин).
При фотоаллергии и фототоксичности реакция возникает только после воздействия ультрафиолета. Вещество (например, масла бергамота и апельсина, некоторые солнцезащитные фильтры) под действием солнца модифицируется и становится либо токсичным, либо аллергеном.
Виды контактного дерматита
Клинические проявления ирритантного и аллергического КД имеют сходство, что требует от врача тщательного анализа анамнеза и динамики симптомов.
Наиболее частые зоны поражения: лицо (преимущественно веки), шея, кисти рук (особенно межпальцевые промежутки), подмышечные впадины, волосистая часть головы. Локализация во многих случаях указывает на источник аллергии: веки — тушь, тени, клей для наращивания ресниц; губы — помада; мочки ушей — украшения (никель); шея — духи, лосьоны; волосистая часть головы — краска для волос; дистальные фаланги — средства для наращивания ногтей.
Особенности проявления простого и аллергического КД приведены в таблице.
Диагностика
Сбор анамнеза:
- детальный опрос о всех используемых средствах: уходовая косметика (кремы, тоники), декоративная косметика (тушь, помада), средства гигиены (мыло, гель для душа, шампунь), парфюмерия, краски для волос, лаки для ногтей;
- связь по времени с началом использования нового средства или сменой марки привычного средства;
- профессиональные вредности;
- наличие аллергических заболеваний в анамнезе (атопический дерматит повышает риск КД).
Физикальное обследование: оценка локализации, распространенности и морфологии высыпаний (острота/хронизация процесса).
Лабораторная и инструментальная диагностика:
- золотой стандарт диагностики аллергического КД — patch-тесты (аппликационные кожные пробы), которые позволяют идентифицировать причинно-значимый аллерген;
- показания: подозрение на аллергический КД, хроническое течение, отсутствие эффекта от терапии, необходимость дифференциальной диагностики с ирритантным КД;
- методика: стандартные наборы аллергенов или предполагаемые триггеры-компоненты косметического средства или само косметическое средство наносятся на кожу спины под окклюзионные повязки. Оценка результатов проводится через 24–48 часов. Появление зуда, гиперемии, отечности, узелков и везикул оценивается как положительная реакция;
- сроки: тестирование проводится не ранее чем через месяц после стихания острых явлений;
- неинформативно для диагностики аллергического КД (IV тип реакции) определение общего IgE и специфических антител, однако эти сведения могут использоваться для исключения атопии.
Лечение согласно клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с дерматитом и экземой» (постановление Минздрава от 22 июня 2022 г. № 59).
Общие мероприятия:
- немедленная отмена всех потенциальных косметических средств-триггеров, рекомендуется временный отказ от макияжа и использование только гипоаллергенных средств для умывания и нейтральных эмолентов;
- при фоточувствительности избегать инсоляции;
- защита кожи от вторичного инфицирования.
Наружная (топическая) терапия: препараты первой линии для купирования воспаления при КД — топические глюкокортикостероиды 1–3-го класса активности, затем ингибиторы кальциневрина. При мокнутии — влажно-высыхающие повязки, примочки с антисептиками (для профилактики инфекции). Обязательно назначаются эмоленты.
Медикаментозная системная терапия:
- с целью купирования зуда: антигистаминные препараты 2-го поколения (неседативные), например, цетиризин или левоцетиризин; при необходимости седативного эффекта при выраженном зуде, а также в случае обширных высыпаний, особенно в сочетании с ангиоотеком в области головы и шеи, — антигистаминные препараты 1-го поколения, например, хлоропирамин;
- глюкокортикостероиды: в остром периоде — парентерально (1–3 дня), при тяжелом течении — коротким курсом внутрь (на 7–14 дней);
- циклоспорин при отсутствии эффекта;
- при присоединении вторичной бактериальной инфекции — антибиотики.
Профилактика
Первичная профилактика (предотвращение сенсибилизации):
- использование средств индивидуальной защиты (перчатки, защитные кремы с диметиконом) при контакте с агрессивными веществами;
- уход за кожей с использованием барьерных и увлажняющих средств (эмолентов) для поддержания целостности кожного покрова;
- выбор минеральной косметики с натуральными пигментами (оксид цинка, диоксид титана);
- осознанное использование косметики: проведение patch-теста перед применением нового средства (нанести на сгиб локтя на 24–48 часов).
Вторичная профилактика (предотвращение обострений у сенсибилизированных лиц):
- пожизненное исключение контакта с идентифицированным аллергеном;
- избегать применения отшелушивающих агентов (салициловая кислота, ретинол), средств на основе спирта, синтетических консервантов (метилпарабен и бутилпарабен), ароматизаторов на основе эфирных масел, средств с ланолином (особенно для кожи вокруг глаз), красителя оксихлорида висмута;
- изучение этикеток (маркировок) перед покупкой любого средства.
Третичная профилактика (предотвращение осложнений и реабилитация):
- диспансерное наблюдение у дерматолога и аллерголога;
- контроль сопутствующих заболеваний, которые могут нарушать барьерную функцию кожи.
Выводы
Аллергия на косметические средства — междисциплинарная проблема, с которой часто сталкивается врач общей практики. Ключ к успеху — понимание разницы между ирритантным и аллергическим КД, тщательный сбор анамнеза и своевременное направление пациента на patch-тестирование к дерматологу. Основой лечения является элиминация причинного фактора и рациональная топическая терапия, а основой профилактики — обучение пациента.