Диагностика и коррекция нарушения сна: междисциплинарный подход

Нарушения сна могут быть вызваны банальным переутомлением, но могут свидетельствовать о серьезных заболеваниях. Нередко такие расстройства сопровождаются психопатологическими симптомами: раздражительностью, тревогой, агрессией, выраженной эмоциональной лабильностью и др. Физиологичное чередование сна и бодрствования важно для нормального осуществления процессов памяти, когнитивных функций, эффективного метаболизма головного мозга, синтеза и восполнения нейромедиаторов, отвечающих за различные процессы в нервной системе. Проблемы нарушений сна, методы их диагностики  и коррекции у детей и взрослых стали темой прошедшего круглого стола в редакции газеты «Медвестник».

 

 

Бессонница, лунатизм, кошмары… Какие бывают нарушения сна?

 

А. М.: Наука сомнология достаточно молодая, ей нет еще и 100 лет. Именно с появлением такого метода исследования, как энцефалография, появилось понимание того, что сон — это вовсе не патологическое состояние. В Беларуси же сомнологией активно стали заниматься примерно 11 лет назад, когда открылась лаборатория сна на базе Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь и на обследование стали приходить первые пациенты.

 

Алексей Малков, врач-невролог высшей квалификационной категории, сомнолог Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь, кандидат мед. наук.

 

Сомнологией занимаются врачи-неврологи, психотерапевты, кардиологи, оториноларингологи, стоматологи, ортодонты (например, при бруксизме). Все зависит от причин возникновения нарушений сна. В целом нарушения сна представлены следующими группами расстройств, которые могут быть разделены на две большие категории и встречаться одновременно:

 

• парасомнии — необычные переживания или эпизоды поведения, происходящие во время сна, которые включают в себя ночные страхи и сомнамбулизм, кошмарные сны;

• диссомнии — характеризуются отклонениями в количестве, качестве или времени сна, включают бессонницу, нарколепсию, расстройства сна, связанные с дыханием (например, апноэ во сне), а также расстройства циркадного ритма сна.

Самой частой патологией является бессонница. Наверное, каждый третий человек в нашей стране, как и в мире, постоянно или периодически страдает различными патологиями процессов засыпания либо просыпания.

 

А. К.: Парасомнии — это действительно довольно большая группа нарушений сна, которые являются частой причиной обращений родителей на приеме с детьми. Ребенок внезапно просыпается среди ночи, что-то с ним происходит, у него наблюдаются какие-то двигательные или психические феномены. Вместе с тем в практике нередки ситуации, когда родители приходят с жалобами на другие проблемы со здоровьем, но в процессе сбора анамнеза выясняется, что у ребенка есть те или иные расстройства сна.

 

Если говорить про дошкольный или младший школьный возраст, безусловно, первыми обращают внимание на то, что есть проблемы со сном, именно родители. Дети в силу возраста еще не могут понять, что что-то не так. Хотя бывают случаи, особенно это касается ночных кошмаров у детей с особенностями созревания эмоциональной сферы, когда и сами маленькие пациенты акцентируются на этом состоянии. В препубертатном и пубертатном возрасте уже сами подростки нередко озвучивают жалобы на различные нарушения сна.

 

Алиса Кудлач, врач-невролог, ассистент кафедры детской неврологии БелМАПО.

 

В младшем возрасте чаще встречаются такие парасомнии, как ночные страхи, ночные кошмары, реже — сомнамбулизм, который требует особого контроля со стороны родителей и вмешательства невролога. Кроме того, возможны и различные варианты инсомнии: трудности при засыпании, частые пробуждения, компоненты инверсии сна (когда ребенок спит днем и бодрствует ночью).

 

Если говорить про старшую возрастную группу, то чаще всего они обращаются с жалобами на бессонницу, но могут встречаться и варианты сомнамбулизма, сохраняться ночные кошмары, состояния нарколепсии, нарушения количества сна. По мере прогрессирования такие расстройства могут приводить к нарушению когнитивных функций, потере способности к запоминанию информации, раздражительности и т. д. Это, кстати, еще одна причина, по которой родители приводят детей на прием.

 

А. М: Среди моих пациентов самые частые жалобы на бессонницу. Причем примерно половину таких случаев составляет зависимость от фармакологических препаратов либо их неправильный подбор. Кроме того, среди тех, кто приходит на прием, нередки случаи парасомнии в виде сомнамбулизма с элементами сексуального поведения во сне, ночных миоклоний, синдрома ночной еды, а также постковидные нарушения сна.

 

От простых методов к сложным. Диагностика расстройств сна

 

Н. Ш.: Можно бесконечно долго говорить о том, что может привести к расстройствам сна. Мы упомянули парасомнии — это нарушения, которые около сна. А диссомнии непосредственно связаны с самим сном. К этой группе заболеваний относится бессонница (инсомния), когда развивается нарушение сна без видимой на то причины. Такое случается не так часто. Чаще всего причиной нарушения сна являются какие-то психоэмоциональные расстройства: стрессовые, тревожные, депрессивные. Это могут быть также нарушения пищевого поведения. Часто расстройства сна бывают при шизофрении.

 

Для того чтобы четко поставить диагноз, нужно провести правильную диагностику. Если это расстройство, связанное с парасомнией, используются способы диагностики, которые включают проведение инструментальных исследований, таких как электроэнцефалография, суточное мониторирование, полисомнография с последующей консультацией неврологов, сомнологов.

 

Если мы говорим про бессонницу, в этом случае используются другие методы диагностики.

 

Наталья Шилова, врач-психотерапевт высшей квалификационной категории Центра здорового сна, кандидат мед. наук.

 

Для постановки диагноза бессонницы нужно, чтобы хотя бы три ночи в неделю в течение как минимум месяца у человека присутствовало нарушение сна.

 

Такой пациент будет жаловаться, что ему трудно заснуть или же он часто просыпается в течение ночи либо просыпается намного раньше будильника. Помимо этого он будет испытывать слабость, повышенную утомляемость в течение дня, снижается качество его жизни, возникает зацикленность на невозможности уснуть. Формируется патологический круг: с одной стороны, ожидание бессонной ночи, с другой — бессонная ночь, а значит плохое самочувствие, так болезнь вступает в свои права.

 

Существуют различные психологические методики для диагностики нарушений сна. Но чаще всего они носят субъективный характер, когда пациенту предлагается самостоятельно ответить на вопросы, касающиеся количества времени, которое он не спит, с чем он сам это связывает и как это влияет на качество его жизни. То есть основное в диагностике — сбор жалоб.

 

Затем мы восстанавливаем историю, когда и как возникла эта проблема у человека, что в это время происходило в его быту, социальной жизни и с его соматическим состоянием. Это необходимо, чтобы понять, первичная ли это бессонница или она развилась на фоне других заболеваний.

 

С целью исключения эндокринной патологии, терапевтических, кардиологических заболеваний выполняются инструментальные методы обследования, проводится лабораторная диагностика. При необходимости назначается УЗИ, МРТ. И только тогда, когда исключена любая другая патология, связанная с эндокринной системой, неврологическими, кардиологическими болезнями, выставляется диагноз «инсомния».

 

А. М.: Хочу еще раз подчеркнуть. Первое, что должен сделать человек — это прийти на консультацию к специалисту, который назначит необходимые обследования. Нередко ко мне на прием приносят кипы анализов, которые абсолютно бесполезны, так как в том или ином случае необходим другой перечень исследований и алгоритм действий.

 

Как правило, в 50 % случаев и более достаточно только сбора анамнеза.

 

А. К.: В моей педиатрической практике, особенно при работе с самыми маленькими детками, существует другая проблема. Сегодня есть очень много различной информации в интернете о том, как и когда, сколько должен спать ребенок. Зачастую родители, начитавшись такой информации, принимают ее за истину и, если что-то идет не так, начинают бить тревогу.

 

Более того, сегодня стало модным обращаться к так называемым «специалистам по детскому сну», которые, как правило, не имеют медицинского образования. Я очень часто слышу от мам и пап, что они собираются на консультацию или уже сходили к таким «экспертам». Хочется сократить этот информационный наплыв на родителей. И если что-то беспокоит, лучше все-таки обращаться за помощью к специалистам медицинского профиля — педиатру или неврологу.

 

Портативный эксперт. Не врут ли умные гаджеты для сна?

 

А. М.: Ко мне нередко приходят пациенты с гаджетами, которые отслеживают длительность и качество сна. Хотелось бы знать мнение коллег по этому поводу…

 

А. К.: Откровенно говоря, у меня нет таких пациентов, которые по часам отслеживают свой сон. Отчасти потому, что дети и подростки по уровню своего психологического развития еще не настолько сосредоточены на состоянии здоровья и сна. Хотя у меня иногда спрашивают мнение касательно того, что я думаю по поводу измерений количества и качества сна с помощью гаджетов. На мой взгляд, слишком серьезно принимать во внимание эти результаты не стоит, хотя в бытовых условиях они могут служить как ориентировочный метод выявления какой-то, подчеркну, возможной проблемы.

 

 

Сначала педиатр или ВОП?  К кому обращаться за помощью?

 

А. К.: Если мы говорим о детском возрасте, безусловно, первый доктор, который стоит на страже здоровья ребенка, это педиатр. И если возникают вопросы с особенностями или нарушениями сна, изначально следует обращаться к нему. При необходимости он уже направит к детскому неврологу. 

 

А. М.: Аналогичная схема действует и в отношении взрослых. Сначала пациент обращается к врачу общей практики для исключения всех проблем органической патологии. Если это проблема храпа, помимо консультации сомнолога необходимо обследование у оториноларинголога. В случае, когда есть кардиологические нарушения (например, нарушения ритма сердца во сне), — кардиолога, неврологические патологии — невролога.

 

Пациенты с тревогой, депрессией, у которых нарушено погружение в сон, инициация сна или стало больше нарушений консолидации сна (хорошо заснули, а ночью проснулись и не могут уснуть) с различными ночными тревогами, паническими атаками, — это сфера действия психотерапевта или психиатра.

 

Н. Ш.: Действительно, изначально люди с нарушениями сна обращаются к врачу общей практики. Тем более что сегодня ВОП может лечить пациентов с различными психоэмоциональными нарушениями и расстройствами, в том числе и с нарушениями сна. Вместе с тем в плане терапии расстройств сна есть один нюанс.

 

Чаще всего ВОП сразу назначают медикаментозную терапию, что не совсем верно. Лучшим и более эффективным методом для получения стабильного улучшения состояния все-таки является психотерапия, в частности, такое направление, как когнитивно-поведенческая. Поэтому после постановки диагноза и если пациент готов лечиться, то лучше все-таки обратиться к врачу-психотерапевту, чтобы пройти курс психотерапии.

 

 

Мед, молоко и пустырник. Помогает ли самолечение?

 

А. М.: При появлении первых проблем со сном свое лечение пациенты, как правило, начинают самостоятельно. Успокаивающий чай на ночь, мед, молоко. Но через неделю эти средства перестают помогать. Переходят на смесь валерианы и пустырника. Если уже и это не дает эффекта, следующий самый частый «препарат» для улучшения качества сна — алкоголь, что нередко приводит к развитию зависимости.

 

А. К.: Чаще маленьким пациентам при расстройстве сна родители дают что-то типа глицина, или гомеопатические препараты, или магний с витаминами группы В. Опять-таки в этом вопросе нередко родители ориентируются на информацию из интернет-ресурсов или сарафанного родительского радио.

 

Дело в том, что для родителей медикаментозное лечение детей — вопрос всегда очень сложный и спорный. И таких пациентов 70–80 %. Не более 20 % приходят на прием с готовностью к медикаментозной коррекции нарушений сна.

 

Это, в принципе, относится к любой функциональной неврологической патологии.

 

 

И слово лечит.  Психотерапевтические методы

 

Н. Ш.: Я бы разделила методы лечения нарушений сна на эффективные и востребованные. Последние, безусловно, это медикаменты. Большинство людей просят «волшебную таблетку» и ждут, что у них произойдет улучшение, желательно после одного приема. Но такого не бывает. Если не добиться длительного постоянного эффекта, проблема перерастает в зависимость. Если же говорить про эффективность — это прежде всего психотерапия.

 

А. М.: Абсолютно согласен. Пациентов с тревожными расстройствами я всегда предупреждаю, что в данном случае только лишь медикаментозные методы не вылечат, помогут компенсировать состояние на какое-то время. Если вы хотите добиться стабильного результата, нужно потратить свое время на посещения психотерапевта.

 

А. К.: Хочу добавить по поводу «волшебной таблетки». Отличие педиатрической практики от терапии у взрослых в том, что у наших пациентов организм еще растет, нервная система находится в процессе формирования, а аспекты количества и качества сна относятся как раз к вопросам развития и функционирования нервной системы.

 

Поэтому родители приходят к неврологу больше с надеждой услышать, что ребенок перерастет имеющиеся нарушения, а не с просьбой назначить конкретное лечение. И только при часто повторяющихся симптомах, которые значительно нарушают качество жизни, приходит понимание, что проблему придется решать с помощью как немедикаментозных, так и возможных медикаментозных методов. 

 

 

В помощь специалистам. Медикаментозная терапия

 

А. К.: Вопросы медикаментозной коррекции нарушений сна в педиатрической неврологии имеют свои особенности. Основная масса препаратов, с которыми можно было бы работать, имеют возрастные ограничения в применении. Поэтому мы стараемся действовать в рамках немедикаментозных подходов, в том числе используя психолого-педагогическую коррекцию.

 

Тем не менее при работе с пациентами препубертатного и пубертатного возраста, у которых нарушение сна не является изолированной проблемой или жалобой, а сопряжено с особенностями созревания и становления вегетативной нервной системы, часто появляется необходимость фармакологической поддержки.

 

В этом отношении препараты на основе гамма-аминомасляной кислоты являются наиболее подходящими с точки зрения мягкой коррекции нейрометаболизма. Они обладают легким анксиолитическим, ноотропным действием, помогают стабилизировать как работу ЦНС в целом, так и в частности вегетативную нервную систему, в том числе и функцию сна.

 

Недавно мы проводили небольшое исследование среди детей подросткового возраста с установленным диагнозом вегетативной дисфункции (по сути, это не заболевание, а функциональные особенности созревания вегетативной нервной системы). С помощью различных опросников и диагностических шкал была проведена оценка функции сна у детей до назначения препарата на основе гамма-аминомасляной кислоты и после того, как завершилось курсовое лечение. Результаты показали хороший эффект от назначения гамма-аминомасляной кислоты не только в отношении восстановления сна, но и касаемо других сопряженных параметров: улучшения внимания, памяти, обучения.

 

А. М.: Во взрослой практике мы работаем с широкой линейкой препаратов. Это могут быть и антидепрессанты, и транквилизаторы, и нейролептики, так как пациенты у нас, как правило, более сложные.

 

Сперва всегда назначается стартовая терапия легкими дневными транквилизаторами, у которых нет побочных эффектов, взаимодействия с другими лекарственными средствами, они быстро выводятся из организма. Ноофен в этом отношении является эффективным препаратом для стартовой терапии различных инсомнических и диссомнических нарушений.

 

Н. Ш.: Некоторые препараты для сна изменяют его архитектонику. Это значит, что меняются фазы быстрого и медленного сна. Это крайне плохо, потому что каждая из них несет свою функцию. И если какая-то из фаз пропадает, это может влиять и на эмоциональное здоровье, и на креативность мышления. Препараты гамма-аминомасляной кислоты не нарушают архитектонику сна, поэтому являются безопасными.

 

 

Легкость дыхания ночью. СИПАП-терапия

 

А. М.: Этот метод используется при лечении синдрома ночного апноэ сна. Его еще называют метод неинвазивной вентиляционной поддержки пациентов с нарушением дыхания во сне. Оно может быть центральным (связано с диафрагмальными нарушениями) или обструктивным (связано с западением корня языка).

 

Это пациенты, которые храпят, задыхаются во сне. У них крайне высок риск сосудистых катастроф ночью и в ранние утренние часы, острой коронарной смерти во сне. В этом вопросе мы очень плотно сотрудничаем с кардиологами. Например, подбираем СИПАП-терапию, и исчезает необходимость ставить водитель ритма.

 

Пациенты, которые испытывают нарушение дыхания во сне, как правило, страдают избыточной массой тела, патологической сонливостью в дневное время, могут засыпать за рулем. Для постановки диагноза и последующего подбора СИПАП-терапии используются определенные методы и скрининги (кардиореспираторный и респираторный), а также полисомнография.  

 

В течение ночи у пациента во время сна (ведется видеозапись) исследуют работу мозга (энцефалограмма), строят гипнограмму, которая показывает, как пациент спит и просыпается, почему он пробуждается. Более того, выполняются кардиограмма, окулограмма, миограмма.

 

Исследуются аэрозольный поток, нарушение дыхания во сне, сатурация, насыщение гемоглобина артериальной кровью, пульс, положение тела. В результате в течение одной записи мы может с точностью сказать, что происходит с человеком, где случилась «поломка». Провести такое обследование можно как стационарно в условиях лаборатории сна (РКМЦ), так и амбулаторно (есть центры в Минске, Гомеле, Бресте).

 

 

Хороших снов!  Что советуют специалисты?

 

Алексей Малков:

 

 

Алиса Кудлач:

 

 

Наталья Шилова:

 

 

 

Ознакомится с материалом «Синдром обструктивного апноэ сна: современный взгляд на проблему» можно пройдя по ссылке здесь.