Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Метод краниоцеребрального охлаждения показал хорошие результаты при ранней реабилитации пациентов в остром периоде ишемического инсульта, а также у пациентов с COVID-19 и с различными видами сепсиса. Об опыте применения селективной гипотермии коры больших полушарий на пятой Всероссийской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции» рассказал главный научный сотрудник ФНКЦ реаниматологии и реабилитологии Минобрнауки России, профессор, доктор мед. наук Олег Шевелев.

 

На первый взгляд физическая гипотермия, разумеется, способна понизить температуру тела — в зависимости от того, как она предложена пациенту.

 

Олег Шевелев подчеркивает:

 

Лихорадка, которая обычно рассматривается как защитно-приспособительная реакция, остается таковой в достаточно узких пределах изменения температуры. И при уровне базальной температуры выше 38 °С она теряет свои защитные свойства, приобретая тяжелые патогенетические черты.

 

Борьба с лихорадкой всегда оправдана в этом случае, равно как и при поражении головного мозга в связи с нарушением кровообращения, и при черепно-мозговой травме, поскольку повышение температуры у таких пациентов значительно увеличивает риск летального исхода.

 

Однозначно надежнее, чем пузыри со льдом или обтирание пациента, действует общее поверхностное, внутривенное, эндоназальное, краниоцеребральное охлаждение. Не все эти методы удобны, но именно краниоцеребральное охлаждение эффективно приводит к понижению температуры коры больших полушарий.

 

Краниоцеребральное охлаждение в остром периоде ишемического инсульта

 

Опыт применения метода при ранней реабилитации пациентов в остром периоде ишемического инсульта (первые 24 часа) нашел отражение в нескольких кандидатских диссертациях. Авторы единодушны: такая гипотермия позволяет понизить уровень летальности и неврологический дефицит, улучшить функциональный результат. Но главное, удается очень быстро и стойко купировать центральную гипертермию и нейрогенную лихорадку у этой категории пациентов. 

 

Методика оправдала себя и при бактериальной лихорадке (в тяжелом состоянии).

 

Предпосылками применения селективной гипотермии коры больших полушарий при сепсисе являются:

 

1. Выраженные нейропротекторные эффекты при гипотермии мозга: метаболические депрессии, уменьшение потребления кислорода и субстрата, повышение толерантности к гипоксии и ишемии, реперфузии, торможение реакций эксайтотоксичности, выраженности нейровоспаления и отека, стабилизация ГЭБ, ограничение продукции и высвобождения сигнальных молекул, образования свободных радикалов, торможение каскадов апоптоза.

 

2. Торможение развития нейрогенной и септической лихорадки: физическое усиление отведения избытка теплоты, торможение действия экзогенных и эндогенных (цитокины) пирогенов на гипоталамические центры терморегуляции.

 

При этом механизме охлаждению подвергается очень небольшая поверхность человеческого тела (только волосистая часть головы). И сама по себе интенсивность физического теплоотведения невелика, около 10 Вт, тогда как теплопродуктивность человека в норме в покое около 100 Вт, а во время лихорадки она может многократно увеличиваться.

 

Селективная гипотермия коры больших полушарий при сепсисе

 

Вероятные осложнения:

 

  • Одним из наиболее ранних признаков и частым осложнением сепсиса (до 70 % случаев) является дисфункция мозга, или сепсис-ассоциированная энцефалопатия (SAE — сепсис-индуцированная энцефалопатия с сепсис-ассоциированным делирием).
  • Обнаружена прямая связь SAE с повышенной летальностью, а среди выживших после сепсиса более половины имеют длительные когнитивные расстройства, нарушения памяти и концентрации внимания. Важно: это не только интоксикационный процесс, но и негативное воздействие гипертермии на центральную нервную систему. Температура мозга на 1,5–2 °С выше уровня базальной температуры. То есть если в какой-либо области теплового центра фиксируется 38 °С, то температура мозга равна 40 °С. Если выше, то температура становится губительной для нейронов. И именно с этим связано большое число осложнений таких пиретических состояний.
  • SAE — мультиформное нарушение функций головного мозга, развивающееся у пациентов с инфекцией, сопровождающееся системным воспалительным ответом, но без лабораторных доказательств прямого инфицирования мозга.

Для применения селективной гипотермии коры больших полушарий при различных видах сепсиса была выделена группа из 90 человек и контрольная, 42 пациента.

 

Сепсис — абдоминальный, на фоне тяжелой двусторонней полисегментарной пневмонии, катетер-индуцированный, стоматологический. Средний возраст 55±7 лет. Процедура проводилась однократно в течение 3–7 дней в зависимости от возможности поддерживать нормотермию; после 3 отключений нормотермия сохранялась.

 

Согревали пациентов очень медленно, в течение 2 суток, т. к. температура тела хоть и не понижалась ниже 35 °С, но температура коры мозга, измеряемая с помощью СВЧ-радиотермометрии (микроволновой термометрии), достигала 30 °С.

 

Уже через сутки у группы, где проводилась гипотермия, существенно снизилась средняя доза необходимых седативных средств.

 

Не менее важно и то, что выраженность гипотермии существенно повлияла на уровень возбуждения и седации в первые 24 часа. Если в начале исследования пациенты были крайне возбуждены, то уже через 12 часов и более были либо беспокойны, либо спокойны, либо даже сонливы.

 

Симптомы делирия появлялись практически у половины пациентов с сепсисом. И очень важно, что применение гипотермии у основной группы приводило к существенному снижению нарушений цикла сон/бодрствование и восприятия, развития галлюцинаций, двигательного возбуждения. В целом пациенты были более спокойны, и неврологических осложнений после перенесенного сепсиса у них было гораздо меньше. Сокращалось и количество дней, проведенных с применением вентиляционной поддержки, а также сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии Летальность тоже уменьшилась.

 

Таким образом, введение в комплекс терапии краниоцеребрального охлаждения позволяет снижать не только лекарственную нагрузку, связанную с применением седативных препаратов, но и антипиретиков, применение которых уменьшилось на 50–60 % (а у некоторых пациентов, где добились стойкой нормотермии, они и вовсе были не нужны).

 

Практика применения метода при COVID-19

 

Сегодня очевидно, что у COVID-19 много тяжелых неврологических последствий: высокий риск развития энцефалопатии, инсульта, инфекционных поражений ЦНС. Это связано с особенностями проникновения коронавируса через рецепторы ангиотензина в обонятельную луковицу, нейроны и глиальные клетки мозга, когда создаются условия для поражения ЦНС.

 

Одно из исследований показало, что через 2 месяца после выписки из больницы 59 % пациентов имели нейрокогнитивные расстройства, 38 % — нарушения вербальной памяти, 35 % — расстройства обучения и беглости речи, 6,1 % — исполнительной функции.

 

В основе поражения нервной системы, во-первых, лежит прямое инфицирование вирусом, во-вторых —  развитие делирия, связанное с гипоксемией, что требует вентиляционной перфузии. Значительную роль играет пиретическая лихорадка, инициированная цитокиновым штормом. При этом провоспалительные цитокины напрямую способны повредить нейроны. 

 

В исследование было включено 36 пациентов в претерминальном состоянии. Это очень высокая некупируемая лихорадка, острый респираторный дистресс-синдром, сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности. У всех пациентов был неблагоприятный коморбидный фон.

 

Тем не менее, в первые 1,5–2 часа от начала охлаждения удавалось достичь нормотермии. Резко снизилась потребность в антипиретиках (на 60 %), что важно, учитывая их токсичность, а также низкую эффективность применения при некупируемой лихорадке. Снижался С-реактивный белок на 20–25 %, увеличивался уровень РаO2 на 10–15 % без изменений параметров вентиляционной поддержки, положения пациента и содержания кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Это подчеркивает повышение толерантности мозга
к гипоксии в связи со снижением температуры коры (именно нейроны коры поглощают львиную долю кислорода и субстрата).

 

Наблюдалось и углубление седации, что также подтверждает ранее полученные результаты.

 

Выводы

 

Таким образом, гипотермия — это не просто понижение температуры, а формирование мощного нейропротекторного фенотипа и управление потребностью мозга в кислороде и субстрате, устойчивость его при перфузии в крайне тяжелых состояниях. В этом перспектива применения метода при лихорадочных состояниях.

 


Недостаточно прав для комментирования

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалызащищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».