Новый Кокрейновский систематический обзор (Cochrane Database of Systematic Reviews) показал, что по уровню безопасности и эффективности медицинская помощь, оказываемая под руководством медсестер, может не уступать помощи, оказываемой под руководством врачей.
Решение не универсальное, но работающее
Группа исследователей из Великобритании, Ирландии и Австралии провела оценку практики замещения врачей медсестрами в стационарных отделениях и амбулаторных клиниках, проанализировав 82 рандомизированных исследования с участием более 28 тысяч пациентов из 20 стран. Помощь от медсестер, а не от врачей предлагалась в качестве одного из способов ускорить ее оказание для пациентов, которым в противном случае пришлось бы долго ждать. В исследованиях участвовали старшие медсестры и клинические медсестры-специалисты, которые замещали врачей в таких специальностях, как кардиология, диабетология, онкология, акушерство и гинекология, а также ревматология.
По ключевым показателям, включая летальность, качество жизни, безопасность и оценку пациентами своего состояния, разница между помощью, оказываемой под руководством медсестер, и помощью, которой руководили врачи, была незначительной или отсутствовала вовсе, а в некоторых случаях пациенты демонстрировали даже лучшие результаты лечения, когда уходом за ними руководили медсестры.
Медсестры достигали лучших результатов в таких областях, как контроль диабета и наблюдение за пациентами онкологического и дерматологического профиля.
Модели замещения сильно различались: медсестры работали автономно, под наблюдением или следовали специальным протоколам, также отмечались различия в подготовке и уровне ответственности. Данные о прямых затратах были ограниченными, отчасти из-за особенностей в методах отчетности и временных рамок в разных исследованиях. В 17 работах отмечалось снижение затрат при оказании медицинской помощи под руководством медсестер, в то время как 9 исследований свидетельствовали о более высоких затратах: удлинение времени консультаций, направление к специалистам или неопределенность в назначении лекарств.
Конечно, замена врачей медсестрами не может рассматриваться в качестве универсального подхода. Для эффективной работы здравоохранения необходимы устойчивые модели оказания помощи и надлежащая подготовка, однако данные свидетельствуют о том, что пациенты не окажутся в невыгодном положении, если ситуация потребует расширить полномочия медсестры, чтобы решить проблему дефицита врачебных ресурсов. Существенным пробелом является то, что большинство исследований проводилось в странах с высоким уровнем дохода (39 % — в Великобритании). Между тем услуги под руководством медсестер потенциально могут улучшить доступ к медицинской помощи в регионах, сталкивающихся с нехваткой врачей.
Крепкая психика в здоровой рабочей среде
Согласно исследованию, проведенному под руководством Американской ассоциации медсестер интенсивной терапии и опубликованному в American Journal of Critical Care, психологические травмы широко распространены среди медсестер отделений интенсивной терапии, причем наибольшему риску подвержены начинающие сотрудники. Было установлено, что защитными факторами выступают прежде всего психологическая устойчивость и благоприятная рабочая среда.
Более половины (55,6 %) из 304 медсестер отделений интенсивной терапии, ответивших на вопросы анкеты, соответствовали клиническим критериям психологической травмы средней и тяжелой степени. Только у медсестер со стажем 21 год и более средние показатели находились ниже порога, определяющего клинически значимые симптомы. У более молодых и менее опытных медсестер — как по общему стажу, так и по стажу работы в отделении интенсивной терапии — показатели душевной травмы были значительно выше, чем у их более опытных коллег.
Однако психологическая устойчивость не возникает в изоляции. Именно здоровая рабочая среда создает подходящие условия. Без поддержки индивидуальные усилия по укреплению устойчивости, необходимой для работы в интенсивной терапии, могут потерпеть неудачу, особенно в случае медсестер, находящихся в самом начале своего пути.
Рабочие отношения, характеризующиеся прозрачностью, признанием заслуг, здоровым сотрудничеством и психологической безопасностью, создают основу, позволяющую поддерживать психическое равновесие.
Как влияют ночные смены?
В исследовании, проведенном в школе сестринского дела Ратгерского университета (США), было показано, что медсестры со стажем 5 лет и более со сменным графиком работы и высоким уровнем как острой, так и хронической усталости чаще совершали ошибки, связанные с оказанием высокоприоритетной медицинской помощи. Такая усталость — это не просто чувство утомления, она возникает не как результат высоких усилий или самоотдачи, а из-за физиологических проблем при несоответствии рабочих требований внутренним биологическим ритмам организма.
Острая усталость, развившаяся, например, после долгой смены или работы несколько ночей подряд, может ухудшать внимание, время реакции и способность принимать решения. Хроническая усталость более коварна. Накопительная физиологическая нагрузка со временем повлияет на эмоциональную регуляцию и физическое здоровье.
Результаты исследования показали, что хроническая усталость стала самым сильным предиктором выгорания — более 50 % суммарного вклада показателей выгорания. Ночные смены вступают в прямое противоречие с биологическими часами, что приводит к снижению бдительности и замедлению реакции, особенно в ранние утренние часы, когда потребность во сне наиболее сильна.
У медсестер усталость, вызванная нарушением циркадных ритмов, связана с повышением вероятности медицинских ошибок и травм, более высокими показателями профессионального выгорания и расстройств психического здоровья, угрозой развития кардиометаболических заболеваний, включая ожирение и диабет, а также с ослаблением иммунной системы и повышенным риском инфекций.
Но исследование показало, что риски в значительной степени зависят от хронотипа, или индивидуального биологического ритма. Работники, чей хронотип не соответствовал их сменам, подвергались значительно более высокой угрозе для здоровья и безопасности. Авторы выделили 4 различных профиля соотношения хронотипа и сменности. Так, например, у людей с утренним хронотипом, работающих в ночную смену, отмечались самые высокие показатели сонливости и диагнозов психических расстройств, в то время как у людей с вечерним хронотипом, работающих в дневную смену, наблюдался самый высокий кардиометаболический риск, включая ожирение и повышенный уровень сахара в крови.
Чтобы снизить уровень усталости при сменном графике, авторы советуют по возможности соотносить свои смены со своим хронотипом (уменьшить нагрузку на циркадные ритмы, ограничить количество ночных смен подряд и обеспечить достаточное время для восстановления между сменами).
Важно соблюдать регулярный распорядок дня и высыпаться после ночных смен, прибегая к тактикам шумоподавления и регулирования освещения. Так называемый стратегический сон и употребление кофеина могут помочь взбодриться: например, если выпить чашку кофе и вздремнуть 15–20 минут, то отдых в сочетании с кофеином даст заряд энергии без значительного нарушения физиологических процессов.