Ольге К. 34 года. Наша героиня страдает от недуга, который общество не воспринимает всерьез: головные боли не являются чем-то особенным в понимании большинства, и мигрень не вызывает такого сочувствия, как, скажем, онкозаболевания или астма. Как Ольга сражается с болезнью, изменившей ее прошлое, настоящее и, возможно, будущее, она рассказала нашему корреспонденту.
Детство
Сколько себя помню, все время болела голова... А до того момента, как я узнала о триптанах, еще и с рвотой. Меня 3–4 раза в неделю стабильно рвало: сначала ухудшалось самочувствие, постепенно развивалась боль, накатывала дурнота. Всегда плохо спалось, до сих пор не могу спать, когда голова болит.
Чаще всего, особенно в школе, приступы происходили из-за нерегулярного питания. Есть такой триггер у мигрени — не вовремя принятая пища или вода. Плюс стресс и подростковые скачки гормонов.
Все кругом думали, что это проблемы с желудком, желчью, печенью — с чем угодно, только не с головой. Сейчас я понимаю, что тогда болезнь проявлялась, в числе прочего, абдоминальными болями, но, к сожалению, сколько врачей мы ни посещали, в том числе и неврологов, никто не распознал мигрень. Болит голова — это от низкого давления, ешь шоколад и пей крепкий чай. Позже подозревали вегетососудистую дистонию и списывали на подростковый возраст.
Надо понимать, что мигрень — это не болезнь лермонтовских девушек, взявших моду таскать с собой нюхательные соли. Иногда жаль, что по мне не видно, что я больна. Когда у человека нет ноги, то всем ясно, что это инвалид, ограниченный в возможностях. А когда у тебя голова болит так, что не можешь двигать даже глазами, то этого никто не замечает. «Не притворяйся, ты не выглядишь больной» или «Почему на лифте едешь на четвертый этаж, такая молодая, могла бы и пешком».
Триггеры
Со временем я узнала, что важно следить за питанием: если в организме не хватает некоторых элементов, становится хуже. Сидишь в университете на парах, вовремя не поел или ограничился булкой всухомятку — гарантирована мигрень. Сессии — это стопроцентные мигрени. Понервничал — вот и триггер. Важен гормональный фон: в период овуляции и перед месячными хоть на стену лезь... Эти приступы тяжелее купировать, чем обычные.
У меня мигрень всегда была с аурой. Ощущение, будто долго смотрел на лампочку. Зигзаги в глазах постепенно становятся все больше, вплоть до полной потери зрения. И после ауры начинается сильная головная боль.
Во время второй беременности перенесла ветрянку, и это, возможно, усугубило мое состояние. Плюс гормональная перестройка в период грудного вскармливания. И мигрень превратилась в ежедневную. Случалось более 30 приступов в месяц, в один день могло быть 3–4 приступа. Вот болит какая-то одна часть головы: глаз, висок, отдает в спину, руку. Выпиваешь таблетку и чувствуешь, что с этой стороны приступ прекращается, но параллельно начинается с другой. Принятая таблетка на ту сторону уже не действует. Выпиваешь следующую. И боли возвращаются с другой стороны...
Это не так, как если вы устали, пришли из шумного места с тяжелой головой. Это когда по цепочке болит все, каждая клеточка организма. Иногда лежишь, скованная, одуревшая от боли, и не можешь даже встать, чтобы взять лекарство. И думаешь: вот сейчас вздохну — и умру. Потому что больше не вынесу...
Качели
В 2016-м, через год после родов, я попала к неврологу, который впервые поставил диагноз «мигрень». К тому моменту я понимала, что так жить больше невозможно: ухаживать за ребенком невозможно, столько таблеток пить, выносить тошноту и рвоту невозможно.
И началась эпопея с поиском эффективных лекарств. Чтоб хотя бы снизить количество приступов, их длительность и интенсивность. Я уже знала, что это неизлечимое заболевание, но с ним можно жить.
С тех пор перепробовала антидепрессанты, антиконвульсанты, альфа- и бета-блокаторы, терапию в виде биодобавок (магний, коэнзим Q10, B2). Антидепрессанты имеют накопительный эффект. Пьешь примерно месяц минимальную дозировку, назначенную врачом, и параллельно мучаешься от мигрени. Затем понимаешь, что не помогает. С доктором увеличиваете дозировку. Проходит еще один накопительный период, ты все равно страдаешь от болей, улучшения минимальны. К тому же имеешь уже столько побочных проявлений, что и с ними тоже невозможно существовать. Возвращаешься к исходной точке...
И вот эти волны, когда пробуешь один препарат и постепенно отменяешь его, начинаешь вводить другой, каждый раз отнимают примерно полгода жизни. Чего я только не перепробовала! На меня антидепрессанты, антиконвульсанты и бета-блокаторы почти не действовали. Зато оставили после себя много побочек, с которыми я вынуждена жить. Например, на фоне одного из препаратов у меня снизился слух и не восстановился до сих пор. И хоть приступов стало не 30, а 20–25, но это капля в море. А со временем развивается еще и тахифилаксия — от длительного приема лекарства перестают действовать…
Удручают постоянные эмоциональные качели, скачки настроения, приходит отчаяние. Еще только обед, а ты уже выпил максимальную дневную дозировку лекарств. Голова продолжает болеть. Что делать? Посещали даже нехорошие мысли... Но я слишком люблю жизнь и своих детей.
В этот самый трудный период хотя бы не приходилось отпрашиваться с работы, так как была в декрете. Но я почти не помню детство своего младшего сына! Я все время была в полубессознательном состоянии либо от приступа, либо от таблеток... Переходила дорогу на красный свет, не соображая, что делаю что-то не так. Или иду с ребенком из садика и изо всех сил стараюсь не отключиться и не впасть в полудрему...
Я очень благодарна мужу, он у меня замечательный. Хоть здоровому трудно понять больного человека, но он старается. Иногда дома неделями не убрано или не приготовлена еда — он справляется с этим сам. Я уже не говорю о финансовых трудностях — покупка лекарств ложится тяжелым бременем. Муж, считай, работает на мои лекарства. Я спрашивала, не обидно ли ему, что у всех нормальные жены, а у него фактически инвалид. Он относится к этому спокойно: ты у меня самая лучшая, а на лекарства заработаем, не волнуйся. Когда мне совсем плохо, рвется продать квартиру, машину и отвезти меня в Европу на лечение. К сожалению, там мне помочь не смогут: все мировые протоколы лечения доступны и в Беларуси.
Надежда
Я побывала у многих докторов, в государственных медучреждениях и частных. От кого-то узнала про кортикостероиды, от кого-то про мочегонные препараты (оказывается, они тоже могут помочь), пока однажды не попала на прием к врачу- неврологу Ольге Владимировне Глеб в РНПЦ неврологии и нейрохирургии. Она отнеслась ко мне с заботой и большим вниманием. Не говорила: вы преувеличиваете, попейте циннаризинчику... Она явно была в теме. Появилась надежда.
ТКЭА (транскраниальная электроанальгезия) — один из методов, применяемых в РНПЦ, который мне действительно помогает. Это когда тебе подключают четыре электрода к голове и лечат токовыми импульсами.
Еще неплохой эффект был от инъекций ботулотоксина. Его колют в область лба, висков, затылка. Ботокс расслабляет мышцы и блокирует нервные импульсы, уменьшает головную боль. Правда, боль находит выход между лопатками, в предплечье, в руки отдает, где импульсы не блокированы. Головная боль снижается с 8–9 баллов до 3–4 (и это тоже немало, особенно для того, кто вынужден жить в режиме «фоновой» боли постоянно), но остаются тошнота, фонофобия (боязнь громких звуков), раздражительность от яркого света, головокружения, невозможность сконцентрироваться...
В мае 2018 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило Аймовиг (эренумаб) — первое заявленное лекарство, которое действительно лечит мигрень. Не купирует боль, не снимает симптомы или облегчает приступ, а лечит. В его составе — человеческие моноклональные антитела, выращенные в клетках яичников китайских хомячков (в инструкции так и написано).
Эти антитела — антагонисты нейропептида, выработка которого связана с одним из механизмов запуска приступа мигрени. У страдающих мигренью эти пептиды вырабатываются в повышенном количестве, а антител, блокирующих их действие, наоборот, недостаточно.
Было ли боязно пробовать такое? Да. Но у меня уже сложилась такая безвыходная ситуация, что я готова на все. Препарат нужно колоть раз в 28 дней, хотя бы три курса. Вообще желательно каждый месяц, но стоит это очень дорого. Мне удалось купить дженерик, позади две инъекции, жду третью. Это действительно помогает, за две недели было лишь 4–5 приступов, они уменьшились и легче купируются.
Мечтаю
Я смирилась с тем, что болезнь неизлечима. Что я не свободна, что моя жизнь подчинена этому заболеванию. От него зависит, какие блюда я готовлю и ем, как организую свой быт, где работаю. Мне сложно куда-то уехать — боюсь путешествовать, так как в любой момент может настигнуть приступ. Пару лет назад пришлось бороться еще и с паническими атаками, это был сигнал от организма, что он уже на грани...
Есть предприступная стадия (продром), она развивается за сутки-двое до основной боли. Это когда голова еще не болит, но уже пошли изменения, которые влияют на самочувствие. К примеру, триггером мигрени часто считают шоколад. На самом деле желание пополнить запас быстрых углеводов вызвано сигналами из мозга, который уже работает в усиленном режиме, пытаясь предотвратить неизбежное и остановить приступ. Потом развивается сам приступ, с аурой или без.
Еще есть постдром, когда организм пытается наладить свою работу. Люди с хронической мигренью так и живут в замкнутом круге: плохо в продром, плохо в постдром, и когда сам приступ — плохо. Плохо всегда, только немного по-разному.
Значит, если у тебя болит голова два раза в неделю, то вычеркни из жизни еще день до и день после. Иногда между ними наступает эйфория, всплеск энергии, и я пользуюсь моментом, чтобы прибрать в квартире, приготовить еду. Потому что на следующий день начнется…
Я хотела бы каждое утро вставать и делать укладку, макияж, но бываю настолько разбита, что не до того. Хотела бы носить каблуки, но иногда ноги так плетутся, что это просто опасно. К сожалению, многое стало недосягаемо.
Я бы хотела, чтобы окружающие относились с бо́льшим пониманием к людям с мигренью. Если вы знакомы с таким человеком, знайте: перед вами большой герой одной маленькой вселенной, который на грани личного подвига совершает простые на первый взгляд поступки: идет на работу, участвует во встречах, заботится о своей семье...
Моя мечта — снизить интенсивность болей и количество приступов. Надеюсь, что лекарства станут эффективнее и, может быть, появятся новые.
Комментарий
Источники. По распространенности мигрень занимает третье место в мире (после кариеса и головной боли напряжения). Развитие мигрени зависит от сочетания конституциональных и экзогенных факторов:
- генетических особенностей,
- климата в регионе проживания,
- социально-экономического статуса,
- образа жизни, питания,
- наличия других заболеваний,
- общего состояния здоровья.
Семейный анамнез указывает на генетическую предрасположенность к мигрени. При наличии мигрени у матери риск появления заболевания у ребенка достигает 72 %, у отца — до 30 %, у обоих родителей — до 90 %. Предполагается, что наследуется не сама болезнь, а дефект функционирования эндогенных нейромедиаторных систем (недостаточность метаболизма моноаминов мозга, особенно серотонина) и предрасположенность к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители.
Зона риска. Женщины подвержены мигрени в 2–3 раза больше, чем мужчины, в основном в возрасте 35–45 лет. Начало чаще отмечается в период полового созревания.
Триггеры. Типичными триггерами развития приступа, а также хронизации эпизодической мигрени являются:
- алкоголь (особенно красное вино),
- стресс или расслабление после стресса,
- физические нагрузки,
- изменения погоды,
- зрительные и обонятельные стимулы,
- голод, пропущенный или нерегулярный прием пищи,
- недостаток или избыток ночного сна,
- некоторые продукты (сыр, шоколад, орехи, копчености, куриная печень, авокадо, цитрусовые, продукты, содержащие кофеин, или отказ от его регулярного приема),
- гормональные факторы (менструация, овуляция, заместительная гормональная терапия эстрогенами, комбинированные оральные контрацептивы).
В течение года у 2–3 % пациентов с эпизодической мигренью заболевание переходит в хроническую форму (определяется как головная боль, возникающая 15 и более дней в месяц в течение трех и более месяцев с наличием типичных приступов мигрени 8 и более дней в месяц). Среди факторов риска — частые приступы, ожирение, депрессия и стресс, избыточное применение лекарственных средств, кофеина.
Диагноз. Для установления диагноза требуется детальный сбор анамнеза и характеристик приступов головной боли. Важно уточнить характер боли, частоту и длительность приступов, какими дополнительными симптомами они сопровождаются и чем купируются. Часто пациенты с мигренью злоупотребляют приемом НПВП, комбинированных анальгетиков, в связи с чем смазывается клиническая картина заболевания, приступы не развиваются в классических вариантах. В установлении диагноза также помогает ведение пациентом дневника головной боли.
Методы лечения. Купирование приступа возможно как неспецифическими лекарственными средствами (нестероидные противовоспалительные (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, напроксен) и комбинированные анальгетики (ацетаминофен + ацетилсалициловая кислота + кофеин, суматриптан + напроксен), так и специфичными для мигрени, включая препараты эрготамина и триптаны (суматриптан, ризатриптан, золмитриптан). Эффект достигается при полном контроле 2/3 приступов мигрени. Соответственно, обезболивающий препарат необходимо применять при трех приступах и только затем делать вывод о его эффективности. Если принять обезболивающее при первых признаках боли, то его эффективность повышается более чем в 1,5 раза.
Профилактическое лечение назначается с целью снижения частоты и интенсивности приступов, преодоления бесконтрольного применения обезболивающих средств, лечения коморбидных состояний, повышения качества жизни и устранения социальной дезадаптации. Превентивная терапия показана пациентам с хронической, а также эпизодической мигренью, особенно при частых приступах, плохой приверженности и переносимости лечения острых мигренозных приступов.
Лечение начинается с применения минимальной дозы одного препарата с доказанной эффективностью и с последующим постепенным наращиванием дозы до достижения терапевтического эффекта. При недостаточной эффективности через 2–3 месяца возможно сочетание двух или трех лекарственных средств.
Профилактическое лечение считается успешным, если частота приступов мигрени или дней с головной болью снижается по крайней мере на 50 % в течение трех месяцев. В соответствии с международными рекомендациями и клиническими протоколами для профилактического лечения мигрени наиболее эффективны:
- В-блокаторы (метопролол, пропранолол);
- антагонисты рецепторов ангиотензина II (кандесартан);
- противоэпилептические препараты (вальпроевая кислота, топирамат);
- антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин).
Важная составляющая — приверженность пациента к лечению. Поведенческая терапия должна проводиться всем пациентам с мигренью и включать в себя разъяснение роли провокаторов приступов, механизмов развития и утяжеления течения заболевания, обоснование тактики выбора лечения. В качестве дополнительных методов, особенно при лекарственно-индуцированной головной боли, может применяться транскраниальная магнитная стимуляция и ТКЭА.
Профилактическое лечение хронической мигрени локальными инъекциями ботулотоксина типа А (БТА) может использоваться совместно с таблетированными препаратами, а также в качестве профилактического лечения первой линии при наличии противопоказаний к применению таблетированных лекарственных средств. Также пациент может самостоятельно выбирать БТА как препарат профилактического лечения первой линии.
Впервые эффективность применения БТА при головной боли была отмечена пластическим хирургом Уильямом Дж. Биндером в 1998 году. После инъекций ботулотоксина для коррекции мимических морщин лба и межбровной области многие его пациенты отметили уменьшение частоты, длительности и тяжести головных болей. С 2010 года этот метод вошел в клинические протоколы лечения хронической мигрени в США, а позже — в Великобритании и России. В Беларуси лечение пациентов с хронической мигренью проводится в условиях неврологического отделения РНПЦ неврологии и нейрохирургии с 2018 года. Локальные инъекции препаратом БТА в область головы и шеи выполняются по международной стандартной схеме, предложенной А. Блюменфельдом и соавторами.
В то же время препараты, которые якобы улучшают кровообращение головного мозга, показали свою неэффективность при мигрени и других головных болях — механизм развития мигрени не связан с нарушением кровообращения.
Трудоспособность пациентов
Мигрень находится на седьмом месте в мире по частоте утраты трудоспособности (приблизительно 2,9 % всех лет жизни, потерянных из-за нетрудоспособности), а также является ведущей причиной утраты работоспособности среди всех неврологических расстройств.
В исследовании «Глобальное бремя болезней, травм и факторов риска» (2013) головные боли в целом занимают третье место среди причин, вызывавших нарушение работоспособности. Мигрень в этом исследовании на шестом месте.
Развитие тяжелого мигренозного приступа или мигренозного статуса может являться основанием для выдачи листка нетрудоспособности по месту жительства. Продолжительность зависит от тяжести, длительности и клинической формы мигрени. Если пациент с мигренью не может продолжать трудиться по своей специальности или существует необходимость значительного уменьшения объема работы (при существенном ограничении жизнедеятельности из-за средней частоты или частых приступов мигрени), пациента могут направлять на медико-социальную экспертизу по месту жительства с целью изменений условий труда.
При развитии осложнений мигрени, в частности, мигренозного инфаркта, может быть установлена группа инвалидности в зависимости от развившегося неврологического дефицита. Для исключения осложнений необходимо минимизировать риск возникновения мигренозных приступов с учетом провоцирующих факторов, подобрать адекватное лечение приступов и назначить индивидуальную комплексную превентивную терапию в межприступном периоде.