Медицинские судебные эксперты знакомят с особенностями случая из своей практики — двух смертей от механической асфиксии в результате закрытия дыхательных путей водой при утоплении.
Обстоятельства и причины смерти
Инцидент произошел в жаркий день июля 2020 года на реке Днепр. Женщина и двое детей 8 и 9 лет отдыхали на берегу. Когда девочки плавали недалеко от берега, их стало уносить течением. Женщина, не умевшая плавать, бросилась в воду спасать детей. Паника и отсутствие навыков сделали свое коварное дело: женщина и 8-летняя девочка утонули, другая была извлечена из воды в состоянии клинической смерти и доставлена бригадой СМП в Могилевскую областную детскую больницу.
На основании постановлений следователя трупы были доставлены в управление Госкомитета судебных экспертиз по Могилевской области, государственными медицинскими судебными экспертами проведены судебно-медицинские экспертизы. Необходимо было ответить на вопросы о причине и времени наступления смерти, наличии телесных повреждений, их локализации, механизме образования, давности причинения и степени тяжести, причинной связи с наступлением смерти, а также наличии хронических заболеваний и этилового спирта в крови и моче.
При исследовании трупа женщины установлено наличие серого грунта на лице, передней поверхности тела и конечностях, трупное окоченение хорошо выражено во всех обычно исследуемых группах мышц, трупные пятна сине-фиолетовые, разлитые, насыщенные на задне-боковых поверхностях туловища, в преддверии рта стойкая белесовато-сероватая пена, на губах и в области отверстий носа подсохшая серо-розовая пена.
Данные внутреннего исследования: легкие резко вздуты, полностью заполняют плевральные полости, края их закруглены, прикрывают околосердечную сумку, воздушно-тестоватые на ощупь, плевра блестящая, гладкая, прозрачная, под ней, преимущественно по ходу междолевых щелей, мелкоочаговые, диаметром 0,5–0,8 см бледно-красные с размытыми контурами кровоизлияния, ткань легких на разрезе темно-красная, блестящая, с поверхностей разрезов при надавливании стекала темная жидкая кровь и сероватая пенистая жидкость; в полостях сердца темно-красная жидкая кровь, преимущественно в правых отделах; в просвете пищевода обнаружена сероватая мутная жидкость; в желудке около 800 мл серой мутной жидкости; в пазухе основной кости наличие мутноватой серой жидкости.
На судебную медицинскую химическую экспертизу для обнаружения и количественного определения этилового спирта направлена кровь из синусов твердой мозговой оболочки, по результатам проведения которой выявлен этиловый спирт в концентрации менее 0,2 ‰.
На судебную медицинскую гистологическую экспертизу с целью обнаружения диатомового планктона направлен смыв из полости левого желудочка сердца, в котором выявлены единичные диатомеи класса центрических, немногочисленные споры плесневых грибов, пыльца растений, одноклеточные зеленые водоросли.
На основании судебно-медицинского исследования трупа с учетом обстоятельств дела и результатов дополнительных исследований эксперт пришел к выводу, что смерть женщины наступила от механической асфиксии в результате закрытия дыхательных путей водой при утоплении, о чем свидетельствовали синюшность лица, разлитые сине-фиолетовые трупные пятна, стойкая мелкопузырчатая пена в области отверстий носа и рта, наличие жидкости в дыхательных путях, ЖКТ и пазухе основной кости, наличие диатомей класса центрических, спор плесневых грибов, пыльцы растений, одноклеточных зеленых водорослей (элементов водной среды) в смыве из полости левого желудочка сердца, вздутие легких, мелкоочаговые кровоизлияния под плевру легких (пятна Рассказова — Лукомского — Пальтауфа), переполнение кровью правых отделов сердца, полнокровие внутренних органов.
При исследовании трупа девочки установлено, что трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц, трупные пятна сине-фиолетовые, разлитые, насыщенные, располагаются на задней и боковых поверхностях туловища, кожные покровы лица синюшные, вокруг отверстий рта и носа белесоватая мелкопузырчатая стойкая пена; выраженное полнокровие внутренних органов, легкие резко вздуты, полностью заполняют плевральные полости, края их закруглены, прикрывают околосердечную сумку, воздушно-тестоватые на ощупь, под плеврой мелкоочаговые бледно-красные с нечеткими контурами кровоизлияния диаметром до 0,7 см, ткань легких на разрезе темно-красная, блестящая, умеренно воздушная, с поверхностей разрезов при надавливании стекала темная жидкая кровь и сероватая пенистая жидкость, в трахее и главных бронхах следы сероватой мутноватой жидкости и белесоватой мелкопузырчатой пены; в полостях сердца темно-красная, жидкая кровь, преимущественно в правых отделах; обнаружена сероватая жидкость в просвете пищевода, желудке, пазухе основной кости; при исследовании пирамид височных костей в полости среднего уха с обеих сторон выявлены следы темно-красной крови.
Судебной медицинской химической экспертизой в крови, изъятой при исследовании трупа, этиловый спирт не обнаружен. В смыве из полости левого желудочка судебной медицинской гистологической экспертизой установлено наличие единичных диатомей класса перистых, немногочисленных спор плесневых грибов, пыльца растений, одноклеточные зеленые водоросли.
На основании исследования трупа ребенка с учетом обстоятельств дела и результатов дополнительных исследований эксперт пришел к выводу, что смерть последовала от механической асфиксии в результате закрытия дыхательных путей водой при утоплении, о чем свидетельствовали синюшность лица, разлитые сине-фиолетовые трупные пятна, стойкая мелкопузырчатая пена в области отверстий носа, рта, в трахее и главных бронхах, наличие жидкости в дыхательных путях, ЖКТ и пазухе основной кости, кровоизлияния в полость среднего уха с обеих сторон, наличие диатомей класса перистых, спор плесневых грибов, пыльцы растений, одноклеточных зеленых водорослей в смыве из полости левого желудочка сердца, вздутие легких, мелкоочаговые кровоизлияния под плевру легких (пятна Рассказова — Лукомского — Пальтауфа), переполнение кровью правых отделов сердца, полнокровие внутренних органов.
Изучение медицинской карты пациента
Кроме того, государственными медицинскими судебными экспертами проводилась судебная медицинская экспертиза второй девочки. В распоряжение эксперта предоставлена медицинская карта стационарного пациента, при изучении которой установлено, что при осмотре врачом СМП ребенок холодный, зрачки расширены, в течение примерно 40 минут проводились реанимационные мероприятия. С кислородной маской поступила в приемное отделение. При осмотре врачом: общее состояние крайне тяжелое, сознание — кома 2, по шкале комы Глазго 5–6 баллов, кожные покровы холодные, зрачки расширены, видимые слизистые бледные, мышечный тонус отсутствует, на болевой раздражитель не реагирует, пульс 110 ударов в минуту, аритмичный, АД не определяется, тоны сердца приглушены, аритмичные, дыхание бронхиальное, проводится по всем полям через интубационную трубку. Выставлен клинический диагноз: утопление в пресной воде; постреанимационная болезнь.
В тот же день девочка осмотрена консилиумом врачей: состояние крайне тяжелое, сознание — кома 2, по шкале комы Глазго 5 баллов, зрачки равные, широкие, фотореакция вялая, нистагма нет, мышечный тонус гипотоничный, без разницы сторон, сухожильно-периостальные рефлексы с рук равны, снижены, коленные и ахилловы рефлексы не вызываются, патологических стопных знаков нет, брюшные рефлексы отсутствуют, двигательная активность резко снижена, отмечается судорожная готовность в виде тонического напряжения верхних конечностей с последующим клоническим подергиванием верхних и нижних конечностей. Диагноз: утопление в пресной воде. Клиническая смерть. Успешная сердечно-легочная реанимация. Постреанимационная болезнь, 1-я стадия. Общее переохлаждение 2-й степени. Синдром полиорганной недостаточности: дыхательная недостаточность 3-й степени, нарушение кровообращения 1-й степени, отек головного мозга. Угрожаема по аспирационной пневмонии.
В период стационарного лечения неоднократно осмотрена окулистом, лор-врачом, неврологом, состояние оценивалось как тяжелое, сознание на уровне сопора, продуктивному контакту недоступна, неврологический статус с некоторой отрицательной динамикой. Через 2 недели ребенка перевели на лечение в РНПЦ неврологии и нейрохирургии.
Заключительный клинический диагноз: утопление в пресной воде. Состояние после клинической смерти. Постреанимационная болезнь, 4-я стадия. Острая гипоксическая энцефалопатия. Отек головного мозга. Судорожный синдром с наличием полиморфных припадков (фокальных, генерализованных тонических и клонико-тонических). Угрожаема по развитию децеребрационной ригидности.
На основании изучения медицинской документации эксперт пришел к выводам, что у девочки имела место механическая асфиксия в результате закрытия дыхательных путей водой, вызвавшая угрожающее жизни состояние, которая относится к тяжким телесным повреждениям по признаку опасности для жизни.