В статье представлен эпидемиологический анализ структуры острых смертельных отравлений психоактивными веществами (ПАВ), а также фактов обнаружения психоактивных веществ в биоматериале при проведении судебно-медицинских экспертиз трупов в Могилевской области за период с 2018 по 2022 год.
«Соли для ванн»
Для оказания полноценной и эффективной неотложной медицинской помощи пациентам при отравлении психоактивными веществами (в т. ч. наркотическими средствами и психотропными веществами) необходимы сведения о номенклатуре используемых в незаконном обороте ПАВ, их фармакологических свойствах (особенно о токсических дозах, уровнях токсичных и летальных концентраций и др.).
На незаконном рынке оборота наркотических средств за последнее время произошли изменения в сторону отказа от классических наркотиков в пользу синтетических (возможно, это связано с постоянным поиском новых веществ, еще не включенных в перечень запрещенных ПАВ, а также иными причинами).
Сведения об обнаруженных ПАВ при проведении судебно-медицинских экспертиз трупов в Могилевской области за 5 лет приведены в табл. 1–6.
Таблица 1. 2018 год.
Таблица 2. 2019 год.
Таблица 3. 2020 год.
Таблица 4. 2021 год.
Таблица 5. 2022 год.
Таблица 6. Краткая характеристика обнаруженных ПАВ.
Возраст жертв отравлений — от 27 до 54 лет. Средний возраст — 38,4 года, до 30 лет — 4 человека, от 31 до 40 лет — 6, от 41 до 50 лет — 5, старше 51 года — 2 человека (15 мужчин и 2 женщины). Из 17 случаев 13 — отравление метадоном, 1 — морфином, 1 — альфа-PVP, 2 — смесями ПАВ (метадон + альфа-PVP и альфа-PVP + мефедрон). В трех случаях суицида обнаружен альфа-PVP.
В первом десятилетии 21-го века основными причинами острых смертельных отравлений ПАВ были опиаты, затем произошла замена на метадон (обычно в сочетании с димедролом). В 2021 году метадон постепенно вытесняется из незаконного оборота наркотических и психотропных веществ альфа-PVP и мефедроном.
В 2022 году произошла практически полная замена метадона на альфа-PVP и мефедрон. В 2023 году к ним добавилось новое ПАВ — клефедрон (4-СМС). Таким образом, начиная с 2022 года незаконный рынок смертельно опасных ПАВ в Могилевской области «захватили» синтетические катиноны.
«Соли для ванн» — это название группы препаратов, содержащих одно или более синтетическое химическое вещество, сходное по структуре с катиноном, стимулятором, содержащемся в растении кат (Catha edulis). С химической точки зрения катиноны являются производными β-фенилэтиламина. Соединения разработаны из катинона (2-амино-1-фенил-1-пропанон, бензоил-этанамин или β-кетоамфетамин). Диапазон химических структур этих соединений очень широк и постоянно меняется.
Новые ПАВ, используемые в качестве наркотиков, оказались весьма популярными. Синтетические катиноны являются наиболее распространенными соединениями в этих новых препаратах. Среди них α-пирролидинопентиофенон (альфа-PVP) является одним из самых известных.
Синтетические катиноны (например, мефедрон) впервые синтезированы в 1920-х годах. Однако термин «катинон» появился только 40 лет назад, а термин «синтетический катинон» — еще позже. До недавнего времени они были почти забыты. Однако из-за пробелов в законодательстве подпольные химики начали использовать их в дизайнерских наркотиках. Около 12 лет назад использование катинонов снова начало расти. Первоначально они распространялись в Великобритании, затем в других частях Европы и в США (в 2010 году), где и были зарегистрированы токсикологическими центрами.
Уже к середине 2015 года от употребления альфа-PVP было зарегистрировано более 100 смертей в Европейском союзе.
Синтетические катиноны по действию на организм делятся на группы:
1) кокаин-подобный тип — MDMA смешанного типа (мефедрон, метилон, этилон, бутилон и нафирон): неспецифическое ингибирование обратного захвата моноаминов (дофамина) примерно в 5 раз больше, чем серотонина;
2) метамфетамин-подобный тип (катинон, флефедрон и меткатинон): селективно ингибируют обратный захват дофамина и норэпинефрина и стимулируют высвобождение дофамина;
3) пировалерон-подобный тип (альфа-PVP, MDPV): селективно ингибируют обратный захват катехоламинов, не способствуют освобождению моноаминов;
4) синтетические соединения (NBOMe) — психоактивные вещества класса фенилэтиламинов.
Особый потенциал показал альфа-PVP. Хотя люди используют альфа-PVP из-за его эйфорического потенциала, симптомы могут легко перерастать в бред, параноидальный психоз, крайнюю ажитацию и многие другие измененные психические состояния.
Альфа-PVP вызывает состояние, называемое ажитированным делирием, при котором происходит чрезмерный приток симпатической активации. При этом наблюдаются причудливое поведение, беспокойство, возбуждение, насилие, спутанность сознания, миоклонус и судороги. Повышается риск суицида. Клинические признаки: возбужденный делирий, тахикардия, гипертензия, гипертермия, потливость и мидриаз.
Альфа-PVP стимулирует значительное увеличение двигательной активности, которое проявляется гораздо быстрее, чем при применении метамфетамина. Появляется все больше доказательств того, что альфа-PVP оказывает кокаиноподобное стимулирующее действие. Считается, что он более активен, чем обычные психостимуляторы, такие как кокаин и амфетамин.
Таким образом, для синтетических катинонов общими будут фармакологические эффекты: умственная и физическая стимуляция; эйфория, подъем настроения; чувство эмпатии, открытость; увеличение коммуникабельности, желание говорить с другими людьми; повышение физической активности; общее изменение в сознании; снижение аппетита; мидриаз; изменения в терморегуляции (гипертермия); потливость; учащение пульса и повышение давления.
Особенности оказания медпомощи
В ходе оказания неотложной медицинской помощи при отравлении синтетическими катинонами необходимо учитывать особенности их действия и возможные сложности при проведении экспресс-диагностики биологических сред больного.
По некоторым данным, при сочетанном отравлении опиатами и психостимуляторами использование налоксона противопоказано, т. к. может привести к прогрессированию возбуждения и вызвать отек легких.
Налоксон сам провоцирует тахикардию, аритмию, повышение или снижение артериального давления. Со стороны ЦНС может вызывать тремор, нервозность, возбуждение, судороги, нарушение поведения. Прочие нарушения: повышенное потоотделение, аллергические реакции, отек легких.
С целью установления диагноза при подозрении на отравление ПАВ в стационарах отбираются биосреды для проведения химико-токсикологической лабораторной диагностики. Общепринятая схема химико-токсикологических исследований при острых и хронических отравлениях наркотическими средствами и психоактивными веществами состоит из 2-х этапов: применение предварительных экспресс-тестов (иммунохроматографических (ИХА)) и подтверждающих методов, включающих в себя методы газовой и/или жидкостной хромато-масс-спектрометрии.
Следует отметить, что не на все группы наркотических средств имеются ИХА-тест-системы. Так, отсутствуют тесты на многие индивидуальные синтетические катиноны, а имеющиеся тесты на ПАВ могут давать как ложноположительные результаты, так и ложноотрицательные, что связано с их неспецифичностью к огромной группе современных наркотических средств.