Сотрудники Гомельского горЦГЭ осуществляют микробиологический контроль за циркуляцией микроорганизмов в стационарах Гомеля с использованием программы WHONET. Так, специалисты проанализировали изменения за период с 2017 по 2021 год, в т. ч. ситуацию по антибиотикорезистентности клинически значимых штаммов. Результаты представила заведующая отделением по надзору за организациями здравоохранения отдела эпидемиологии Гомельского горЦГЭ Елена Хорошева в рамках республиканской научно-практической конференции «Современные аспекты гигиены, эпидемиологии и профилактической медицины».
Необходима новая стратегия
Елена Хорошева:
Одним из важнейших критериев качества медицинской помощи является инфекционная безопасность лечебно-диагностического процесса. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), требуют особого внимания в силу негативных последствий для здоровья пациентов.
Проблема ИСМП неразрывно связана с формированием и широким распространением госпитальных штаммов-возбудителей, обладающих тотальной резистентностью к антибиотикам и дезинфицирующим средствам, что влияет на качество лечения и эффективность профилактических мероприятий.
Механизм формирования устойчивости, поясняет эксперт, заложен в природе самих микроорганизмов и реализуется путем их адаптации к воздействию противомикробных препаратов. Неадекватное, неконтролируемое применение этих препаратов в клиниках, а также самолечение, широкое использование антибиотиков в животноводстве и птицеводстве усугубляют ситуацию и выдвигают проблему роста резистентности бактерий на новый уровень.
Елена Хорошева:
Происходит не только усложнение и удорожание лечения ряда инфекционных заболеваний, но и формируются микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью, против которых неэффективны даже самые современные препараты. Необходима новая стратегия борьбы с распространением резистентности.
С целью создания безопасных условий пребывания пациентов в учреждениях здравоохранения была изменена тактика в отношении ИСМП: внедрена система инфекционного контроля (ИК) с проведением мониторинга резистентности клинически значимых микроорганизмов к антибактериальным лекарственным средствам. Использование программы WHONET, по словам эксперта, позволяет охватить все аспекты микробиологического контроля, корректно анализировать данные, полученные при тестировании культур, выделенных от пациентов в стационарах.
Процент выявляемости растет
Елена Хорошева:
В организациях здравоохранения Гомеля в ходе реализации программы микробиологического мониторинга за 2017–2021 годы удалось увеличить процент выявляемости клинически значимых микроорганизмов в клинических образцах. Микробиологическими лабораториями города за 5 лет изучено более 60 тысяч изолятов, выделенных из биологических сред от пациентов стационаров.
С 2017 года число изолятов увеличилось с 2 582 до более чем 17 тысяч. Анализ бактериологического пейзажа в стационарах показывает, что этиология лидирующих возбудителей за анализируемый период не изменилась. Наиболее часто выделяемым является возбудитель рода Staphylococcus — 24 %, а также Escherichia coli — 17 % и Klebsiella spp. — 13 %.
Ретроспективный анализ наблюдения за микробным пейзажем в течение 5 лет показал, что наибольший процент выявляемости микроорганизмов приходится на отделения хирургического профиля. Причем по-прежнему преобладают Staphylococcus aureus: частота встречаемости варьирует от 26 % до 47 %. Навтором месте Escherichia coli — 17–25 %, Klebsiella pneumoniae — 12–16 %.
В структуре видов клинически значимого биоматериала, доставляемого на исследования, — образцы мокроты, мочи, отделяемого ран, меньше — крови. При бактериологическом исследовании мочи преобладали штаммы Escherichia coli (34 %), мокроты — Staphylococcus aureus (14 %), Klebsiella pneumoniaе (9 %). Не изменился видовой состав возбудителей и в исследованиях крови: большая высеваемость приходилась на Staphylococcus aureus — 42 %, Klebsiella pneumoniaе — 15 %. В раневом содержимом основным видом остается Staphylococcus aureus — 24 %, Escherichia coli — 18 %, Klebsiella pneumoniaе — 13 %. В образцах изолятов носоглотки высеваемость Staphylococcus aureus снизилась с 46 % до 28 %.
Наибольшую обеспокоенность, говорит Елена Хорошева, вызывают возбудители нозокомиальных инфекций в отделениях хирургического профиля. Специалисты проанализировали динамику резистентности штаммов Staphylococcus aureus к антибиотикам в хирургических отделениях Гомеля за 2017–2021 годы. Так, сохраняется высокая устойчивость к ампициллину — 57–100 %, пенициллину — 78–93 %. Чувствителен данный возбудитель (более 90 %) к линезолиду, амикацину, гентамицину и цефтриаксону. Кроме того, в 2021 году отмечена 100 % чувствительность к цефепиму.
Для штаммов Escherichia coli характерно снижение уровня резистентности к противомикробным препаратам. В 2017 году высокая устойчивость — 8–100 % — наблюдалась к шести препаратам: хлорамфениколу, ампициллину, амоксициллину, пиперациллину, цефуроксиму и цефиксиму. А в 2021 году только к трем — ампициллину, пиперациллину и цефиксиму. На протяжении 5 лет наибольшую активность — более 70 % — против кишечной палочки сохраняли амикацин, гентамицин, цефоперазон.
Елена Хорошева:
Проблемой для отделений хирургического профиля является преобладание штаммов Klebsiella pneumoniaе, резистентных в 50–100 % случаев к 16 антибиотикам из 26 тестируемых. Причем 95–100 % устойчивость в 2017 году была отмечена к шести препаратам — ампициллину, пиперациллину, амоксициллину, цефуроксиму, цефиксиму, азтреонаму.
В 2021 году высокая резистентность возбудителя (93–95 %) сохранилась только к ампициллину и пиперациллину. Штаммы микроорганизма сохраняли чувствительность 85 % в течение 5 лет к амикацину, гентамицину, ципрофлоксацину, тетрациклину. В 2020 году 100 % чувствительность установлена к колистину, однако в 2021 году снизилась до 40 %.
Таким образом, доминирующий видовой состав микроорганизмов, высеваемых от пациентов в стационарах Гомеля, в т. ч. хирургических, за 2017–2021 годы не изменился, по-прежнему лидируют Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniaе.
Елена Хорошева:
Указанные виды, как правило, являются потенциальными возбудителями ИСМП, характеризуются высокой степенью адаптации к условиям существования в стационарах. Данные микроорганизмы имеют различные механизмы антибиотикорезистентности, что затрудняет проведение рационального антибактериального лечения.
Поэтому при выборе тактики эмпирической терапии госпитальных инфекций в стационарах необходимо основываться на данных по чувствительности к противомикробным препаратам. Это в свою очередь делает обязательным проведение постоянного микробиологического мониторинга во всех лечебных учреждениях.
Особое внимание — микрофлоре в ОАиР
Врач-эпидемиолог отделения по надзору за организациями здравоохранения отдела эпидемиологии Гомельского горЦГЭ Наталья Громова в рамках конференции представила результаты анализа видового состава микрофлоры в отделениях анестезиологии и реанимации Гомельской областной клинической больницы за 2017–2021 годы, а также данные по антибиотикорезистентности основных возбудителей.
В ГОКБ, отмечает эксперт, имеется собственная бактериологическая лаборатория, что позволяет выполнять широкий спектр микробиологических исследований, проводить мониторинг за циркуляцией микрофлоры на должном уровне.
В базе данных программы WHONET за 2017–2021 годы содержится информация о 22 787 изолятах по ГОКБ, причем из них 5 787 — по отделениям анестезиологии и реанимации. Из этого числа на долю Klebsiella spр. приходится 1 410 изолятов, Acinetobacter spр. — 964, Proteus spр. — 618, Pseudomonas spр. — 512, Staphylococcus aureus — 420, Escherichia coli — 396, Enterococcus faecalis — 346, Enterococcus faecium — 260, Enterococcus spр. — 173 и т. д.
Наталья Громова:
Почему именно ОАиР требуют особого внимания со стороны врачей-эпидемиологов? Устойчивость к противомикробным препаратам среди патогенов в этих отделениях увеличивается из года в год.
Пациенты подвергаются высокому риску контаминации нозокомиальными инфекциями, чему способствуют такие факторы, как наличие тяжелых основных заболеваний с развитием иммуносупрессии, интенсивное использование инвазивных методов лечения и мониторинга, например, ИВЛ более 3 дней, трахеостомия, катетеризация мочевого пузыря, центральной вены либо артерии более 3 дней, ингаляционное введение различных лекарственных препаратов, установка назогастрального зонда, оперативные вмешательства, само нахождение в отделении более 5 дней, одновременное либо предшествующее нахождение в палате пациента, инфицированного или колонизированного Klebsiella pneumoniaе или Acinetobacter baumannii, использование глюкокортикоидов, цитостатиков, тяжелая антибактериальная терапия с применением карбапенемов, фторхинолонов и цефалоспоринов.
Чаще всего для микробиологического исследования забиралась мокрота (n=3 926). Самыми выделяемыми являлись микроорганизмы группы Klebsiella, на втором месте — Acinetobacter. Самыми выделяемыми из мочи (n=1 687) стали микроорганизмы группы Klebsiella, на втором месте — Enterococcus; из крови — Klebsiella, на втором месте — Staphylococcus epidermidis; периферических и центральных катетеров — Klebsiella, на втором месте — Acinetobacter.
Если сравнивать количество выделенных Acinetobacter spр. в ГОКБ и отдельно в ОАиР, то более половины указанных микроорганизмов приходится на долю ОАиР. Аналогично с Klebsiella spр.
Воздействие на резистентные микроорганизмы, отмечает Наталья Громова, становится все более затруднительным, требует использования альтернативных лекарственных средств или более высоких доз препаратов, что может быть более токсичным для пациента, кроме того, дорогостоящим.
Специалист приводит результаты исследования за 2017–2021 годы в ОАиР. Так, резистентность Klebsiella spр. к цефалоспоринам снизилась с 94,7 % до 81,2 %, к имипенему оставалась на уровне 59 %, но в 2021 году количество резистентных штаммов выросло до 67,6 %.
Наталья Громова:
В течение многих лет основной терапией инфекций, вызванных Acinetobacter baumannii, являлись бета-лактамные антибиотики, часто в сочетании с аминогликозидами (в случае тяжелой инфекции). Однако большинство внутрибольничных Acinetobacter baumannii в настоящее время устойчивы к этим препаратам.
Так, наблюдается 100 % резистентность к цефтазидиму. Изоляты Acinetobacter обладают практически 100 % устойчивостью к карбапенемам (резистентность к имипенему выросла с 95 % до 97,8 %, меропенему — с 88 % до 98 %). Стоит отметить, имипенем и меропенем являются антибактериальными препаратами группы резерва.
Таким образом, за 2017–2021 годы самыми выделяемыми у пациентов ОАиР ГОКБ стали микроорганизмы групп Klebsiella и Acinetobacter, которые имеют высокую, часто 100 % резистентность к исследуемым антибактериальным препаратам.
Наталья Громова:
Лечение инфекций в ОАиР должно основываться на локальных данных о резистентности микроорганизмов. Это может иметь существенное значение как для пациента, так и для специалистов системы инфекционного контроля. Профилактические, противоэпидемические меры в стационаре должны базироваться на результатах мониторинга циркулирующей микрофлоры.
Наблюдение в динамике
Заведующая микробиологической лабораторией лабораторного отдела Гомельского облЦГЭиОЗ Надежда Бонда рассказала об организации системы микробиологического мониторинга при выполнении инфекционного контроля (ИК) в организациях здравоохранения Гомеля и Гомельской области.
Надежда Бонда:
Каждый случай ИСМП влечет увеличение койко-дней в 2,5–3 раза, удорожание лечения и ухудшение его результатов, повышение доли летальных исходов и может привести к возникновению эпидемического осложнения в стационаре.
Ситуация требует от клинических эпидемиологов и бактериологов проведения систематического сбора и анализа данных для количественной оценки распространенности структуры и уровня множественной/экстремальной лекарственной устойчивости микроорганизмов, ее временной динамики. Эмпирическая антибиотикотерапия должна учитывать фактические данные микробиологического мониторинга антибиотикорезистентности микроорганизмов, циркулирующих в конкретных областях, городах, стационарах, отделениях.
С целью определения микробного пейзажа стационаров Гомеля и области, тенденций его изменения для оценки эпидобстановки и организации профилактических и противоэпидемических мероприятий в соответствии с приказом Минздрава № 292 от 16.03.2012, а также приказом ГУЗО Гомельского облисполкома № 589 специалистами Гомельского облЦГЭиОЗ проведена работа по внедрению в организациях здравоохранения региона программы WHONET как элемента ИК. Программа позволяет контролировать возникновение резистентных штаммов, вспышек гнойно-воспалительных заболеваний, выявлять штаммы с одинаковыми профилями резистентности, создавать единую информационную сеть, что дает возможность получать сведения о целесообразности назначения тех или иных противомикробных препаратов при эмпирической терапии инфекционных заболеваний.
Мониторинг антибиотикорезистентности с помощью программы WHONET в организациях здравоохранения Гомеля и области проводится с 2014 года. Объектами исследования являются пациенты с инфекционными заболеваниями, вызванными патогенными и условно-патогенными бактериями, а также клинически значимыми изолятами микроорганизмов, подлежащими мониторированию. В систему надзора с использованием программы WHONET по Гомельской области включены микробиологические лаборатории 19 ЦГЭ, в т. ч. облЦГЭиОЗ, 5 областных больниц, Мозырской горбольницы и Речицкой ЦРБ.
С 2016 года специалистами микробиологической лаборатории и отделения автоматизированных систем управления Гомельского облЦГЭиОЗ с целью повышения оперативности и надежности обработки информации по разделу клинических микробиологических исследований была создана лабораторная информационная система — автоматизированное рабочее место (АРМ) «Клиническая микробиология».
Надежда Бонда:
В базу данных программы вносится информация о всех доставляемых в микробиологические лаборатории анализах и их результатах, ежедневно формируются базы данных. Ежемесячно АРМ «Клиническая микробиология» автоматически пополняет базу данных программы WHONET. Программы установлены во всех микробиологических лабораториях территориальных ЦГЭ области.
В базу программы WHONET Гомельского облЦГЭиОЗ ежемесячно собираются данные из всех бактериологических лабораторий области, от центров гигиены и организаций здравоохранения, имеющих свои лаборатории. Вся база данных программы по области ежеквартально отправляется в референс-центр РНПЦ эпидемиологии и микробиологии.
Ежемесячно информация о резистентности микроорганизмов, выделяемых в микробиологических лабораториях ЦГЭ, в формате компьютерной базы данных WHONET предоставляется в лечебные учреждения, анализ данных проводится ежеквартально врачом-эпидемиологом либо помощником врача-эпидемиолога ЦГЭ и направляется в курируемый стационар, где приказом по учреждению здравоохранения назначены ответственные по программе WHONET.
В 2017–2018 годах специалистами микробиологической лаборатории Гомельского облЦГЭиОЗ и ГомГМУ реализован инновационный проект «Разработка и внедрение в практику здравоохранения Гомельской области системы микробиологического тестирования комбинаций антибактериальных препаратов, эффективных в отношении экстремально антибиотикорезистентных бактерий». Результаты были отправлены во все организации здравоохранения, в которых отмечалось выделение экстремально антибиотикорезистентных возбудителей.
Надежда Бонда:
По-прежнему наиболее важной проблемой при выполнении ИК является подготовка специалистов для создания команды ИК, в которую входят клинический микробиолог, специалист по ИК (эпидемиолог или госпитальный эпидемиолог), врач-инфекционист, клинический фармаколог, анестезиолог-реаниматолог, профильные специалисты и администрация учреждения.
Для решения данного вопроса сотрудниками микробиологической лаборатории прорабатывается вопрос подключения и использования онлайн-платформы AMRcloud для анализа и обмена пользовательскими данными по резистентности к антимикробным препаратам.
Платформа содержит инструмент для визуализации результатов определения чувствительности к антибиотикам и распространения детерминантной устойчивости. В рамках программы можно создавать командные проекты, они будут группировать определенные данные, доступные пользователям команды.