В 2017 году Минский НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии вошел в список учреждений, в которых апробировали внедрение системы инфекционного контроля*.
В штат взяли еще одного врача-эпидемиолога, который отвечает исключительно за инфекционный контроль, не занимаясь общебольничными вопросами. В итоге удалось в 2 раза снизить осложнения от вентилятор-ассоциированных пневмоний и инфекций области хирургического вмешательства, а приверженность гигиене рук у сотрудников увеличилась в 3 раза.
Какие шаги помогли достичь изменений, рассказала Лариса Кузьменкова, врач-эпидемиолог отдела анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.
Выявление и учет ИСМП
В центре осуществляется постоянное целенаправленное эпидемиологическое наблюдение с применением активных методов выявления инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), ежедневный сбор данных о пациентах, особенностях лечебно-диагностического процесса, факторах риска.
Для учета признаков инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) перевязочные медицинские сестры ежедневно заполняют карты активного эпидемиологического наблюдения за исходами операций.
Использование в работе метода MALDI-TOF масс-спектрометрии для идентификации микроорганизмов позволило сократить среднее время получения ответа на 20 часов и снизить стоимость исследования.
Составляющие наблюдения:
- четкий перечень госпитальных инфекций (в нашем центре это «основная четверка»);
- стандартное определение случая (используем критерии Centers for Disease Control and Prevention (CDC));
- учет факторов риска;
- расчет показателей заболеваемости;
- мониторинг заболеваемости;
- мониторинг этиологии;
- мониторинг резистентных патогенов.
Оценка санитарно-гигиенического состояния среды
Локальный мониторинг в ОАР мы начали с микробиологического исследования смывов, взятых с объектов окружающей среды, чтобы определить наиболее опасные зоны. При этом персонал отделений не знал, когда мы проводим эти исследования. Наша главная цель была в изменении отношения сотрудников к проблеме. Мы показали им, что будем не наказывать за «плохие» смывы, а помогать ликвидировать инфекции, убедили, что это возможно только совместными усилиями.
В итоге было обнаружено превалирование грамотрицательной флоры. Наиболее обсемененными объектами были кровать пациента, пульт управления, кнопки мониторов, санитарная одежда сотрудников отделений. Анализ данных дал нам возможность продумать меры профилактики.
Решения:
- замена средства для дезинфекции поверхностей с учетом чувствительности к внутрибольничным штаммам;
- смена режима дезинфекции;
- увеличение кратности обработки поверхностей в близком окружении пациента.
Анализ поведения сотрудников
Мы стали наблюдать за поведением сотрудников отделений реанимации и теми, кто их ежедневно посещает. Выяснилось, что нередко при обходе специалисты держатся за самые обсемененные объекты, например, кровать пациента. При этом многие — в халатах с длинными рукавами, с кольцами, часами, браслетами. Для профилактики распространения ВБИ мы рекомендовали следующее.
Решения:
- ежедневная смена санитарной одежды сотрудников ОАР (были выделены средства на закупку костюмов для всех сотрудников отделений);
- при входе в ОАР снимать халат с длинными рукавами, кольца, часы, браслеты;
- отказ от рукопожатий при приветствиях;
- использование в работе одноразовых халатов, передников.
Изменение отношения к гигиене рук
Также нами были изучены причины, почему не весь медицинский персонал ОАР обрабатывает руки. Для этого в 2018 году было проведено анонимное анкетирование, выяснились основные причины отказа: антисептики раздражают кожу, забывчивость, недостаток времени, нехватка информации, отсутствие положительного примера коллег.
Решения:
- увеличили количество дозаторов с антисептиками;
- увеличили количество визуальных напоминаний;
- провели учебу с персоналом на рабочих местах.
Повторное анкетирование в 2019 году показало, что ситуация улучшилась. Сотрудники намного реже стали ссылаться на недостаток информации и отсутствие положительного примера коллег. Приверженность гигиене рук в ОРИТ выросла в три раза — с 19 % до 59 %. Это можно проследить и по расходу антисептиков: в ОАР и отделениях хирургического профиля он составил 62 л на 1000 к/дней. Аналогичный показатель в странах Евросоюза — 15–80 л на 1000 к/дней. Но нам есть к чему стремиться: согласно рекомендациям ВОЗ, приверженность гигиене рук должна быть не менее 80 %.
Профилактика заражения у пациентов
Для снижения риска инфицирования пациентов наших отделений были разработаны следующие подходы.
Для профилактики эндогенного инфицирования стали обрабатывать кожные покровы пациентов два раза в сутки 2%-м водным раствором хлоргексидина.
Для профилактики осложнений вентилятор-ассоциированных пневмоний каждые 4 часа выполняется уход за полостью рта пациента:
- санация ротоглотки одноразовыми стерильными аспирационными катетерами;
- использование индивидуальных наборов для обработки;
- обработка полости рта 2%-м водным раствором хлоргексидина.
В итоге инфекционные осложнения от вентилятор-ассоциированных пневмоний в ОРИТ в 2019 году снизились в два раза по сравнению с 2018 годом.
Для профилактики инфекций области хирургического вмешательства:
- проводится обработка кожи пациентов, реципиентов и доноров перед операциями 2%-м водным раствором хлоргексидина;
- используется инцизная пленка на операционном поле;
- в качестве кожного антисептика для операционного поля используется спиртовой раствор хлоргексидина (0,5 %).
ИОХВ снизились в 2 раза, в том числе после трансплантации печени.
В итоге внедрения отдельных элементов ИК инцидентность снизилась с 19,7 до 13,5 случая (из расчета на 100 пациентов в год).
Кадровый вопрос
Когда мы начинали свою работу по выстраиванию системы ИК, то столкнулись с проблемой нехватки внутренних ресурсов для выполнения возросшего объема хирургической помощи (рост количества выездов бригады мультиорганного забора, резекций и трансплантаций печени и пр.). Создание региональных бригад забора печени позволило высвободить и перераспределить внутренние кадровые ресурсы для обеспечения задач инфекционного контроля. В результате у нас выделен отдельный хирург для работы только в ОАР, разделены хирурги, выполняющие первичные и повторные операции.
Общие результаты инфекционного контроля
- Возможность более ранней диагностики случаев инфекции и своевременного назначения терапии.
- Ежедневное знание об эпидситуации в центре.
- Возможность оперативного вмешательства в зависимости от эпидемической ситуации, не дожидаясь вспышки.
- Уменьшение частоты выделения от пациентов антибиотикорезистентных возбудителей.
- Снижение использования антибиотиков резерва.
Достичь результатов и двигаться вперед нам позволило признание проблемы ИСМП. Чтобы эффективно вести профилактическую работу, необходимы сотрудничество, системность, внедрение технологий, а не отдельных мероприятий, постоянство и обратная связь (контроль результата), а также принципиально активное взаимодействие между всеми службами: анестезиолого-реанимационной, хирургической и эпидемиологической.
* Согласно приказу МЗ РБ от 17.10.2017 года № 1208 «Об оптимизации системы инфекционного контроля».